5) Choroby psychychiczne lub upośledzenia umysłowe Lp.

ZAŁĄCZNIK Nr 4 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 50% CENY LEKU ALBO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W 1 ROZPORZĄDZENIA 5) Choroby psychychiczne lub upośledzenia umysłowe 1. Buspironum Mabuson; tabl.; 10 mg 30 tabl. 5909990700417 2. Buspironum Mabuson; tabl.; 5 mg 30 tabl. 5909990700516 3. Buspironum Spamilan; tabl.; 10 mg 30 tabl. 5909990028818 4. Buspironum Spamilan; tabl.; 5 mg 30 tabl. 5909990028719 5. Moclobemidum Aurorix; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990094813 6. Moclobemidum Aurorix; tabl. powl.; 0,3 g 30 tabl. 5909990419814 7. Moclobemidum Mobemid; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990966813 8. Moclobemidum Mocloxil; tabl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990458912 9. Moclobemidum Mocloxil; tabl.; 0,15 g 30 tabl.(2x15) 5909990458929 10. Moclobemidum Moklar; tabl. powl.; 0,15 g 30 tabl. 5909990953714 11. Tianeptinum Coaxil; tabl. powl.; 0,0125 g 30 tabl.(blist.) 5909990370214 Efectin ER 150; kaps. o przedłużonym uwalnianiu; 0,15 g 28 kaps.(blist.) 5909990494019 13. Efectin ER 75; kaps. o przedłużonym uwalnianiu; 0,075 g 28 kaps.(blist.) 5909990493913 14. Symfaxin ER; kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde; 150 mg 28 kaps. 5909990048106 15. Symfaxin ER; kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde; 75 mg 28 kaps. 5909990048397 16. Velafax XL; kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu; 150 mg 28 kaps. 5909990626724 17. Velafax XL; kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu; 75 mg 28 kaps. 5909990626670 18. Velafax; tabl.; 0,0375 g 28 tabl. 5909991093815 19. Velafax; tabl.; 0,0375 g 56 tabl. 5909991093822 20. Velafax; tabl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991093914 21. Velafax; tabl.; 0,075 g 56 tabl. 5909991093921 22. Velaxin ER 150 mg; kaps. o przedłużonym uwalnianiu; 150 mg 28 kaps. 5909990056293 23. Velaxin ER 37,5 mg; kaps. o przedłużonym uwalnianiu; 37,5 mg 28 kaps. 5909990055982 24. Velaxin ER 75 mg; kaps. o przedłużonym uwalnianiu; 75 mg 28 kaps. 5909990056279 25. Velaxin; tabl.; 0,0375 g 28 tabl. 5909990213399 26. Velaxin; tabl.; 0,0375 g 56 tabl. 5909990213405 27. Velaxin; tabl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990614578 28. Velaxin; tabl.; 0,075 g 56 tabl. 5909990614585 29. Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,0375 g 28 kaps.(4x7) 5909990040971 30. Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,075 g 28 kaps.(4x7) 5909990040995 31. Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,150 g 28 kaps.(4x7) 5909990424672 6) Cukrzyca 1

1. Acarbosum Glucobay 100; tabl.; 0,1 g 30 tabl. 5909990285518 2. Acarbosum Glucobay 50; tabl.; 0,05 g 30 tabl. 5909990285419 12) Miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 12 miesięcy od implantacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom 1. Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991167011 2. Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990404117 3. Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 84 tabl. 5909990404131 4. Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991109219 22) Przewlekłe owrzodzenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 13. 14. CZYNNA / NAZWA alginianowe alginianowe alginianowe alginianowe alginianowe alginianowe alginianowe alginianowe alginianowe Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 10 x 10; -; - Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 15 x 15; -; - Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 5 x 5; -; - Opatr.alginian.KALTOSTAT 10x20cm; -; - Opatr.alginian.KALTOSTAT 5x5cm; - ; - Opatr.alginian.KALTOSTAT 7.5x12cm; -; - Opatr.alginian.SORBALGON 10cm x 20cm; -; - Opatr.alginian.SORBALGON 10cm x10cm; -; - Opatr.alginian.SORBALGON 5x5cm; -; - Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 10x10cm tr.goj.ran; -; - Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 15x15cm trud.goj.ra; -; - Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 20x20cm trud.goj.ra; -; - 10x10cm; -; - 15x15cm; -; - 2

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 15x20cm; -; - 20x20cm; -; - Bordered 10x10cm; -; - Bordered 10x13cm; -; - Bordered 15x15cm; -; - Bordered 6x 6cm; -; - Extra Thin 10x10cm; -; - Extra Thin 15x15cm; -; - Extra Thin 7.5x7.5; -; - Concave jał.8cmx12cm; -; - jał.10cmx10cm; -; - jał.15cmx15cm; -; - jał.20cmx20cm; -; - sacrall jał.12cmx18cm; -; - Thin jał.10cmx10cm; -; - Thin jał.15cmx15cm; -; - 10x10cm; -; - 10x20 cm; -; - 20x20cm; -; - 5x5cm; -; - Opatr.hydropolim.CombiDerm 10 x 10; -; - Opatr.hydropolim.CombiDerm 14 x 14; -; - Opatr.hydropolim.Tender Wet 10cm x10cm; -; - Opatr.hydropolim.Tender Wet 24 10cmx10cm; -; - Opatr.hydropolim.Tender Wet 24 7,5cmx7,5cm; -; - Opatr.hydropolim.Tender Wet 7,5cmx7,5cm; -; - Opatr.hydropolim.Tielle 11x11cm; -; - Opatr.hydropolim.Tielle 15x15cm; -; - Opatr.hydropolim.Tielle 15x20cm; -; - Opatr.hydropolim.Tielle 18x18cm; -; - Opatr.hydropolim.Tielle 7x9cm; -; - Opatr.hydropolim.Tielle Sacrum; -; - Opatr.hydrożel.Aqua Gel 10x12cm; -; - Opatr.hydrożel.Aqua Gel 12x12cm; -; - Opatr.hydrożel.Aqua Gel 12x24cm; -; - Opatr.hydrożel.Aqua Gel 6x12cm; -; - 3

27) Stan po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST do 12 miesięcy stosowania 1. Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991167011 2. Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990404117 3. Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 84 tabl. 5909990404131 28) Stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST do 30 dni stosowania 1. Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991167011 2. Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990404117 3. Clopidogrelum Plavix; tabl. powl.; 0,075 g 84 tabl. 5909990404131 4. Clopidogrelum Zyllt; tabl. powl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991109219 29) Stwardnienie rozsiane 1. Tizanidinum Sirdalud MR; kaps. twarde o zmodyfikowanym uwalnianiu; 6 mg 30 kaps.(3x10) 5909990671410 2. Tizanidinum Sirdalud; tabl.; 4 mg 30 tabl. 5909990671311 31) Udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA II NYHA IV do Obrotu na 1. Atram 12,5 mg; tabl.; 12,5 mg 30 tabl. 5909990570430 2. Atram 25 mg; tabl.; 25 mg 30 tabl. 5909990570409 3. Atram 6,25 mg; tabl.; 6,25 mg 30 tabl. 5909990570454 4

4. 5. 6. 7. 8. 9. Carvedigamma 12,5 mg; tabl. powl.; 12,5 mg/tabl Carvedigamma 25 mg; tabl. powl.; 25 mg/tabl Carvedigamma 6,25 mg; tabl. powl.; 6,25 mg/tabl Carvedilol -ratiopharm 12,5; tabl.; 0,0125 g Carvedilol -ratiopharm 25; tabl.; 0,025 g Carvedilol -ratiopharm 6,25; tabl.; 6,25 mg Carvedilol TEVA 12,5 mg; tabl.; 12,5 mg 5909990419654 5909990419609 5909990419685 30 tabl. 5909990220076 x10) 5909990217670 30 tabl. 5909990220007 10. 5909990338856 11. Carvedilol TEVA 25 mg; tabl.; 25 mg 5909990338931 Carvedilol TEVA 6,25 mg; tabl.; 6,25 mg 5909990338788 13. Carvetrend; tabl.; 0,0125 g 30 tabl.(2x15) 5909991017019 14. Carvetrend; tabl.; 0,025 g 30 tabl.(blister) 5909991017118 15. Carvetrend; tabl.; 3,125 mg 30 tabl.(2x15) 5909991016814 16. Carvetrend; tabl.; 6,25 mg 30 tabl.(2x15) 5909991016913 17. Coryol; tabl.; 0,0125 g 30 tabl. 5909990216505 18. Coryol; tabl.; 0,0125 g 30 tabl. 5909990870417 19. Coryol; tabl.; 0,025 g 30 tabl. 5909990216567 20. Coryol; tabl.; 0,025 g 30 tabl. 5909990870516 21. Coryol; tabl.; 3,125 mg 30 tabl. 5909990216604 22. Coryol; tabl.; 6,25 mg 30 tabl.(blister) 5909990983315 23. Dilatrend; tabl.; 0,0125 g 30 tabl 5909990716210 24. Dilatrend; tabl.; 0,025 g 30 tabl 5909990717613 25. Dilatrend; tabl.; 6,25 mg 30 tabl. 5909990716111 26. Vivacor; tabl.; 0,0125 g 30 tabl.(blister) 5909990789917 27. Vivacor; tabl.; 0,0125 g 30 tabl.(blister) 5909990789924 28. Vivacor; tabl.; 0,0125 g 60 tabl.(2x30) 5909990789931 29. Vivacor; tabl.; 0,025 g 30 tabl.(blister) 5909990790012 30. Vivacor; tabl.; 0,025 g 30 tabl.(blister) 5909990790029 31. Vivacor; tabl.; 0,025 g 60 tabl.(2x30) 5909990790036 32. Vivacor; tabl.; 6,25 mg 30 tabl.(blister) 5909990789818 33. Vivacor; tabl.; 6,25 mg 30 tabl.(blister) 5909990789825 34. Vivacor; tabl.; 6,25 mg 60 tabl.(2x30) 5909990789832 33) Zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bebilon AMINO; proszek; 2165 Bebilon PEPTI 1; proszek; 2165 do Obrotu na 400 g 5909990740420 450 g 5909990734511 Bebilon PEPTI 2; proszek; - 450 g 5909990823710 Bebilon sojowy 1; proszek; 2185 Bebilon sojowy 2; proszek; 2185 400 g 5909990709410 400 g 5909990400713 Humana SL; proszek; - 650 g 5909990319718 Isomil 2; proszek; - 400 g 5909990836413 5

8. 9. 10. 11. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Dieta eliminacyjna z MCT Dieta eliminacyjna z MCT Dieta eliminacyjna z MCT Isomil; proszek; - 400 g 5909990660414 Isomil; proszek; - 900 g 5909990660445 Nutramigen 1; proszek do sporządzania roztworu; - Nutramigen 2; proszek do sporządzania roztworu; - Nutramigen; proszek do sporządzania roztworu; - 425 g 5909990335046 425 g 5909990224586 425 g 5909990233410 Peptisorb; płyn doustny; - 500 ml (but.) 5909990656417 Peptisorb; płyn doustny; - 1 litr (worek) 5909990656431 Peptisorb; proszek; - 4 szt.a 125g(kart.) 5909990661510 ProSobee 1; proszek; - 400 g 5909990142514 ProSobee 2; proszek; - 400 g 5909990821211 Bebilon PEPTI MCT; proszek; 2155 450 g 5909990713912 Humana z MCT; proszek; - 350 g 5909990306718 Pregestimil; proszek; - 450 g 5909990142613 6