Nazwa komórki organizacyjnej/ Stanowisko pracy

POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE Centrum Aktywizacji Zawodowej Ul. Strzegomska 7 59-400 Jawor /pieczęć firmowa organizatora/ W N I O S E K O ORGANIZACJĘ STAŻU DLA: SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH, DLA KTÓRYCH USTALONO II PROFIL POMOCY ZGODNIE Z USTAWĄ O PROMOCJI ZATRUDNIENIA I INSTYTUCJACH RYNKU PRACY (Tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz. 1265 i 1149) SKIEROWANYCH POSZUKUJĄCYCH PRACY NIEPOZOSTAJĄCYCH W ZATRUDNIENIU OPIEKUNÓW OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ ZGODNIE Z USTAWĄ O ZMIANIE NIEKTÓRYCH USTAW W ZWIĄZKU Z REALIZACJĄ PROGRAMU ZA ŻYCIEM (Dz. U. z 2017 r. poz. 1292) W oparciu o potrzeby zakładu pracy (instytucji): zgłaszam zapotrzebowanie na uprawnionego/ych do odbycia stażu zarejestrowanego/ych w PUP w Jaworze na okres (podać liczbę miesięcy nie mniej niż 3) miesięcy od dnia _ Nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności) 1 Wymagania na stanowisku: poziom wykształcenia kwalifikacje zawodowe predyspozycje Nazwa komórki organizacyjnej/ Stanowisko pracy Ogólny zakres zadań zawodowych stażysty Ilość osób 1 Zawody wg klasyfikacji zawodów i specjalności są dostępne m.in. na stronie internetowej www.psz.praca.gov.pl Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 sierpnia 2014 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz.U. z 2014 r. poz. 1145) Ilość osób, które zostaną zatrudnione po odbytym stażu: Forma zatrudnienia: umowa o pracę umowa zlecenie Okres zatrudnienia: Wymiar czasu pracy: Kwota wynagrodzenia brutto: zł miesięcznie A. WARUNKI STAŻU 1. Wymiar czasu pracy osoby bezrobotnej odbywającej staż: - system pracy:, godziny pracy: ( jedna zmiana / dwie zmiany) (od - do) - praca w soboty:, godziny pracy: ( tak / nie ) (od - do) - praca w porze nocnej/ niedzielę i święta*:, godziny pracy: ( tak / nie ) (od - do) 2. Dokładny adres miejsca odbywania stażu 3. Warunki dojazdu: organizator stażu zapewnia dojazd do miejsca stażu organizator stażu nie zapewnia dojazdu do miejsca stażu * Uwaga: czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godz. na dobę i 40 godz. tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godz. na dobę i 35 godz. tygodniowo; bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej oraz w godzinach nadliczbowych. Jeżeli charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy ORGANIZATOR STAŻU winien złożyć pisemny wniosek z uzasadnieniem do Dyrektora PUP o wyrażenie zgody na pracę stażysty wg. danego rozkładu czasu pracy). 1

Wskazania imienne kandydata/ów na staż przez organizatora: TAK NIE Jeżeli Tak, proszę podać: Imię i nazwisko kandydata(ów), adres zamieszkania oraz tel. kontaktowy, którego (których) organizator przyjmie na staż*: 1. 2. * Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze nie wyraża zgody na organizację stażu u organizatora, który wskazał na tę formę wsparcia członka swojej rodziny (męża, żonę, ojca, matkę, syna, córkę). B. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA STAŻU 1. Firma lub imię i nazwisko organizatora: 2. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora: 3. Siedziba organizatora: 4. Miejsce prowadzenia działalności: 5. Telefon i fax, e-mail: 6. Osoba wyznaczona do kontaktu z PUP:, tel. 7. Forma prawna 8. NIP REGON NR PKD 9. Rodzaj prowadzonej działalności: 10. Data rozpoczęcia działalności: 11. Liczba pracowników w dniu składania wniosku (dane zgodne z deklaracjami ZUS) w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy: 12. Liczba bezrobotnych odbywających staż na dzień złożenia wniosku: - skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze - skierowanych przez inne urzędy pracy lub instytucje Ogółem 13. Imię i nazwisko, stanowisko opiekuna osoby uprawnionej odbywającej staż/ nr telefonu opiekuna: 14. Dane opiekuna rezerwowego (w przypadku choroby, urlopu wypoczynkowego itp.): 15. Imię i nazwisko osoby (osób) reprezentującej/ych organizatora* oraz stanowisko/a służbowe upoważnionej/ych do podpisania umowy: (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) (data, pieczątka i podpis organizatora stażu) *Osoba reprezentująca organizatora winna posiadać pełnomocnictwo ogólne do występowania w jego imieniu. W przypadku braku możliwości zawarcia umowy z PUP przez samego organizatora stażu dopuszcza się jej zawarcie przez osobę posiadającą pełnomocnictwo o charakterze szczególnym obejmujące upoważnienie do zawierania umów cywilno prawnych w imieniu organizatora. Oba pełnomocnictwa należy załączyć do wniosku. ** niewłaściwe skreślić 2

C. WSPÓŁPRACA Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY W JAWORZE /w ciągu 6 mies. przed złożeniem wniosku wypełnia Wnioskodawca/ Lp. Numer umowy Liczba osób uprawnionych przyjętych na staż Ilość osób uprawnionych zatrudnionych po zakończonym stażu 1. 2. 3. 4. Uwaga: kserokopie dokumentów należy opatrzyć adnotacją z a z g o d n o ś ć z o r y g i n a ł e m WNIOSKI ZŁOŻONE BEZ KOMPLETU ZAŁĄCZNIKÓW BĄDŹ ZAWIERAJĄCE BRAKI FORMALNE BĘDĄ ROZPATRYWANE PO ICH UZUPEŁNIENIU WNIOSKI ZŁOŻONE NA NIEODPOWIEDNIM FORMULARZU NIE BĘDĄ PODLEGAŁY ROZPATRZENIU. Podstawa prawna : Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Tekst jednolity Dz. U. z 2018 r. poz. 1265 i 1149) oraz Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 roku w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 142, poz.1160). ZAŁĄCZNIKI Do wniosku należy załączyć: 1) kserokopię dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia organizatora lub wydruk z Centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej (www.ceidg.gov.pl), 2) kserokopię dokumentu o nadaniu nr Regon, 3) program stażu (uwzględniający predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne, poziom wykształcenia oraz minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy) stanowiący zał. 1 do niniejszego wniosku, 4) oświadczenie organizatora stanowiące zał. 2 do niniejszego wniosku, 5) informację dla organizatora /zał.3/, 6) kserokopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem pełnomocnictwa ogólnego do reprezentowania organizatora stażu przez inną osobę reprezentującą go we wniosku, 7) kserokopię potwierdzoną za zgodność z oryginałem pełnomocnictwa o charakterze szczególnym obejmującego upoważnienie do zawierania umów cywilno prawnych w imieniu organizatora, jeżeli umowę o organizację stażu zawiera pełnomocnik. 8) pisemny wniosek organizatora stażu o wyrażenie zgody na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub systemie pracy zmianowej ze względu na charakter pracy w danym zawodzie jeśli organizator zamierza powierzyć stażyście obowiązki do wykonywania w wymienionych warunkach pracy. 9) wypełniony druk zgłoszonego miejsca stażu u organizatora /zał.4/. 3

Załącznik nr 1 do wniosku o zorganizowanie stażu PROGRAM STAŻU* 1. Nazwa zawodu lub stanowiska, którego program dotyczy (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności -www.psz.praca.gov.pl) 2. Nazwa komórki/ek organizacyjnej/ych, w których bezrobotny będzie odbywać staż: 3. Zakres powierzonych zadań w okresie stażu: Stażysta niebędący pracownikiem nie będzie ponosił odpowiedzialności materialnej, czynności ujęte w opisie zadań będzie wykonywał w formie nauki i pod nadzorem niżej wskazanego opiekuna, którego rolą jest udzielanie uprawnionemu m.in. wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań oraz poświadczenie własnym podpisem prawdziwości informacji zawartych w sprawozdaniu uprawnionego z przebiegu stażu. 4.Czynniki uciążliwe występujące na stanowisku: praca na wysokości do 3m praca na wysokości powyżej 3m wymagana książeczka sanitarno - epidemiologiczna inne uciążliwe warunki mogące wystąpić na stanowisku pracy: 5. Rodzaj kwalifikacji lub umiejętności zawodowych do uzyskania w trakcie stażu: 6. Potwierdzeniem nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych będzie wydana przez ORGANIZATORA OPINIA zawierająca informacje o zadaniach realizowanych przez uprawnionego oraz sporządzone przez uprawnionego SPRAWOZDANIE z przebiegu stażu, zawierające informacje o wykonywanych zadaniach oraz uzyskanych kwalifikacjach lub umiejętnościach zawodowych. 7. Opiekun osoby objętej programem stażu: (imię i nazwisko, stanowisko, telefon służbowy) (data, pieczątka i podpis organizatora lub osoby reprezentującego organizatora**) *W przypadku kilku różnych stanowisk dla każdego z nich należy sporządzić odrębny program stażu. ** Osoba reprezentująca organizatora winna posiadać pełnomocnictwo ogólne do występowania w jego imieniu. 4

Załącznik nr 2 do wniosku o zorganizowanie stażu OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA STAŻU (nazwa organizatora stażu) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych informacji (art. 233 K.K. kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 ) oświadczam, że: 1. Zakład znajduje się/ nie znajduje się* w stanie likwidacji lub upadłości. 2. Zakład zalega/ nie zalega* z opłatami w Urzędzie Skarbowym. 3. Zakład zalega/ nie zalega ze składkami w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 4. Zakład zalega/ nie zalega* z opłatami składek na ubezpieczenie zdrowotne. 5. Zakład zalega/ nie zalega* z opłatami składek na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych za zatrudnianych pracowników. 6. Posiadam wszystkie niezbędne dokumenty wymagane w zakresie prowadzonej działalności w tym m.in.: koncesje, licencje, zezwolenia, certyfikaty, a także wpisy do stosownych rejestrów. 7. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku otrzymałem(am)/ nie otrzymałem(am) jednorazowo środków z Powiatowego Urzędu Pracy na rozpoczęcie działalności gospodarczej. *** *** dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą 8. W okresie do 365 dni przed złożeniem wniosku zostałem/ nie zostałem* skazany prawomocnym wyrokiem sądu za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 9. Zapoznałem(am) się i akceptuję Zasady organizowania i finansowania staży przez PUP w Jaworze. 10. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaworze dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000). 11. Dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą. (data, pieczątka i podpis organizatora lub osoby reprezentującego organizatora**) * niewłaściwe skreślić ** Osoba reprezentująca organizatora winna posiadać pełnomocnictwo ogólne do występowania w jego imieniu. 5

Załącznik nr 3 do wniosku o zorganizowanie stażu 1. Do odbycia stażu Starosta może skierować: INFORMACJA DLA ORGANIZATORA bezrobotnego, dla którego ustalono profil pomocy (zgodnie z art. 33 ust. 2 c ustawy) w ramach którego istnieje możliwość zastosowania tej formy wsparcia. poszukującego pracy niepozostającego w zatrudnieniu lub niewykonującego innej pracy zarobkowej opiekuna osoby niepełnosprawnej*, z wyłączeniem opiekuna osoby niepełnosprawnej pobierającej świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, lub zasiłek dla opiekuna na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów. 2. Bezrobotny nie może odbywać ponownie stażu u tego samego organizatora na tym samym stanowisku pracy, na którym wcześniej odbywał staż, przygotowanie zawodowe w miejscu pracy lub przygotowanie zawodowe dorosłych. 3. U organizatora, który nie zatrudnia pracowników staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. 4. U organizatora staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. 5. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. 6. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. 7. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. 8. Dyrektor PUP, z upoważnienia Starosty, może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy (dotyczy zawodów np.: piekarz, cukiernik), a Organizator wystąpił na piśmie do Dyrektora PUP o wyrażenie takiej zgody. 9. Pkt. od 2 do 8 dotyczą również poszukującego pracy niepozostającego w zatrudnieniu lub niewykonującego innej pracy zarobkowej opiekuna osoby niepełnosprawnej. 10. Do obowiązków organizatora stażu należy : a) zapoznanie stażysty z programem stażu, b) zapoznanie stażysty z jego obowiązkami oraz uprawnieniami, c) zapewnienie stażyście bezpiecznych i higienicznych warunków odbywania stażu na zasadach przewidzianych dla pracowników, d) zapewnienie stażyście profilaktycznej ochrony zdrowia w zakresie przewidzianym dla pracowników, e) szkolenie stażysty na zasadach przewidzianych dla pracowników w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, przepisów ppoż. oraz zapoznanie go z obowiązującym regulaminem pracy, f) przydzielenie stażyście na zasadach przewidzianych dla pracowników odzieży i obuwia roboczego, środków ochrony indywidualnej oraz niezbędnych środków higieny osobistej, g) zapewnienie stażyście na zasadach przewidzianych dla pracowników bezpłatnych posiłków i napojów profilaktycznych, h) niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 7 dni poinformowanie Powiatowego Urzędu Pracy o przypadkach przerwania stażu, o każdym dniu nieusprawiedliwionej nieobecności bezrobotnego oraz o innych zdarzeniach istotnych dla realizacji programu, i) przedkładania do Urzędu listy obecności odbywającego/cych) staż (wraz z wnioskiem urlopowym), nie później niż do 5-go dnia następnego miesiąca, j) wydanie stażyście opinii niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni po zakończeniu stażu, k) zapewnienia stażyście opiekuna, który udzieli wskazówek i pomocy w wypełnianiu powierzonych zadań. l) zatrudnienie stażysty po zakończeniu stażu przez okres wskazany w umowie przed upływem 14 dni od dnia zakończenia stażu w przypadku złożenia deklaracji w niniejszym wniosku. Zapoznałem się z powyższą informacją, przyjmuję do wiadomości i zobowiązuję się do przestrzegania (data, pieczątka i podpis organizatora lub osoby reprezentującego organizatora**) * opiekun osoby niepełnosprawnej - oznacza to członków rodziny, w rozumieniu art. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin Za życiem (Dz. U. z 2016 r. poz. 1860), opiekujących się dzieckiem z orzeczeniem o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami: konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji lub osobą niepełnosprawną ze znacznym stopniem niepełnosprawności ** Osoba reprezentująca organizatora winna posiadać pełnomocnictwo ogólne do występowania w jego imieniu. 6

POWIATOWY URZĄD PRACY W JAWORZE Załącznik nr 4 do wniosku o zorganizowanie stażu ZGŁOSZONE MIEJSCE STAŻU U ORGANIZATORA 1. Nazwa zawodu:............ 2. Nazwa stanowiska:............ 3. Liczba wolnych miejsc do odbycia stażu - w tym dla osób niepełnosprawnych 4. Deklaracja zatrudnienia po stażu: tak nie na okres..... w wymiarze.... 5. Miejsce wykonywania stażu:............ 8. Godziny pracy................. 12. Wymagania pracodawcy: 9. Zmianowość: jedna zmiana dwie zmiany trzy zmiany 10. Praca w niedzielę i święta tak nie Praca w porze nocnej tak nie 1)Wykształcenie......... 2) Umiejętność specjalność.. 3)Uprawnienia.. 13. Nazwa organizatora stażu:......... Nazwisko i stanowisko osoby reprezentującej organizatora... Nr.tel 6. Data rozpoczęcia stażu: 7. Wysokość stypendium miesięcznie: brutto 1017,40 zł 11. Zakres obowiązków:.................................. 4) Znajomość j. obcych 5) Staż pracy 6) Inne......... 14. Adres pracodawcy: Kod pocztowy....... Miejscowość:... Ulica... 15. Forma kontaktu kandydatów z pracodawcą: 1) osobiście 2) telefonicznie 3) inny...... 16. NIP: 17. REGON: 18. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD: 21. Nr oferty. Nr rej.:.. 22. Data zgłoszenia oferty:.... 23. Podpis i pieczęć pracownika PUP przyjmującego ofertę. 19. Zasięg upowszechniania oferty pracy: 1) Terytorium Polski 2) UE/EOG 20. Forma prawna: prywatna publiczna 24. Data realizacji / wycofania oferty stażu 7

Ustalenia z pracodawcą dotyczące realizacji oferty pracy w ramach stażu: Organizator stażu jest nie jest zainteresowany zorganizowaniem giełdy pracy. Realizacja oferty : Lp. Imię i nazwisko osoby skierowanej Data przedłożenia Data przyjęcia informacji Data przyjęcia Wynik skierowania Nie przyjęty/a na staż Nie stawił/a się do urzędu propozycji na staż (podać przyczynę) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dodatkowe informacje o realizacji oferty stażu: 8

KWALIFIKACJA WSKAZANYCH KANDYDATÓW NA STAŻ D. OCENA WNIOSKU Imię i nazwisko Określony profil pomocy Uprawniony do formy wsparcia Status kandydata na staż I II III TAK NIE Bezrobotny Poszukujący pracy opiekun osoby niepełnosprawnej Wniosek sprawdzono pod względem formalno - prawnym. Stwierdzam że niniejszy wniosek: kwalifikuje się do dalszej weryfikacji. nie kwalifikuje się do dalszej weryfikacji z powodu: bezrobotny nie kwalifikuje się do objęcia formą wsparcia Inny /jaki?/ Wniosek przedstawiono do rozpatrzenia w dniu (podpis i pieczątka pracownika PUP) SPOSÓB ROZPATRZENIA WNIOSKU Opinia Komisji Wniosek zaopiniowano: POZYTYWNIE NEGATYWNIE Członkowie komisji rozpatrującej wniosek:......... Decyzja Dyrektora Urzędu Wniosek opiniuję: /nazwa Wnioskodawcy/ POZYTYWNIE i wyrażam zgodę na zawarcie umowy z Wnioskodawcą oraz skierowanie na okres miesięcy celem odbycia stażu w miejscu pracy. bezrobotnego(ych) NEGATYWNIE Krótkie uzasadnienie w przypadku decyzji negatywnej WYRAŻAM ZGODĘ NIE WYRAŻAM ZGODY na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub systemie pracy zmianowej ze względu na charakter pracy w danym zawodzie. Wniosek przyjęty do realizacji ze środków:.. (podpis i pieczątka Dyrektora PUP) 9