PRZEWODNIK UBEZPIECZAJĄCEGO
WITAMY PAŃSTWA W GRUPIE LUX MED I ZAPRASZAMY DO ZAPOZNANIA SIĘ Z NAJWAŻNIEJSZYMI INFORMACJAMI ZWIĄZANYMI Z OBSŁUGĄ ADMINISTRACYJNĄ PAŃSTWA KONTRAKTU. OPIEKUN ADMINISTRACYJNY Zawierając umowę otrzymują Państwo zbędne dane pracownika Działu Administrowania Kontraktami, który dedykowany jest do kontu z osobami wskazanymi przez Państwa. To on obsługiwać będzie od strony administracyjnej Państwa umowę. Wraz z imiem i nazwiskiem Opiekuna administracyjnego przekazujemy Państwu jego dokładne dane kontowe, ie jak: imienny adres e-mail, numer telefonu i faksu. Opiekun administracyjny odpowiedzialny jest za terminowe i poprawne wprowadze Listy Ubezpieczonych do systemów LUX MED Ubezpieczenia oraz nalicze Składki. Do Opiekuna administracyjnego mogą rówż Państwo kierować zapytania i uwagi, jakie nasuną się Państwu w czasie trwania umowy. Opiekun zadba o to, by trafiły one do osób odpowiedzialnych za dany obszar w LUX MED Ubezpieczenia. W przypadku zmiany Opiekuna administracyjnego w trakcie trwania umowy, dane nowego Opiekuna przesyłamy na wskazany wcześj przez Państwa adres e-mail. PODSTAWOWE DEFINICJE Ubezpieczony Główny Pracownik, który w dniu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej jest pełnoletni ukończył 18. rok życia, ale jednocześ ukończył jeszcze 70. roku życia. Współubezpieczony Partner życiowy, Współmałżonek lub Dziecko Ubezpieczonego Głównego. Partner życiowy osoba, która prowadzi wraz z Ubezpieczonym Głównym wspólne gospodarstwo domowe, będąc z nim w związku małżeńskim, jest rówż z nim spokrewniona ani związana żadnym stosunkiem prawnym im, jak przysposobie lub powinowactwo. Dziecko dziecko Ubezpieczonego Głównego, Współmałżonka lub Partnera, a że dziecko przez nich zaadoptowane od pierwszego dnia jego życia. Dziecko, które w dniu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej ukończyło 18. roku życia lub nadal kontynuuje naukę i jest w wieku do 25 lat. Rodzic rodzic Ubezpieczonego Głównego lub jego Współmałżonka albo Partnera życiowego, który przystępując do ubezpieczenia ukończył 70. roku życia. Uposażony osoba wskazana przez Ubezpieczonego do otrzymania świadczenia ubezpieczeniowego w przypadku jego śmierci w następstwie Nieszczęśliwego Wypadku. Uposażonych można wskazać lub zmienić wypełniając formularz pt. Wniosek o ustanowie/zmianę uposażonych w Module NNW i przesyłając go na adres Ubezpieczyciela. Wskaza lub zmiana Uposażonych możliwa jest w każdym momencie trwania umowy. TYPY UBEZPIECZENIA Typ Indywidualny ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny. Typ Partnerski ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny i jeden wskazany Współubezpieczony. Typ Rodzinny ochroną ubezpieczeniową objęty jest Ubezpieczony Główny, Współmałżonek albo Partner życiowy lub/oraz Dzieci. Typ Rodzic ochroną ubezpieczeniową objęci są Rodzice, w liczbie wyższej niż 4 osoby przypadające na jednego Ubezpieczonego Głównego. AKTUALIZACJA LISTY UBEZPIECZONYCH Warunkiem objęcia ochroną ubezpieczeniową jest przekaza przez Ubezpieczającego następujących dokumentów: Listy Ubezpieczonych wykazu osób, które przystępują do ubezpieczenia, na zasadach określonych przez Ubezpieczyciela, kompletnych, popraw wypełnionych oryginałów Deklaracji przystąpienia do Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (obowiązuje we wszystkich Modułach), w przypadku zgłoszenia do Modułu Szpitalnego i Modułu Poważne Zachorowania przekaza kompletnych, popraw wypełnionych oryginałów Kwestionariuszy medycznych. Kwestionariusze medyczne wymagane są dla grup poniżej 15 osób Ubezpieczonych w przypadku Grupy obligatoryjnej. W Grupie fakultatywnej obowiązek dostarczenia Kwestionariuszy mają wszyscy Ubezpieczeni. oraz opłata należnej Składki. - 1 -
ZAKRES DANYCH NA LIŚCIE UBEZPIECZONYCH Aby objąć opieką nowego Ubezpieczonego zbędne jest przekaza Ubezpieczycielowi następujących danych: informacji o wybranym pakiecie (zgod z oznaczem wskazanym w umowie), typu wybranego pakietu (Indywidualny, Rodzinny, Partnerski zgodne z zakresem umowy), daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, imienia i nazwiska Ubezpieczonego, PESEL, a w przypadku dzieci do 3 miesiąca życia i obcokrajowców bez nadanego im numeru PESEL daty urodzenia wraz ze wskazam płci, adresu zamieszkania. W przypadku członków rodziny należy podać dodatkowo: dane Ubezpieczonego Głównego zgłaszającego członka rodziny (imię, nazwisko, data urodzenia, PESEL), wskazać rodzaj łączącego ich stosunku prawnego lub pokrewieństwa (dziecko, małżonek, partner). Aby mieć dostęp do wszystkich udogodń gwarantowanych przez Ubezpieczyciela naszym pacjentom, zachęcamy że do przekazywania dodatkowych danych osobowych: numeru telefonu który zbędny jest do poinformowania Pacjenta za pomocą SMS o terminach wizyt, adresu e-mail w celu przeprowadzenia Ankiety Satysfakcji Pacjent-Lekarz. Numer telefonu komórkowego oraz adres e-mail osób uprawnionych, są rówż zbędne do założenia konta na Portalu Pacjenta. SPOSÓB PRZEKAZYWANIA AKTUALIZACJI Aktualizację Listy Ubezpieczonych mogą Państwo dokonywać mailowo na adres e-mail Opiekuna administracyjnego, w formie pliku Excel wg wzoru wskazanego przez Ubezpieczyciela. Format listy wraz z wyjaśm pól znajduje się na końcu przewodnika. Przekazywa aktualizacji Listy Ubezpieczonych powinno odbywać się z zachowam zasad bezpieczeństwa wynikających z przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (tj.: Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych. Rekomendujemy przekazywa danych w plikach zabezpieczonych hasłem. Hasło powinno być przekazywane w oddzielnej korespondencji lub innej formie ustalonej z opiekunem administracyjnym. TERMINY PRZEKAZYWANIA I WPROWADZANIA AKTUALIZACJI Aktualizacja Listy Ubezpieczonych powinna nastąpić przynajmj na 10 dni przed rozpoczęciem kolejnego Miesiąca Polisy, od którego mają nastąpić zmiany (w szczególności jeśli dotyczą one Ubezpieczonych przystępujących i Ubezpieczonych występujących z Umowy ubezpieczenia). Wyjątek stanowi Lista Ubezpieczonych w Grupowym Ubezpieczeniu Zdrowotnym Panaceus (Polisa Lekowa), gdzie dane powinny być przesyłane do 10 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc rozpoczęcia ochrony. Nieprzekaza aktualizacji Listy Ubezpieczonych w ustalonym termi oznacza utrzyma stanu dotychczasowego. Uruchomie uprawń dokonywane jest we wskazanym przez Państwa termi, mj jednak już od chwili wprowadzenia danych do systemu, Państwa pracownicy mogą umawiać się na wizyty i badania w okresie, gdy będą już posiadali ochronę ubezpieczeniową. Dlatego zachęcamy, aby przekazywać informacje o aktualizacjach, jak najwcześj. W celu przyspieszenia procesu aktualizacji i zapewnia jego największej efektywności, prosimy o przekazywa aktualizacji Listy Ubezpieczonych w ustalonych formatach, które umożliwiają zastosowa wysoce wydajnych narzędzi importowych. W przypadku przekazania danych w innym formacie niż rekomendowany przez LUX MED Ubezpieczenia, możemy zagwarantować szybkiego wprowadzenia danych. Jeżeli format lub zakres danych pozwoli na ich wprowadze, a informacja zosta przekazana do Klienta z prośbą o skorygowa formatu pliku lub zakresu danych. PRZYSTĄPIENIE UBEZPIECZONYCH DO UMOWY Ubezpieczający może zgłosić do Umowy nowych Ubezpieczonych: od Rocznicy Polisy, z pierwszym dm Miesiąca Polisy w przypadku: nowego Pracownika Ubezpieczającego, którego Ubezpieczający może zgłosić do Umowy wraz z Współubezpieczonymi w termi 30 dni od dnia, w którym osoba stała się Pracownikiem, nowego Współubezpieczonego, w przypadku zawarcia z nim przez Głównego Ubezpieczonego związku małżeńskiego lub urodzenia mu się dziecka albo powstania relacji z Głównym Ubezpieczonym, jako Partner życiowy w Okresie ubezpieczenia, Rodzica małżonka w przypadku zmiany stanu cywilnego przez Głównego Ubezpieczonego. - 2 -
ZMIANA WARIANTU UBEZPIECZENIA Zmiana pakietu ubezpieczenia w Grupie fakultatywnej możliwa jest raz w roku w Rocznicę Polisy. Zmiana pakietu jest możliwa po przesłaniu informacji o zmia w formacie i trybie określonym przez Ubezpieczyciela oraz dokonaniu jej rejestracji w systemie informatycznym Ubezpieczyciela. W przypadku, gdy wybór pakietu ubezpieczeniowego dla Pracowników został dokonany przez Ubezpieczającego (Grupa obligatoryjna) i jest związany np. ze stanowiskiem pracy, zmiana pakietu możliwa będzie w trakcie okresu ubezpieczenia w przypadkach zarówno awansu, jak i degradacji Pracowników. Zmiana pakietu dla pracownika jest równoznaczna z dokonam zmiany pakietów jego członków rodziny. Zmiana ta wymaga przesłania Deklaracji zmiany. WYSTĄPIENIE UBEZPIECZONYCH Z UMOWY WYGAŚNIĘCIE ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA Ubezpieczający zgłasza wystąpie Ubezpieczonych: z upływem ostatgo dnia Okresu ubezpieczenia (z końcem dnia poprzedzającego Rocznicę Polisy), z upływem ostatgo dnia Miesiąca Polisy w przypadku Ubezpieczonych, którzy przestali spełniać definicję: Pracownika (rozwiąza umowy o pracę), Współubezpieczonego, Rodzica małżonka/partnera. Warunkiem zarejestrowania wystąpienia jest przekaza przez Ubezpieczającego wykazu osób występujących z ubezpieczenia, w formacie i trybie określonym przez Ubezpieczyciela (Lista Ubezpieczonych zakładka wystąpienia). Wystąpie z Umowy Ubezpieczonego Głównego jest równoznaczne z wygaśnięciem ochrony ubezpieczeniowej dla osób zgłoszonych przez Ubezpieczonego tj. Współubezpieczonych i Rodziców. Wystąpie z Umowy przez Ubezpieczonego powoduje brak możliwości ponownego przystąpienia tego Ubezpieczonego do Umowy przez okres kolejnych 12 miesięcy, począwszy od dnia zakończenia okresu Ochrony ubezpieczeniowej. W stosunku do danego Ubezpieczonego odpowiedzialność Ubezpieczyciela wygasa z: dm jego śmierci, z upływem ostatgo dnia Miesiąca Polisy, w którym złożony został wniosek przez Ubezpieczającego o wyłącze Ubezpieczonego z ochrony ubezpieczeniowej, z upływem ostatgo dnia Okresu ubezpieczenia, w którym Ubezpieczony ukończył 71 lat, w przypadku Współubezpieczonego będącego Dzieckiem odpowiednio 18 lub 26 lat, a Rodzica 76 lat. ZMIANY OSOBOWE Zmiany osobowe Ubezpieczonych (nazwisko, adres, itp.) zgłaszane są poprzez wypeł Deklaracji z zaznaczem, iż jest to Deklaracja zmian, a następ przesła jej na adres Ubezpieczyciela. Aktualizacja danych osobowych możliwa jest w każdym momencie trwania umowy. SKŁADKA Wysokość należnej Składki, częstotliwość i terminy jej płatności oraz numer rachunku bankowego, na który należy dokonać opłaty Składki, wskazane są w Polisie przekazywanej Państwu jako potwierdze zawarcia umowy ubezpieczenia. Na prośbę Ubezpieczającego możemy wystawiać Informację o należnej Składce i przesyłać ją co miesiąc (lub z inną częstotliwością zależ od sposobu płatności Składki). Składka należna za dany okres rozliczeniowy jest ustalana na postawie Listy Ubezpieczonych zaktualizowanej na pierwszy dzień Miesiąca Polisy, z uwzględm: ilości osób z poszczególnym Zakresem i Typem ubezpieczenia, wysokości składek jednostkowych za Zakres i Typ ubezpieczenia. REALIZACJA ŚWIADCZEŃ Z TYTUŁU UMOWY Świadczenia z tytułu Modułu Ambulatoryjnego udzielane są poprzez Placówki medyczne wskazane przez Ubezpieczyciela, zgod z godzinami i zakresem pracy danej Placówki medycznej. Aktualny ich wykaz dostępny jest na stro: www.luxmed.pl/ubezpieczenia Świadczenia z tytułu pozostałych Modułów tj. Szpitalnego, Poważnego Zachorowania, NNW realizowane są po zgłoszeniu Ubezpieczycielowi roszczenia, w formie pisemnej na uzgodnionym formularzu wraz z ich wymienionymi w nim załącznikami. Zamiar skorzystania ze Świadczeń opieki okołoporodowej musi być zgłoszony, na co najmj 3 miesiące przed planowaną datą porodu. - 3 -
Do wniosku należy dołączyć poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów lub oryginały. Zgodność dokumentów z oryginałem może poświadczyć pracownik Towarzystwa Ubezpieczeniowego przyjmujący zgłosze, notariusz oraz pracownik Pracodawcy wskazany do kontu z LUX MED Ubezpieczenia. REKLAMACJE Reklamacje związane z zawarciem lub realizacją świadczeń mogą być kierowane przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego do Ubezpieczyciela e-mailem na adres: reklamacje.ubezpieczenia@luxmed.pl BADANIA MEDYCYNY PRACY Warunkiem wykonania badań medycyny pracy jest podpisa Umowy trójstronnej o udziela świadczeń zdrowotnych z zakresu świadczeń medycyny pracy. BADANIA WSTĘPNE MEDYCYNY PRACY BADANIA OKRESOWE I KONTROLNE Badania wstępne wykonywane dla wszystkich kandydatów do pracy skierowanych przez pracodawcę, na podstawie pisemnego skierowania na wzorze LUX MED. Rozliczenia z tytułu badań wstępnych medycyny pracy: za pracowników zgłoszonych do pakietu zawierającego świadczenia medycyny pracy przed upłynięciem karencji określonej w umowie (standardowo 3 miesiące) opłata dodatkowa jest naliczana, za pracowników zgłoszonych do pakietów naliczamy wynagrodze zgodne z cennikiem placówki wykonującej usługi z 10% rabatem po upływie karencji. Sposób naliczania karencji: miesiąc wykonania badań to miesiąc zerowy liczony do okresu karencji, długość karencji liczymy, jako ilość pełnych miesięcy poczynając od 1 dnia miesiąca następującego po miesiącu wykonaniu badań. O ile umowa stanowi inaczej, badania okresowe i kontrolne są wykonywane w ramach umowy wyłącz dla osób wpisanych na Listę. Pozostali pracownicy (np. pracownicy zgłoszeni do opieki, pracownicy zgłoszeni, jako członkowie rodzin w pakietach rodzinnych, osoby powracające po urlopach wychowawczych itp.) mogą otrzymać świadczenia: po zgłoszeniu na Listę i opłaceniu wynagrodzenia za pakiet za pełen miesiąc wykreśle z Listy możliwe jest po upływ okresu wskazanego w umowie (zazwyczaj 12 miesięcy), na podstawie zlecenia jednorazowego za wykonane świadczenia naliczamy płatność zgod z cennikiem placówki wykonującej z uwzględm 10% rabatu. Badania medycyny pracy są wykonywane, na podstawie skierowania wystawionego przez pracodawcę na wzorze LUX MED, o ile umowa stanowi inaczej. UMAWIANIE BADAŃ MEDYCYNY PRACY Po otrzymaniu skierowania na badania medycyny pracy pracownik powin się skontować z LUX MED w celu umówienia terminów badań. Specjal dla Państwa pracowników, którzy chcą umówić się na badania medycyny pracy, stworzyliśmy dedykowaną linię telefoniczną: 22 33 81 666. Jest ona do ich dyspozycji od podziałku do piątku w godzinach od 7:00 do 19:00. Podczas rezerwacji terminu badania i wizyty u lekarza medycyny pracy należy posiadać przy sobie skierowa, w celu przekazania Operatorowi Medycyny Pracy zbędnych informacji znajdujących się na ww. druku. ODNOWIENIE POLISY W okresie 2 miesięcy przed Rocznicą Polisy Ubezpieczyciel przekaże Ubezpieczonemu propozycję odnowienia warunków ubezpieczenia. Zmiana warunków ubezpieczenia będzie potwierdzona wystawiem nowego dokumentu Polisy/Aneksu do Polisy. - 4 -
FORMAT LISTY UBEZPIECZONYCH KOD PLANU kod wariantu ubezpieczenia określony w umowie NAZWA PLANU nazwa planu określona w umowie TYP PLANU Indywidualny, Partnerski, Rodzinny, Członek rodziny TYP UBEZPIECZONEGO Ubezpieczony Główny, Współubezpieczony DATA POCZĄTKU OCHRONY dla nowych osób początek ochrony w ramach planu DATA KOŃCA OCHRONY dla osób wykreślanych koc ochrony w ramach planu IMIĘ DRUGIE IMIĘ NAZWISKO PŁEĆ dla osób bez podanego PESEL kobieta, mężczyzna DATA URODZENIA dla osób bez podanego PESEL PESEL z wyłączem obcokrajowców i dzieci do 3 miesięcy 11 cyfr OBYWATELSTWO DEKLAROWANA GŁÓWNA MIEJSCOWOŚĆ OPIEKI deklarowana przez osobę uprawnioną miejscowość korzystania z opieki. Dana informacyjna, wpływa na dostęp do placówek medycznych. ODDZIAŁ UBEZPIECZAJĄCEGO / FILIA w przypadku posiadania przez Klienta więcej niż jednej lokalizacji istje możliwość wskazania dla pracownika miejsca świadczenia przez go pracy. ULICA DOM LOKAL MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY POCZTA KRAJ TELEFON KOMÓRKOWY ale zbędne dla powiadomień SMS format +48 000000000 (bez spacji, myślników) TELEFON (DOMOWY) format (00) 0000000 (bez spacji, myślników) STANOWISKO UBEZPIECZONEGO GŁÓWNEGO stanowisko pracownika NAZWISKO dla członków rodzin nazwisko pracownika zgłaszającego członka rodziny IMIĘ dla członków rodzin imię pracownika zgłaszającego członka rodziny DATA URODZENIA dla członków rodzin data urodzenia pracownika zgłaszającego członka rodziny DATA URODZENIA dla członków rodzin PESEL pracownika zgłaszającego członka rodziny STOSUNEK PRAWNY DO WSPÓŁUBEZPIECZONEGO dla członków rodzin status prawny lub stopień pokrewieństwa członka rodziny w stosunku do posiadacza pakietu: dziecko, małżonek, partner UWAGI dowolny komunikat np. informacja o zmia pakietu, nazwiska, itp. NIP 10 cyfr (bez myślników, bez spacji) NR KARTY wypełnia LUX MED Ubezpieczenia CZY ZGŁOSZENIE DO MP (MEDYCYNY PRACY) jeśli Ubezpieczający zawarł dodatkowo umowę trójstronną, - 5 -