PROJEKT MODELOWY POPRAWA EFEKTYWNOŚCI FUNKCJONOWANIA LOKALNEJ INFRASTRUKTURY SPOŁECZNEJ (OCHRONY ZDROWIA) W... 1

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "PROJEKT MODELOWY POPRAWA EFEKTYWNOŚCI FUNKCJONOWANIA LOKALNEJ INFRASTRUKTURY SPOŁECZNEJ (OCHRONY ZDROWIA) W... 1"

Transkrypt

1 PROJEKT MODELOWY POPRAWA EFEKTYWNOŚCI FUNKCJONOWANIA LOKALNEJ INFRASTRUKTURY SPOŁECZNEJ (OCHRONY ZDROWIA) W... 1 MINISTERSTWO GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Standardowy wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na Projekt realizowany w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z dołączoną do wniosku instrukcją. A. Data wpłynięcia wniosku.. Numer wniosku B. 1 Projekt powstał w ramach wsparcia Niemiecko-Francuskiego Projektu Współpracy Bliźniaczej Przygotowanie do wdrażania ERDF w Polsce ( przy współpracy z panem Andrzejem Rajkiewiczem. 1/15

2 B 1. Nazwa programu operacyjnego ZPORR Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego B 2. Kod regionu i nazwa województwa PN 2 PM 3 B 3. Numer i nazwa Priorytetu Programu Operacyjnego 3 ROZWÓJ LOKALNY B 4. Numer i nazwa Działania w ramach Priorytetu Programu Operacyjnego 3.5 Lokalna infrstruktura społeczna B 5. Numer i nazwa Poddziałania w ramach Priorytetu Programu Operacyjnego Lokalna infrastruktura ochrony zdrowia 2 PN projektodawca numeryczne pole wypełnia projektodawca poprzez wybranie numeru 3 PM - projektodawca, menu pole wypełnia projektodawca poprzez wybór jednej lub kilku z możliwych pozycji menu 2/15

3 C. C 1. Beneficjent Końcowy 1. Nazwa Beneficjenta Końcowego Gmina 2. Forma prawna 3. Adres (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy) SAMORZĄD GMINY LUB ZWIĄZEK SAMORZĄDÓW GMIN PT 4 4. Numer telefonu PT 5. Numer faksu PT 6. Adres poczty elektronicznej PT Nazwa dokumentu rejestrowego i numer NIP PT P T 9. REGON P T C 2. Dane personalne osoby lub osób prawnie upoważnionych do podpisania Umowy dofinansowania Projektu. 1. Imię i nazwisko PT 2. Numer i seria dowodu osobistego PT 3. Stanowisko w instytucji aplikującej o PT wsparcie 4. Numer telefonu PT 5. Numer faksu PT 6. Adres poczty elektronicznej PT 4 PT projektodawca, tekst pole wypełnia projektodawca poprzez wpisanie tekstu 3/15

4 Proszę wypełnić w przypadku gdy Beneficjenta Końcowego reprezentuje więcej niż jedna osoba, lub gdy podpis osoby upoważnionej wymaga kontrasygnaty 1. Imię i nazwisko PT 2. Numer i seria dowodu osobistego PT 3. Stanowisko w instytucji aplikującej o PT wsparcie 4. Numer telefonu PT 5. Numer faksu PT 6. Adres poczty elektronicznej PT 7. Adres (województwo, powiat, gmina, PT miejscowość, ulica, nr domu oraz kod pocztowy) C 3. Podmiot reprezentujący Beneficjenta Końcowego NIE DOTYCZY 1. Nazwa podmiotu reprezentującego PT Beneficjenta 2. Forma prawna PT 3. Adres (województwo, powiat, gmina, PT miejscowość, ulica, numer domu, kod pocztowy) 4. Numer telefonu PT 5. Numer faksu PT 6. Adres poczty elektronicznej PT 7. Nazwa dokumentu rejestrowego i PT numer 8. NIP P T 9. REGON P T C 4. Osoba do kontaktów, właściwa w sprawach Projektu 1. Imię i nazwisko PT 2. Miejsce pracy PT 3. Stanowisko PT 4. Adres (województwo, powiat, gmina, PT miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy) 5. Numer telefonu PT 6. Numer faksu PT 4/15

5 7. Adres poczty elektronicznej PT D. D 1. Tytuł Projektu Poprawa efektywności funkcjonowania lokalnej infrastruktury społecznej (ochrona zdrowia) w... D 2. Rodzaj Projektu Roboty budowlane Usługi Dostawy D 3. Numer i nazwa kategorii interwencji 36 Infrastruktura społeczna i ochrony zdrowia publicznego D 4. Identyfikacja obszaru realizacji Projektu Obszar miejski Obszar wiejski Obszar miejsko-wiejski D 5. Miejsce realizacji Projektu 1 Województwo PT 2 Powiat (-y) PT 3 Gmina (-y) PT 4 Miejscowość (-i) PT D 6. Uzasadnienie, opis i cel Projektu 6.1. Tło i uzasadnienie Niniejszy projekt jest ważnym elementem promocji rozwoju gospodarczego i społecznego gminy oraz jest ważny dla poprawy stanu ochrony środowiska naturalnego. Z Zakładu Opieki Zdrowotnej w... korzystają mieszkańcy gminy w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej. Budynki ZOZ, po kilkudziesięciu latach eksploatacji są w złym stanie technicznym, wysokie straty ciepła przez ściany zewnętrzne, okna i drzwi powodują nadmierne zużycie paliwa do kotłowni, co pociąga wysokie koszty eksploatacji w sezonie grzewczym. Projekt polega na modernizacja tego budynku w gminie w celu poprawy dostępności do usług medycznych. Zamknięcie obiektu spowodowałoby konieczność korzystania przez mieszkańców gminy z 5/15

6 placówek zlokalizowanych poza nią, co pociągałoby za sobą duże koszty społeczne. Poprawa warunków dla rozwoju infrastruktury społecznej przyczyni się więc do intensyfikacji rozwoju społecznego w regionie, gdyż mieszkańcy gminy zaoszczędzą czas niezbędny do dotarcia do innych ośrodków, wcześniej będą wykrywane schorzenia, mieszkańcy będą mogli korzystać z profilaktyki w miejscu zamieszkania. Poprawa tych warunków świadczenia usług nastąpi przez modernizację budynku. Ponadto, zmniejszą się koszty eksploatacji budynku i odciążenie budżetu gminy. Projekt modernizacji ZOZ wynika ze strategii rozwoju gminy w zakresie działania poprawa dostępności infrastruktury społecznej, poddziałania modernizacja budynków ZOZ. Ponadto w wytycznych z Projektu założeń do planu zaopatrzenia w ciepło, energię elektryczną i paliwa gazowe dla Gminy znajduje się modernizacja źródeł ciepła w budynkach użyteczności publicznej własności samorządowej polegająca na wprowadzeniu automatyki spalania paliwa lub na zamianie niskosprawnych kotłowni węglowych na kotłownie opalane odnawialnymi źródłami energii. W Projekcie przeprowadza się przedsięwzięcia modernizacyjne mające na celu zmniejszenie zapotrzebowania budynków na ciepło. Efektem tych działań będzie zmniejszenie kosztów eksploatacji budynków oraz poprawa stanu środowiska naturalnego w Gminie. Środki zaoszczędzone na zakupie paliwa zostaną przeznaczone na zakup nowego wyposażenia medycznego ZOZ zastępującego stare wyposażenie ZOZ, podwyższającego standard świadczonych usług przez ZOZ. Niniejszy projekt jest ważnym elementem promocji rozwoju gospodarczego i społecznego gminy oraz jest ważny dla poprawy stanu ochrony środowiska naturalnego Opis Projektu Przedmiotem projektu jest modernizacja budynków ZOZ polegająca na dociepleniu materiałem izolacyjnym (przykładowo 850) m2 ścian zewnętrznych, dociepleniu materiałem izolacyjnym (przykładowo) 860 m2 stropodachu, wymianie (przykładowo) 150 m2 stolarki okiennej, wymianie drzwi wejściowych, modernizacji instalacji centralnego ogrzewania polegającej na jej płukaniu, montażu regulacji pogodowej na kotle, montażu zaworów termostatycznych na (podać liczbę) grzejnikach, regulacji hydraulicznej instalacji centralnego ogrzewania. Rozwiązania techniczne zostały zidentyfikowane w audycie energetycznym wykonanym zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia r. w sprawie formy i szczegółowego zakresu audytu energetycznego. W wyniku przeprowadzonych działań zostanie zmodernizowane (przykładowo 850 m2) powierzchni użytkowej budynków ZOZ Cel Rezultaty: Liczba pacjentów lokalnych ośrodków zdrowia -... os. Różnica w kosztach stałych ośrodków zdrowia z uwzględnieniem wskaźnika inflacji -... % Oddziaływanie: Liczba osób korzystających z usług ochrony zdrowia na miejscu w ciągu 3 lat od zakończenia inwestycji -... os. 6/15

7 Celem projektu jest podniesienie jakości świadczonych usług poprzez poprawę stanu budynków ZOZ. Cel ten jest zgodny z celem poddziałania Lokalna infrastruktura zdrowia. Celem szczegółowym jest zapewnienie dostępu do wysokiej jakości podstawowej opieki medycznej na obszarach wiejskich i w małych miastach, poprawa jakosci stanu budynków ZOZ oraz ograniczenie terytorialnych dysproporcji w infrastrukturze ochrony zdrowia. D 7. Powiązanie realizowanego Projektu z projektami realizowanymi z innych środków, w szczególności Unii Europejskiej oraz własnych PT NIE DOTYCZY X D8. Doświadczenie Beneficjenta w realizacji projektów finansowanych ze środków zewnętrznych informacje na temat projektów zrealizowanych w ostatnich pięciu latach i finansowanych ze środków przedakcesyjnych Unii Europejskiej, środków Międzynarodowych Instytucji Finansowych i/ lub ze środków Funduszy Strukturalnych Projektodawca zaznacza odpowiednie pola: Czy Beneficjent końcowy korzystał ze wsparcia w ramach kontraktów wojewódzkich? Czy Beneficjent końcowy korzystał ze środków przedakcesyjnych UE (Phare/ ISPA/ SAPARD)? Czy Beneficjent końcowy korzystał ze środków międzynarodowych instytucji finansowych, np. Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny? Czy Beneficjent końcowy korzystał ze środków Funduszy Strukturalnych (np. Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego) lub Funduszu Spójności? Czy Beneficjent końcowy korzystał ze środków z innych źródeł zewnętrznych? TAK TAK TAK TAK TAK X NIE NIE NIE NIE NIE W przypadku udzielenia na zadane pytania przynajmniej jednej odpowiedzi pozytywnej, należy dodatkowo w polu poniżej wymienić źródło finansowania, numer(y), tytuł oraz kwoty projektu(ów) realizowanego(ych) bądź zrealizowanego(ych), a także zamieścić krótki opis projektu(ów). D 9. Inne podmioty zaangażowane w realizację Projektu NIE DOTYCZY X 7/15

8 1. Nazwa podmiotu 2. Forma prawna 3. Adres (miejscowość, ulica, nr domu oraz kod pocztowy) 4. Numer telefonu, 5. Adres poczty elektronicznej 6. Numer faksu 7. Rola w projekcie 8. Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 9. NIP 10. REGON 11. Imię i nazwisko osoby do kontaktów Czy w realizację Projektu zaangażowany jest więcej niż jeden inny podmiot? W przypadku zaangażowania więcej niż jednego innego podmiotu, należy powyższą tabelę powielić na osobnej stronie dla każdego z dodatkowych podmiotów i dołączyć jako załącznik w formie papierowej. Jeżeli ma miejsce, w polu poniżej należy przestawić sposób współpracy z innymi podmiotami zaangażowanymi w realizację Projektu, w szczególności w montaż finansowy. D 10. Trwałość Projektu Kto i w jaki sposób będzie zarządzał i finansował Projekt po zakończeniu jego realizacji? E. Projekt będzie zarządzany i finansowany przez gminę E 1. Harmonogram realizacji projektu Najważniejsze fazy realizacji Projektu Data [kw., rok] Planowany termin przetargu, Planowany termin rozpoczęcia realizacji Projektu, Etapy realizacji Projektu: Opracowanie audytu energetycznego Opracowanie projektu technicznego Uzyskanie pozwolenia na budowę Przygotowanie Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Przeprowadzenie przetargu 8/15

9 Docieplenie ścian zewnętrznych i stropodachu, Wymiana stolarki okienne i drzwi wejściowych, Modernizacja instalacji centralnego ogrzewania, Planowany termin rzeczowego zakończenia Inwestycji, Planowane rozliczenie projektu przedstawienie raportu końcowego, E 2. Wskaźniki osiągnięcia celów Projektu Przykladowe wartości we wskaźnikach 2.1. Wskaźniki planowanych produktów Powierzchnia zmodernizowanych / wyremontowanych lokalnych ośrodków zdrowia Źródło pozyskania informacji projekt techniczny m2 jmw rok 0 r. r. r. r Wskaźniki planowanych rezultatów Liczba pacjentów lokalnych ośrodków zdrowia Różnica w kosztach stałych ośrodków zdrowia z uwzględnieniem wskaźnika inflacji Źródło pozyskania informacji Ewidencja pacjentów Głowna ksiegowa Os. % jmw rok 0 r. r. r. r Wskaźniki planowanego oddziaływania Liczba osób korzystających z usług ochrony zdrowia na miejscu Źródło pozyskania informacji Ewidencja pacjentów Os. jmw rok 0 r. r. r. r. Poniżej należy opisać, w jaki sposób odbywać się będzie monitorowanie i pomiar wskaźników osiągnięć. Wskaźniki osiągnięć będą monitorowane na podstawie danych uzyskanych z ZOZ z, ewidencji wizyt pacjentów, natomiast gmina eksploatująca kotłownię ZOZ założy osobną ewidencję faktur zakupu paliwa do kotła oraz zainstaluje licznik ciepła służący do ewidencji zużycia ciepła przez budynek. Dane te będą monitorowane przez Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska. Po upływie 12 miesięcy od zakończenia projektu zostanie przeprowadzone badanie ankietowe wśród mieszkańców gminy sprawdzające odbiór społeczny przeprowadzonych przedsięwzięć. E 3. Typ Projektu Generujący znaczący zysk netto Nie generujący zysku netto Poniżej należy podać nazwę oraz rozdział i numer strony dokumentu, uzasadniającego powyższy wybór. 9/15

10 Studium wykonalności, audyt energetyczny E 4. Planowane wydatki w ramach Projektu w (PLN) w kwotach netto 5. Poniższe pola dotyczące kwoty wydatków w rozbiciu na lata wypełnia projektodawca. Szacunkowa górna granica kosztów: r. r. r. r. Kategoria wydatku Wydatki kwalifikowane I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV Razem Opracowanie audytu energetycznego podatek VAT Przygotowanie projektu technicznego, w tym projekt docieplenia ścian zewnętrznych i stropodachu, projekt wymiany stolarki okiennej i drzwi wejściowych, projekt modernizacji i regulacji instalacji centralnego ogrzewania podatek VAT Przygotowanie studium wykonalności 5 W przypadku możliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych należy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku VAT. 10/15

11 podatek VAT Opracowanie specyfikacji istotnych warunków zamówienia podatek VAT Prace budowlano-montażowe w tym: docieplenie... m2 ścian zewnętrznych materiałem izolacyjnym, wymiana obróbek blacharskich, otynkowanie, pomalowanie podatek VAT Prace budowlano-montażowe w tym: docieplenie 850 m2 stropodachu i naprawa pokrycia dachu podatek VAT Prace instalacyjne w tym: płukanie instalacji centralnego ogrzewania, zakup i montaż zaworów termostatycznych na... grzejnikach, zakup i montaż automatyki pogodowej na kotle 11/15

12 podatek VAT Nadzór inżynierski podatek VAT Koszty promocji projektu poniesione w związku z wypełnieniem Rozporządzenia nr 1159 Podatek VAT RAZEM podatek VAT Wydatki niekwalifikowane 12/15

13 RAZEM Całkowity koszt Projektu 13/15

14 E 5. Źródła finansowania Projektu (PLN) wydatki kwalifikowane (kwoty netto 6 ). Beneficjent końcowy oraz inne krajowe środki publiczne 25% Współfinansowanie ze strony EFRR max. 75% Szacunkowe wartości źródeł finansowania: Źródło r. r. r. r. Suma zł % zł % zł % zł % Zł % 1. Dotacja Funduszu Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego Podatek VAT Środki krajowe - budżet państwa dysponent: część: dział: - budżet województwa - budżet powiatu 6 W przypadku możliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych należy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku VAT. 14/15

15 - budżet gminy podatek VAT inne krajowe fundusze publiczne (jakie?) - środki prywatne (jakie?) - inne (jakie?) Ogółem środki krajowe Międzynarodowe Instytucje Finansowe (jakie?) E 6. Pomoc publiczna uzyskana przez wnioskodawcę w Polsce Pomoc publiczna uzyskana przez wnioskodawcę w Polsce w ciągu ostatnich 3 lat TAK NIE 15/15

16 Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat zł 16/15

17 F. F 1. Zgodność Projektu z polityką ochrony środowiska Projekt o pozytywnym wpływie na środowisko Projekt neutralny względem środowiska Projekt o negatywnym wpływie na środowisko Uzasadnienie wyboru Rezultatem projektu będzie zmniejszenie emisji zanieczyszczeń do atmosfery pochodzących ze spalania miału węglowego w kotłowni ZOZ, co ma pozytywny wpływ na środowisko. F 2. Zgodność Projektu z polityką równych szans Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki równości szans Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki równości szans Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki równości szans Uzasadnienie wyboru W efekcie projektu zwiększy się dostępność mieszkańców gminy do lokalnej infrastruktury społecznej. F 3. Zgodność Projektu z polityką społeczeństwa informacyjnego Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego Uzasadnienie wyboru Projekt nie ma komponentu związanego z rozwojem nowoczesnych technologii 17/15

18 informacyjnych i komunikacyjnych. F 4. Zgodność Projektu z prawodawstwem w zakresie zamówień publicznych a. W ramach ilu kontraktów Projekt będzie realizowany? Lli b. Tryb postępowania Przedmiot kontraktu Tryb postępowania c. Jeżeli występują różne tryby postępowania dla poszczególnych części Projektu, np. oddzielny przetarg i kontrakt dotyczący robót, oddzielny dotyczący zakupów, dostaw inwestora itp., należy je opisać poniżej. d. Jeśli procedura (lub procedury) została już rozpoczęta, należy podać numer i datę ogłoszenia o rozpoczęciu procedury przetargowej. F 5. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy dla przygotowywanego Projektu G. Beneficjent uzyskał pozwolenie na budowę lub nastąpiło zgłoszenie budowy Beneficjent nie uzyskał pozwolenia na budowę lub nie nastąpiło zgłoszenie budowy Termin uzyskania jednego z wyżej wymienionych dokumentów.. G 1. Promocja Projektu Wszystkie materiały informacyjne i promocyjne, a także dokumenty stosowane podczas realizacji projektu będą zawierać logo Unii Europejskiej i logo Zintegrowanego Programu Rozwoju Regionalnego (ZPORR) oraz nazwę funduszu zaangażowanego w projekt. Logo Unii Europejskiej będzie umieszczane wraz z tekstem: Projekt współfinansowany przez Unię Europejską. [Przed rozpoczęciem realizacji projektu zostanie postawiony billboard (tablica reklamowa) zawierający logo Unii Europejskiej i logo ZPORR. Obok logo UE zostanie umieszczony tekst Inwestycja współfinansowana przez Unię Europejską. Na tablicy będzie widniała informacja o zaangażowaniu środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w 18/15

19 realizację projektu]. W trakcie realizacji projektu odbędą się 2 konferencje prasowe: jedna w dniu rozpoczęcia projektu, druga w dniu oficjalnego zakończenia projektu. Wszystkie materiały informacyjne zawierają logo Unii Europejskiej. [Po zakończeniu projektu (ale nie później niż w terminie 6 miesięcy od zakończenia prac inwestycyjnych) tablica reklamowa będzie zastąpiona stałą tablicą pamiątkową zawierającą logo Unii Europejskiej i logo ZPORR, nazwę Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego jako funduszu zaangażowanego w realizację projektu oraz wysokość wkładu finansowego UE (informację o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską]. 19/15

20 Lista załączników Listę potrzebnych załączników dołącza projektodawca. Poniżej zamieszczona została lista potencjalnych załączników. Przez wypełnienie jej (użycie symbolu x w odpowiednim polu) należy upewnienić się, iż wszystkie wymagane dokumenty niezbędne przy ubieganiu się o dofinansowanie Projektu ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zostały dołączone do wniosku aplikacyjnego. Lp. Nazwa załącznika 1 Studium wykonalności Tak Nie 2 Ocena oddziaływania na środowisko raport oddziaływania na środowisko wymagany prawem polskim Tak Nie N/D 3 Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego (zaznacz właściwy podpunkt: a, b, c) a) Kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu Tak Nie N/D b) Potwierdzenie zgodności Projektu z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego c) Potwierdzenie lokalizacji inwestycji celu publicznego Tak Nie N/D Tak Nie N/D 4 Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy Tak Nie N/D 5 Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) Tak Nie N/D 6 Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt Tak Nie N/D 7 Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub obiektami oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane (oświadczenie inwestora) Tak Nie N/D 8 Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania Projektu, w przypadku instytucji społecznych statut i odpowiednia uchwała organu stanowiącego 9 Poświadczenia o współfinansowaniu Projektu przez instytucje partycypujące finansowo w kosztach Tak Tak Nie Nie 20/15

21 10 Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji Projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność Tak Nie N/D wobec dysponenta środków unijnych 7 11 Bilans za ostatni rok (potwierdzony przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z Ustawą o rachunkowości, w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RIO 8 Tak Nie 12 Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.) Tak Nie N/D 13 Oświadczenie Beneficjenta lub instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie Projektu po jego zakończeniu o zachowaniu celów Projektu zgodnych z wnioskiem aplikacyjnych w ciągu 5 lat od daty decyzji w sprawie dofinansowania ze środków EFRR Tak Nie 14 Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej, Rejestru Stowarzyszeń, Fundacji lub innego dokumentu tej rangi Tak Nie N/D 15 Oświadczenie Beneficjenta o możliwości odzyskania podatku VAT Tak Nie 16 Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca, iż Beneficjent nie działa w celu osiągania zysku 17 Inne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorię projektu. W dodatkowej, osobnej tabeli należy wyszczególnić dołączone dokumenty Tak Nie N/D Tak Nie N/D 7 Dokumenty te powinny być załączone w przypadku realizacji Projektu przez więcej niż jeden podmiot. 8 Jeżeli Projekt będzie realizowany przez kilka stron, każda z nich obowiązana jest załączyć bilans oraz rachunek zysków i strat. 21/15

22 Oświadczenie Beneficjenta Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją Projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego, a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuje się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów Projektu. Wyrażam również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu. zgodnie z Ustawą z dnia o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883). Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową. Imię i Nazwisko (proszę wpisać drukowanymi literami) Zajmowane stanowisko Podpis i pieczęć.. Data (dd-mm-rrrr) 22/15

PROJEKT MODELOWY UTWORZENIE LUB MODERNIZACJA OŚRODKA INFORMACJI TURYSTYCZNEJ W... (MIEJSCOWOŚĆ OD 5 DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW) 1

PROJEKT MODELOWY UTWORZENIE LUB MODERNIZACJA OŚRODKA INFORMACJI TURYSTYCZNEJ W... (MIEJSCOWOŚĆ OD 5 DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW) 1 PROJEKT MODELOWY UTWORZENIE LUB MODERNIZACJA OŚRODKA INFORMACJI TURYSTYCZNEJ W... (MIEJSCOWOŚĆ OD 5 DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW) 1 MINISTERSTWO GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Standardowy wniosek o

Bardziej szczegółowo

Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK ) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK ) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO

Bardziej szczegółowo

PROJEKT MODELOWY BUDOWA/ ROZBUDOWA... km SIECI WODOCIĄGOWEJ NA TERENIE GMINY... 1

PROJEKT MODELOWY BUDOWA/ ROZBUDOWA... km SIECI WODOCIĄGOWEJ NA TERENIE GMINY... 1 UWAGA: WKRÓTCE NA STRONIE WWW.ZPORR.GOV.PL POJAWI SIĘ NOWA, OBOWIĄZUJĄCA WERSJA WNIOSKU. WNIOSEK NINIEJSZEGO PROJEKTU MODELOWEGO JEST Z LUTEGO 2004R. PROSZĘ SPRAWDZIĆ, CZY NIE MA JUŻ NOWEJ WERSJI, Z KTÓREJ

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013 PROJEKT PARP MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013 UWAGA! PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU NALEśY ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze WZÓR Załącznik nr 2 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu 3 Rozwój lokalny Działania 3.4 Mikroprzedsiębiorstwa Zintegrowanego

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 1452/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 22 grudnia 2011 r.

Uchwała Nr 1452/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 22 grudnia 2011 r. Uchwała Nr 1452/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie: przyjęcia wzoru wniosku preselekcyjnego dla Działania 5.3. Poprawa warunków funkcjonowania systemu ochrony

Bardziej szczegółowo

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO UWAGA: W CELU POPRAWNEGO WYPEŁNIENIA WNIOSKU WNIOSKODAWCA POWINIEN ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA

Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 2007-2013 UWAGA: WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZANY JEST DO WYPEŁNIENIA WSZYSTKICH

Bardziej szczegółowo

Lista załączników do wniosku o dofinansowanie (do wyboru w zakresie w jakim dotyczą poszczególnego projektu):

Lista załączników do wniosku o dofinansowanie (do wyboru w zakresie w jakim dotyczą poszczególnego projektu): Załącznik nr 1 do Szczegółowych zasad stanowiących załącznik do Uchwały Nr 74/927/08 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia24 września 2008 roku Lista załączników do wniosku o dofinansowanie (do

Bardziej szczegółowo

PROJEKT MODELOWY BUDOWA/MODERNIZACJA SIECI KANALIZACJI SANITARNEJ (ORAZ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW) NA TERENIE GMINY (miejscowość do 20 tys.

PROJEKT MODELOWY BUDOWA/MODERNIZACJA SIECI KANALIZACJI SANITARNEJ (ORAZ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW) NA TERENIE GMINY (miejscowość do 20 tys. www.erdf.edu.pl Ministerstwo Gospodarki i Pracy Ministerstwo Gospodarki i Pracy z dnia 10 listopada 2004r. (poz....) Załącznik nr 1 UWAGA: Niniejszy wniosek ma służyć lepszej przejrzystości. Obowiązującym

Bardziej szczegółowo

Załącznik ZW Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK 07-13) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Załącznik ZW Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK 07-13) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek Załącznik ZW 6.2.2.- 2 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO

Bardziej szczegółowo

Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej

Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej Data wpływu / Numer kancelaryjny Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów w ramach Działania 2.2 Schemat B MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Małopolskiego

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Załącznik Nr 1 do Regulaminu konkursu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO Wniosek o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

ROZSZERZONY OPIS MERYTORYCZNY. Projektu Modelowego 1. Poprawa efektywności funkcjonowania lokalnej infrastruktury społecznej (ochrona zdrowia)

ROZSZERZONY OPIS MERYTORYCZNY. Projektu Modelowego 1. Poprawa efektywności funkcjonowania lokalnej infrastruktury społecznej (ochrona zdrowia) www.erdf.edu.pl Ministerstwo Gospodarki i Pracy ROZSZERZONY OPIS MERYTORYCZNY Projektu Modelowego 1 Poprawa efektywności funkcjonowania lokalnej infrastruktury społecznej (ochrona zdrowia) realizowany

Bardziej szczegółowo

PROJEKT MODELOWY UTWORZENIE GMINNEJ INFORMATYCZNEJ SIECI EDUKACYJNEJ (GISE) 1 W...

PROJEKT MODELOWY UTWORZENIE GMINNEJ INFORMATYCZNEJ SIECI EDUKACYJNEJ (GISE) 1 W... PROJEKT MODELOWY UTWORZENIE GMINNEJ INFORMATYCZNEJ SIECI EDUKACYJNEJ (GISE) 1 W... MINISTERSTWO GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Standardowy wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Europejskiego

Bardziej szczegółowo

PROJEKT MODELOWY BUDOWA LUB MODERNIZACJA STANICY WODNEJ (PORTU JACHTOWEGO, PRZYSTANI ŻEGLARSKIEJ) NA OBSZARACH PODLEGAJĄCYCH RESTRUKTURYZACJI 1

PROJEKT MODELOWY BUDOWA LUB MODERNIZACJA STANICY WODNEJ (PORTU JACHTOWEGO, PRZYSTANI ŻEGLARSKIEJ) NA OBSZARACH PODLEGAJĄCYCH RESTRUKTURYZACJI 1 PROJEKT MODELOWY BUDOWA LUB MODERNIZACJA STANICY WODNEJ (PORTU JACHTOWEGO, PRZYSTANI ŻEGLARSKIEJ) NA OBSZARACH PODLEGAJĄCYCH RESTRUKTURYZACJI 1 MINISTERSTWO GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Standardowy

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów funduszy poręczeniowych w ramach Działania 2.1 Schemat D MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji

Bardziej szczegółowo

REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA

REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA WZÓR WNIOSKU PROJEKTOWEGO DLA PROJEKTU INDYWIDUALNEGO UWAGA: WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZANY

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 4787/2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 18 czerwca 2014 r.

Uchwała Nr 4787/2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 18 czerwca 2014 r. Uchwała Nr 4787/2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 18 czerwca 2014 r. w sprawie: przyjęcia wzoru wniosku o dofinansowanie dla Działania 2.2. Poprawa dostępności do regionalnego i ponadregionalnego

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków dotacji rozwojowej

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2007-2013 Wypełnia Instytucja Zarządzająca RPOWP na lata 2007-2013: Data wpłynięcia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA Mój region w Europie Załącznik ZW 6.2.2.- 2 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO

Bardziej szczegółowo

Regionalny Program Operacyjny na lata Wartość ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Wkład UE Wkład własny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Regionalny Program Operacyjny na lata Wartość ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Wkład UE Wkład własny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000 0000 A.

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI z dnia r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI z dnia r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI z dnia... 2005 r. Projekt zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu składania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Warmia i Mazury Identyfikator wniosku.

Wniosek o dofinansowanie projektu ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Warmia i Mazury Identyfikator wniosku. Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i oceny wniosków o dofinansowanie projektów (...) z dnia 20 maja 2008 Wniosek o dofinansowanie projektu ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Warmia i Mazury

Bardziej szczegółowo

Wdrażanie elektronicznych usług dla ludności województwa podlaskiego część II, Administracja Samorządowa w ramach IV osi priorytetowej RPO

Wdrażanie elektronicznych usług dla ludności województwa podlaskiego część II, Administracja Samorządowa w ramach IV osi priorytetowej RPO Wdrażanie elektronicznych usług dla ludności województwa podlaskiego część II, Administracja Samorządowa w ramach IV osi priorytetowej RPO Województwa Podlaskiego na lata 2007 2013: Społeczeństwo SMWI,

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Załącznik nr 1 do Regulaminu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r.

Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r. Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie: przyjęcia wzoru wniosku preselekcyjnego dla Działania 6.2. Rozwój kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Pilotażowy Program Leader +

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Pilotażowy Program Leader + Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 29 grudnia 2005 r. (poz. 51) Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Pilotażowy Program Leader + Uwaga: Ubiegający

Bardziej szczegółowo

i pozostałe) Wypełnia Beneficjent: Tytuł wniosku Beneficjent Typ beneficjenta

i pozostałe) Wypełnia Beneficjent: Tytuł wniosku Beneficjent Typ beneficjenta Załącznik.6.1a Wzór wniosku o dofinansowanie projektu i pozostałe) (projekty infrastrukturalne UNA EUROPEJSKA EUROPEJSK FUNDUSZ ROZWOJU REGONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu infrastrukturalnego*

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA

WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA Część B WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA 2007-2013 Data wpływu wniosku: Numer wniosku: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: SEKCJA A.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu Pomocy technicznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020

Wniosek o dofinansowanie projektu Pomocy technicznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 - Wzór wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Pomocy technicznej Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 Wniosek o dofinansowanie projektu

Bardziej szczegółowo

Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA

Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA projekt 1.0 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego Wielkopolska Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 20072013

Bardziej szczegółowo

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu:

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu: Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny:... Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia... 200.. r. Wniosek o

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1 Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny: Instytucja zarządzająca:.. Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia...200..

Bardziej szczegółowo

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków dotacji rozwojowej w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013* Część

Bardziej szczegółowo

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Załącznik Nr 1 Do Regulaminu konkursu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków dotacji rozwojowej w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata

Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Wzór Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 Uproszczony wniosek o dofinansowanie zintegrowanego w ramach Regionalnego Programu

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów mikroprzedsiębiorstw w ramach Schematu 2.1.A. MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 5038/2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 14 sierpnia 2014 roku

Uchwała Nr 5038/2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 14 sierpnia 2014 roku Uchwała Nr 5038/2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 14 sierpnia 2014 roku w sprawie: zatwierdzenia wzoru wniosku o dofinansowanie dla Konkursu Nr 17/III/2014 w ramach Działania 3.6 Poprawa

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 1651 /2012 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 23 lutego 2012 roku

Uchwała Nr 1651 /2012 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 23 lutego 2012 roku Uchwała Nr 1651 /2012 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 23 lutego 2012 roku w sprawie: zatwierdzenia wzoru wniosku o dofinansowanie dla Konkursu Nr 13/III/2012 w ramach Działania 3.4 Gospodarka

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego 1 Suma kontrolna: Data wpływu wersji elektronicznej: Numer wniosku Data wpływu wersji papierowej: Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu z Europejskiego

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego 1 Suma kontrolna Data wpływu wersji elektronicznej: Numer wniosku: Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie projektu 7. Oś Priorytetowa: Budowa i rozwój społeczeństwa informacyjnego Działanie 7.1: Budowa elektronicznej

Bardziej szczegółowo

Etapy i zasady wyboru projektów w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007-2013

Etapy i zasady wyboru projektów w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007-2013 Etapy i zasady wyboru projektów w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007-2013 Pełna dokumentacja Wniosek o dofinansowanie Studium wykonalności / biznesplan Europejskiego Funduszu

Bardziej szczegółowo

7 Krajowy Rejestr Sądowy bądź inny dokument rejestrowy Wnioskodawcy /Partnera TAK NIE N/D

7 Krajowy Rejestr Sądowy bądź inny dokument rejestrowy Wnioskodawcy /Partnera TAK NIE N/D LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU W RAMACH OSI PRIORYTETOWYCH 1-7 REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO NA LATA 2014-2020 I etap konkursu: Nie

Bardziej szczegółowo

Rozdział 2. Dokumenty niezbędne dla wszystkich beneficjentów

Rozdział 2. Dokumenty niezbędne dla wszystkich beneficjentów Rozdział 2. Dokumenty niezbędne dla wszystkich beneficjentów Pkt. 2.1. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO 31 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIIEGO IINSTYTUCJA

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Załącznik nr 1 do Uchwały Nr... Zarządu Województwa Lubuskiego z dnia... 2015 r. Suma kontrolna Data wpływu Numer wniosku Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Wniosek o dofinansowanie projektu z

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata

Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Wzór Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 Uproszczony wniosek o dofinansowanie zintegrowanego w ramach Regionalnego Programu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego) (przykładowo) dla osi priorytetowej:

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata

Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Wzór Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 Uproszczony wniosek o dofinansowanie zintegrowanego w ramach Regionalnego Programu

Bardziej szczegółowo

Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata

Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata Załącznik nr 1 Wzór uproszczonego wniosku o dofinansowanie zintegrowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego Wzór Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku Regionalny Program

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.04.00-1/09 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15

suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15 suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15 WNIOSEK o dofinansowanie projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 OŚ PRIORYTETOWA XI - POMOC

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia... 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia... 2016 r. Projekt z dnia 23 marca 2016 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY z dnia... 2016 r. w sprawie zasad udzielania dotacji celowej ze środków budżetu gminy Miasto Puławy na przedsięwzięcia

Bardziej szczegółowo

Załączniki bez pomocy publicznej

Załączniki bez pomocy publicznej Załącznik nr 3 Załączniki bez pomocy publicznej Wraz z wnioskiem o dofinansowanie projektu wnioskodawca jest zobowiązany dołączyć załączniki ogólne: 1. Studium wykonalności z analizą finansową w wersji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU ZAWIERAJĄCY SPRAWOZDANIE

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU ZAWIERAJĄCY SPRAWOZDANIE Załącznik nr 11 do Procedur wyboru i oceny Grantobiorców WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU ZAWIERAJĄCY SPRAWOZDANIE W ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem Wniosek o dofinansowanie realizacji w zakresie działania Rozwój i ulepszanie infrastruktury technicznej związanej z rolnictwem UWAGA: Ubiegający się o dofinansowanie nie wypełnia pól zaciemnionych Data

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki Część A DANE WNIOSKODAWCY Pełna

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Załącznik nr 2 do Regulaminu Konkursu nr RPMP.03.04.05-IP.0-2-095/6 Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Program operacyjny: REGIONALNY

Bardziej szczegółowo

Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji

Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO (KRAJOWY FUNDUSZ KAPITAŁOWY) Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu /WZÓR/ Oś Priorytetowa: 3. Kapitał dla innowacji Działanie:

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE WÓJTA GMINY STANISŁAWÓW W SPRAWIE MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOTACJI NA WYMIANĘ PIECÓW GRZEWCZYCH

OGŁOSZENIE WÓJTA GMINY STANISŁAWÓW W SPRAWIE MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOTACJI NA WYMIANĘ PIECÓW GRZEWCZYCH OGŁOSZENIE WÓJTA GMINY STANISŁAWÓW W SPRAWIE MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOTACJI NA WYMIANĘ PIECÓW GRZEWCZYCH Wójt Gminy informuje o możliwości składania zgłoszeń przez zainteresowanych mieszkańców gminy wymianą

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU Załącznik Nr 1 do uchwały Nr Rady Miasta Krakowa z dnia.. WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU

Bardziej szczegółowo

Instrukcja wypełniania wniosku o wpisanie projektu do Lokalnego Programu Rewitalizacji dla Miasta Torunia na lata 2007-2015.

Instrukcja wypełniania wniosku o wpisanie projektu do Lokalnego Programu Rewitalizacji dla Miasta Torunia na lata 2007-2015. Instrukcja wypełniania wniosku o wpisanie projektu do Lokalnego Programu Rewitalizacji dla Miasta Torunia na lata 2007-2015. Ilekroć w niniejszej instrukcji jest mowa o: 1. RPO należy przez to rozumieć

Bardziej szczegółowo

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO UWAGA: W CELU POPRAWNEGO WYPEŁNIENIA WNIOSKU WNIOSKODAWCA POWINIEN

Bardziej szczegółowo

1.2 Rodzaj LGD Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

1.2 Rodzaj LGD Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON W WNIOSEK O PRZYZNA POMOCY w ramach działania 4 Wdrażanie projektów współpracy w zakresie operacji polegającej na przygotowaniu projektu współpracy Potwierdzenie przyjęcia (pieczęć) W-_4_P. Znak sprawy

Bardziej szczegółowo

Poprawa efektywności energetycznej obiektów użyteczności publicznej na terenie Gminy Stalowa Wola

Poprawa efektywności energetycznej obiektów użyteczności publicznej na terenie Gminy Stalowa Wola Poprawa efektywności energetycznej obiektów użyteczności publicznej na terenie Gminy Stalowa Wola numer projektu RPPK.02.02.00-18-52/09 Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O UDZIELENIE DOTACJI W RAMACH PROGRAMU ZIELONE KOLBUDY

W N I O S E K O UDZIELENIE DOTACJI W RAMACH PROGRAMU ZIELONE KOLBUDY Załącznik nr 1) do Regulaminu Programu pn. Zielone Kolbudy - zasady udzielania dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Kolbudy na dofinansowanie zakupu i montażu odnawialnych źródeł energii w celu ograniczenia

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE Program POPRAWA JAKOŚCI POWIETRZA W GMINIE HALINÓW OGRANICZENIE EMISJI ZANIECZYSZCZEŃ POWIETRZA POPRZEZ MODERNIZACJĘ INDYWIDUALNYCH KOTŁOWNI DEKLARACJA UDZIAŁU W PROGRAMIE Poprawa jakości powietrza na

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 421 Wdrażanie projektów współpracy

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania 421 Wdrażanie projektów współpracy WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* w ramach działania Wdrażanie projektów współpracy W-_ Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/ Znak sprawy (wypełnia UM) I. RODZAJ PŁATNOŚCI a. płatność pośrednia b. płatność ostateczna II.

Bardziej szczegółowo

1.2 Rodzaj LGD. 1.2.1 Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON

1.2 Rodzaj LGD. 1.2.1 Istniejąca. 1.4 Numer KRS 1.5 NIP 1.6 REGON W WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY w ramach działania 4 Wdrażanie projektów współpracy w zakresie operacji polegającej na przygotowaniu projektu współpracy Potwierdzenie przyjęcia (pieczęć) W-_4_P. Znak sprawy

Bardziej szczegółowo

INWESTYCJI TERYTORIALNYCH LUBELSKIEGO OBSZARU FUNKCJONALNEGO

INWESTYCJI TERYTORIALNYCH LUBELSKIEGO OBSZARU FUNKCJONALNEGO FISZKA ZGŁOSZENIOWA DLA PROJEKTU PLANOWANEGO DO REALIZACJI w ramach ZINTEGROWANYCH INWESTYCJI TERYTORIALNYCH LUBELSKIEGO OBSZARU FUNKCJONALNEGO z REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Odnowa wsi oraz zachowanie i ochrona dziedzictwa kulturowego

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Odnowa wsi oraz zachowanie i ochrona dziedzictwa kulturowego MINISTERSTWO ROLNICTWA I ROZWOJU WSI Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania Odnowa wsi oraz zachowanie i ochrona dziedzictwa kulturowego Uwaga: ubiegający się o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1: Wykaz dokumentów niezbędnych do podpisania decyzji o dofinansowanie. Projekt: Podlaski system informacyjny e-zdrowie

Załącznik nr 1: Wykaz dokumentów niezbędnych do podpisania decyzji o dofinansowanie. Projekt: Podlaski system informacyjny e-zdrowie Załącznik nr 1: Wykaz dokumentów niezbędnych do podpisania decyzji o dofinansowanie Projekt: Podlaski system informacyjny e-zdrowie Lp. Nazwa dokumentu Tak N/D 1. studium wykonalności Planowana data rozpoczęcia

Bardziej szczegółowo

Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw. Wniosek o pomoc finansową. Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw.

Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw. Wniosek o pomoc finansową. Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw. MINISTERSTWO GOSPODARKI PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Sektorowy Program Operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw Wniosek o pomoc finansową Priorytet 2: Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw. 1

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU. II. RODZAJ PŁATNOŚCI 2.1. płatność końcowa

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU. II. RODZAJ PŁATNOŚCI 2.1. płatność końcowa Załącznik nr 31 WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU w ramach projektu grantowego realizowanego przez Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania Lepsza Przyszłość Ziemi Ryckiej w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich

Bardziej szczegółowo

SPRAWOZDANIE CZĄSTKOWE Z REALIZACJI UMOWY O POWIERZENIE GRANTU

SPRAWOZDANIE CZĄSTKOWE Z REALIZACJI UMOWY O POWIERZENIE GRANTU Europejski Fundusz Rolny na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary wiejskie SPRAWOZDANIE CZĄSTKOWE Z REALIZACJI UMOWY O POWIERZENIE GRANTU W ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie

Bardziej szczegółowo

Załącznik B.1.2. Fiszka zgłoszeniowa dla projektów planowanych do realizacji w ramach ZIT LOF z RPO WL

Załącznik B.1.2. Fiszka zgłoszeniowa dla projektów planowanych do realizacji w ramach ZIT LOF z RPO WL planowanych do realizacji w ramach ZIT LOF Strona 1/8 FISZKA ZGŁOSZENIOWA DLA PROJEKTU PLANOWANEGO DO REALIZACJI w ramach ZINTEGROWANYCH INWESTYCJI TERYTORIALNYCH LUBELSKIEGO OBSZARU FUNKCJONALNEGO z REGIONALNEGO

Bardziej szczegółowo

Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020

Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 Dokumenty potrzebne do złożenia wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Procedury wyboru i oceny grantobiorców Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Płaskowyż Dobrej Ziemi WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU

Załącznik nr 1 do Procedury wyboru i oceny grantobiorców Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Płaskowyż Dobrej Ziemi WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU Załącznik nr 1 do Procedury wyboru i oceny grantobiorców Stowarzyszenia Lokalna Grupa Działania Płaskowyż Dobrej Ziemi WNIOSEK O POWIERZENIE GRANTU W ramach poddziałania Wsparcie na wdrażanie operacji

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu pomocy technicznej

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu pomocy technicznej Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu pomocy technicznej 1. FISZKA Numer wniosku (Sygnatura) Data wpływu Status wniosku 1 Data rozpoczęcia weryfikacji Data zakończenia weryfikacji Data zatwierdzenia

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 6. Oś priorytetowa: Polska gospodarka na rynku międzynarodowym Działanie 6.5: Rozwój

Bardziej szczegółowo

OBLIGATORYJNE DLA WSZYSTKICH:

OBLIGATORYJNE DLA WSZYSTKICH: LISTA ZAŁĄCZNIKÓW wymaganych do Formularza Aplikacyjnego dla priorytetu OPIEKA ZDROWOTNA I OPIEKA NAD DZIECKIEM Mechanizmu Finansowego EOG i Norweskiego Mechanizmu Finansowego OBLIGATORYJNE DLA WSZYSTKICH:

Bardziej szczegółowo

... 2) Status prawny... 3) NIP.. 4) REGON.. 5) Data powstania... 6) Misja, cele statutowe oraz charakterystyka działalności podmiotu

... 2) Status prawny... 3) NIP.. 4) REGON.. 5) Data powstania... 6) Misja, cele statutowe oraz charakterystyka działalności podmiotu Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu na Partnerów do realizacji Projektu Standardy obsługi inwestora w Małopolsce w ramach Działania 2.18 Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój organizowanego przez

Bardziej szczegółowo

Wersja robocza. A. Dane projektu 0,00 0,00 0,00. Konkursowy. Pomoc de minimis, Pomoc Publiczna, Bez Pomocy Publicznej. Nie

Wersja robocza. A. Dane projektu 0,00 0,00 0,00. Konkursowy. Pomoc de minimis, Pomoc Publiczna, Bez Pomocy Publicznej. Nie Numer naboru: Numer wniosku: Data złożenia:. WNIOSEK o dofinansowanie projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 (RPO WM 2014-2020) A.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU Załącznik Nr 2 do uchwały Nr Rady Miasta Krakowa z dnia.. WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU

Bardziej szczegółowo

5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat

5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość. 5.13. Adres www. 6.2. Imię. 6.5. Powiat WNIOSEK O PŁATNOŚĆ* 4 "Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju" dla operacji które odpowiadają warunkom przyznania pomocy w ramach działania "Odnowa i rozwój wsi" W-_4_ Potwierdzenie przyjęcia /pieczęć/

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W RAMACH PROJEKTU GRANTOWEGO

WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W RAMACH PROJEKTU GRANTOWEGO WNIOSEK O ROZLICZENIE GRANTU W RAMACH PROJEKTU GRANTOWEGO poddziałanie 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność objęte PROW na lata 2014-2020

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III Wniosek złożono w: Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru B Programu wyrównywania różnic między regionami III Pouczenie: We wniosku należy wypełnić

Bardziej szczegółowo

PROGRAM SAPARD WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ DZIAŁANIE 4: RÓŻNICOWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ NA OBSZARACH WIEJSKICH

PROGRAM SAPARD WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ DZIAŁANIE 4: RÓŻNICOWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ NA OBSZARACH WIEJSKICH Program S A P A R D Współfinansowany ze środków Unii Europejskiej Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa Al. Jana Pawła II nr 70, 00-175 Warszawa D01/4/1 PROGRAM SAPARD WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ

Bardziej szczegółowo

Kraków, dnia 6 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/280/2018 RADY GMINY KOZŁÓW. z dnia 30 sierpnia 2018 roku

Kraków, dnia 6 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/280/2018 RADY GMINY KOZŁÓW. z dnia 30 sierpnia 2018 roku DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Kraków, dnia 6 września 2018 r. Poz. 5891 UCHWAŁA NR XLIII/280/2018 RADY GMINY KOZŁÓW z dnia 30 sierpnia 2018 roku w sprawie przyjęcia Regulaminu udzielania

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r. UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE z dnia 26 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji z budżetu gminy na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane

Bardziej szczegółowo

A. Dane projektu A1. Numer i nazwa naboru grantowego. B. Dane Wnioskodawcy B1. Informacje o Wnioskodawcy B1.1 Forma prawna

A. Dane projektu A1. Numer i nazwa naboru grantowego. B. Dane Wnioskodawcy B1. Informacje o Wnioskodawcy B1.1 Forma prawna Załącznik nr 2 do Regulaminu naboru grantowego w ramach projektu pozakonkursowego Modelowanie Systemu Ofert Dla Innowacji Nr projektu RPMA.03.01.02-14-b657/18 Wniosek o przyznanie grantu - nabór grantowy

Bardziej szczegółowo

OFERTA / OFERTA WSPÓLNA / TRYB MAŁYCH ZLECEŃ 1... rodzaj zadania publicznego 3. tytuł zadania publicznego, max. 8 słów. w okresie od... do...

OFERTA / OFERTA WSPÓLNA / TRYB MAŁYCH ZLECEŃ 1... rodzaj zadania publicznego 3. tytuł zadania publicznego, max. 8 słów. w okresie od... do... Data i miejsce złożenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA / OFERTA WSPÓLNA / TRYB MAŁYCH ZLECEŃ 1 organizacji pozarządowej(-ych) / podmiotu (-ów), o którym (-ych) mowa w art. 3 ust.

Bardziej szczegółowo

Ekologiczna modernizacja/ przebudowa/rozbudowa i wyposażenie basenu w... 2

Ekologiczna modernizacja/ przebudowa/rozbudowa i wyposażenie basenu w... 2 Ministerstwo Gospodarki i Pracy INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA 1 Standardowego Wniosku o przyznanie dofinansowania ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na Projektu Modelowego Ekologiczna modernizacja/

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków Wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego: Numer rejestru Ministerstwa:... Program: DZIEDZICTWO KULTUROWE priorytet 1 Data wpływu do Departamentu zarządzającego: Decyzja Ministra: kwota:...

Bardziej szczegółowo