Data złożenia Podpis przyjmującego Wypełnia ZSP w Bukowcu WNIOSEK o przyjęcie do Punku Przedszkolnego na rok szkolny 2018/2019. (dotyczy dzieci 3-5-letnich) Proszę o przyjęcie dziecka wskazanego w części A niniejszego wniosku do punktu przedszkolnego w Bukowcu, ul. Szkolna 3, 95-006 Brójce. A. Dane osobowe dziecka Imię/imiona Nazwisko DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA PESEL W przypadku braku PESEL seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość Data i miejsce urodzenia dzień miesiąc rok miejsce DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW Imię matka ojciec Nazwisko Telefon kontaktowy Adres e-mail
ADRESY ZAMIESZKANIA Dziecko matka ojciec Miejscowość Ulica Nr domu Nr mieszk. Kod pocztowy Poczta B. Kryteria Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do przedszkola, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu ODMOWA oznacza, że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia ODMOWA w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego kryterium nie spełnia. Podawane dane dotyczą dziecka wskazanego w punkcie A. Kryteria ustawowe kandydat pochodzi z rodziny wielodzietnej 100 pkt. TAK NIE ODMOWA kandydat jest niepełnosprawny 100 pkt. TAK NIE ODMOWA jeden z rodziców kandydata jest niepełnosprawny 100 pkt. TAK NIE ODMOWA oboje rodzice kandydata są niepełnosprawni 100 pkt. TAK NIE ODMOWA rodzeństwo kandydata jest niepełnosprawne 100 pkt. TAK NIE ODMOWA kandydat jest samotnie wychowywany w rodzinie 100 pkt. TAK NIE ODMOWA kandydat jest objęty pieczą zastępczą 100 pkt. TAK NIE ODMOWA Dziecko, którego rodzice lub rodzic samotnie wychowujący kandydata są zatrudnieni w pełnym wymiarze czasu pracy, prowadza własną firmę, gospodarstwo rolne, studiują lub uczą się w trybie dziennym Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w danej placówce lub uczestniczy w postępowaniu rekrutacyjnym do tego samego punktu przedszkolnego Kryteria organu prowadzącego 30 pkt. TAK NIE ODMOWA 10 pkt. TAK NIE ODMOWA Dziecko, którego rodzice lub rodzic samotnie wychowujący kandydata wybrali punkt przedszkolny najbliższy miejsca zamieszkania lub pracy rodziców Dziecko, którego rodzice lub rodzic samotnie wychowujący kandydata złożyli w Urzędzie Skarbowym właściwym dla gminy Brójce roczne zeznanie podatkowe za rok poprzedzający rok szkolny, na który prowadzony jest nabór. Dziecko, jest członkiem rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny Dziecko uczestniczyło w ubiegłorocznym postępowaniu rekrutacyjnym do punktu przedszkolnego wskazanego we wniosku, jako pierwsze na liście wybranych przedszkoli i nie zostało przyjęte do tej placówki 20 pkt. TAK NIE ODMOWA 10 pkt. (za każdego z rodziców) TAK NIE ODMOWA 10 pkt. TAK NIE ODMOWA 10 pkt. TAK NIE ODMOWA
C. Wskazanie kolejności wybranych przedszkoli Gminy Brójce w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych* 1. Pierwszy wybór 2. Drugi wybór 3. Trzeci wybór... Przedszkole w Bukowcu... (nazwa)... (nazwa)... * Przedszkole w Kurowicach, Przedszkole w Woli Rakowej (nazwa) D. Inne informacje o dziecku Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 Prawo oświatowe*......... * Art. 155. u.p. o. W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 8, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka E. Oświadczenie dotyczące treści wniosku. Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku o Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59.) obejmujących zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach. Podpisem wyrażam zgodną wolę obojga rodziców....... podpis matki i/lub podpis ojca F. Informacje dotyczące danych osobowych. Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 - tekst jednolity) administratorem danych jest dyrektor ZSP w Bukowcu, do którego kierowany jest niniejszy wniosek. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez ZSP w Bukowcu jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 - tekst jednolity.) w związku z art. 149, 150,155,160 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do przedszkola lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnień do pierwszeństwa w kwalifikacji. Podpisem wyrażam zgodną wolę obojga rodziców....... podpis matki i/ lub podpis ojca
G. Dodatkowe dokumenty Do wniosku dołączyć należy dokumenty/załączniki potwierdzające spełnienie przez kandydata kryteriów określonych w Ustawie z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (art. 150) oraz dodatkowych określonych przez organ prowadzący przedszkola, a mianowicie: 1) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata (rodzina wychowująca troje i więcej dzieci); 2) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. 2016 poz. 2046 z póź. zm.) 3) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem; 4) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, 5) zaświadczenie z zakładu pracy potwierdzające zatrudnienie każdego z rodziców, 6) aktualny wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, 7) odpis decyzji w sprawie wymiaru podatku rolnego, 8) zaświadczenie z uczelni lub szkoły zawierające informację o stacjonarnym systemie studiów lub nauki, 9) Oświadczenie rodziców o konturowaniu przez rodzeństwo kandydata edukacji w danej placówce 10) oświadczenie rodziców o uczestniczeniu rodzeństwa kandydata w postępowaniu rekrutacyjnym do tego samego punktu przedszkolnego, 11) kopia pierwszej strony rozliczenia rocznego za rok poprzedzający rok szkolny, na który prowadzony jest nabór, 12) orzeczenie sądu rodzinnego lub jego kopia ustalające nadzór kuratora, 13) zaświadczenie wydane przez ośrodek pomocy społecznej o objęciu rodziny wsparciem asystenta rodziny. Podpisem wyrażam zgodną wolę obojga rodziców.......... podpis matki i/ lub podpis ojca... (miejscowość, data)
Załącznik nr 1/PP... Imię i nazwisko rodzica Adres do korespondencji Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata Oświadczam, że moja córka/ mój syn wychowuje się w rodzinie wielodzietnej*. imię i nazwisko kandydata Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... data, czytelny podpis rodzica * zgodnie z art. 4 pkt 42 ustawy Prawo oświatowe: wielodzietności rodziny należy przez to rozumieć rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci;
Załącznik nr 3/PP... Imię i nazwisko rodzica Adres do korespondencji Oświadczenie* o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko... imię i nazwisko dziecka kandydujące do punku przedszkolnego w Bukowcu oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... data, czytelny podpis rodzica *do oświadczenia dołączyć należy prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu Zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy Prawo oświatowe: samotne wychowywanie dziecka należy przez to rozumieć wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem;.
... Imię i nazwisko rodzica Załącznik nr 9/PP Adres do korespondencji Oświadczenie o kontynuowaniu edukacji w ZSP w Bukowcu Oświadczam, że rodzeństwo dziecka.., kandydującego (imię i nazwisko dziecka) do punku przedszkolnego w Bukowcu, kontynuuje edukację w Zespole Szkolno-Przedszkolnym w Bukowcu. Informacja o rodzeństwie : imię i nazwisko......, grupa/klasa... 38 Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... data, czytelny podpis rodzica
... Imię i nazwisko rodzica Załącznik nr 10/PP Adres do korespondencji Oświadczenie o uczestnictwie w postępowaniu rekrutacyjnym do punktu przedszkolnego Oświadczam, że rodzeństwo dziecka.., kandydującego (imię i nazwisko dziecka) do punku przedszkolnego w Bukowcu, uczestniczy w postępowaniu rekrutacyjnym do tego samego punktu przedszkolnego w ZSP w Bukowcu. Informacja o rodzeństwie : imię i nazwisko......, Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... data, czytelny podpis rodzica