Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę paliwa na rok 2015..., dnia... (Miejscowość) Gmina Trąbki Wielkie 83 034 Trąbki Wielkie ul. Gdańska 12 Nawiązując do zaproszenia do składania ofert w przetargu nieograniczonym opublikowanym w Biuletynie Zamówień Publicznych, na stronie internetowej Zamawiającego i na tablicy ogłoszeń w siedzibie Zamawiającego, a także po zapoznaniu się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i jej załącznikami my, niżej podpisani, reprezentujący:...... (Nazwa i adres Wykonawcy, w przypadku podmiotów występujących wspólnie należy wskazać Lidera Konsorcjum oraz poniżej jego dane kontaktowe) nr tel... fax.... e - mail... Lp. 1) Oświadczamy, że uzyskaliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty i wykonania prac określonych w SIWZ. 2) Oświadczamy, że dokumenty wymienione we wstępie przyjmujemy bez zastrzeżeń i oferujemy wykonanie i zakończenie prac w terminie określonym w SIWZ. 3) Oświadczamy, że realizację zamówienia wykonamy za cenę brutto: Nazwa produktu Cena brutto obowiązująca aktualnie w punkcie sprzedaży na dzień 19.12.2014r. za 1 l Stały upust, który będzie obowiązywał w czasie trwania zawartej umowy [%] Cena brutto za 1 litr po uwzględnieniu upustu wskazanego w kolumnie d Szacowana ilość paliwa dostarczonego w okresie obowiązywania umowy [l] Cena ofertowa za całość zamówienia (fxe) a b c d e f g 1 Olej napędowy 33000 2 Benzyna 2100 3 Razem 4) Oświadczam, jako miejsce tankowania wskazujemy na następujących stacjach:... 5) Oświadczamy, iż odległość drogowa (km) stacji paliw zlokalizowanej w... przy ul... do siedziby Zamawiającego przy ul. Gdańskiej 12 w Trąbkach Wielkich wynosi... km. 6) Oświadczam, że cena brutto obowiązująca aktualnie w punkcie sprzedaży za 1 l podana w kolumnie c w/w tabeli podana jest rzetelnie i obowiązuje na stacji w dniu 19.12.2014r. 7) Oświadczamy, że wyrażamy zgodę na warunki płatności wskazane w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 8) Oświadczamy, że załączony do specyfikacji wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wybrania naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w nim określonych, w miejscu i czasie wskazanym przez zamawiającego. 9) Oświadczamy, iż cena określona w pkt. 3 niniejszego formularza ofertowego obejmująca wszystkie opłaty, 1
koszty i podatki obliczona została na podstawie niniejszej SIWZ i załączonych do niej dokumentów. 10) Zgodnie z art. 3 ust. 4 ustawy zamierzam powierzyć podwykonawcom następujące części zamówienia: 1 2 Lp. Nazwa części zamówienia, którą zamierzam powierzyć podwykonawcom 10) Oświadczamy, iż spełniamy warunki określone art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. 11) Oświadczamy, że wszystkie załączniki stanowią integralną część oferty. 12) Żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania *: Lp. Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji od Strony w ofercie (wyrażone cyfrą) do 1. 2. 13. Przystępując do udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego informujemy zgodnie z art. 26 ust. 2d) Ustawy, że: a) nie należymy do żadnej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Ustawy, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)*; b) należymy do grupy kapitałowej i załączamy do oferty listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.):* Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu Podpis(y): L.p. Pełna nazwa(y) Wykonawcy(ów) Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów) Miejscowość i data 1. 2. * niepotrzebne skreślić 2
OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia z art. 24 ust. 1 ustawy w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę paliwa w roku 2015 Złącznik nr 2 do SIWZ Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z udziału w postępowaniu na podstawie przesłanek wymienionych w art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych.... (data i podpis upoważnionego przedstawiciela wykonawcy) Niniejszy załącznik składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. 3
PROJEKT UMOWY w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę paliwa na rok 2015 Złącznik nr 3 do siwz zawarta w dniu... pomiędzy Gminą Trąbki Wielkie z siedzibą w Trąbkach Wielkich przy ulicy Gdańskiej 12, zwaną dalej Zamawiającym, NIP 604-00-21-514 reprezentowaną przez:... a... reprezentowanym przez:... zwanym dalej Wykonawcą na podstawie art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r Prawo zamówień publicznych została zawarta umowa o następującej treści: 1 1. Przedmiotem umowy jest bezgotówkowy zakup paliw płynnych w sieci stacji paliw Wykonawcy do: 1) samochodów służbowych Zamawiającego, wskazanych w złączniku nr 1 do niniejszej umowy (załącznik nr 1 otrzyma wybrany Wykonawca), tj.: a) benzyny bezołowiowej wg Polskiej Normy PN-EN ISO 4259:2006 w ilości szacunkowej ok... b) oleju napędowego wg Polskiej Normy PN-EN ISO 4259:2006 w ilości szacunkowej ok.... 2) kanistra w ilości: a) benzyna bezołowiowa ok. 1000 l b) olej napędowy ok. 100 l 2. Powyższa sprzedaż realizowana będzie w oparciu o wydane przez Wykonawcę karty paliwowe. Realizacja przedmiotu umowy odbywać się będzie w miejscu lokalizacji stacji paliw płynnych Wykonawcy. 3. Wykonawca w dniu podpisania umowy dostarczy Zamawiającemu Regulamin warunków wydania i używania kart paliwowych. Zamawiający zaakceptuje Regulaminu w zakresie niesprzecznym z postanowieniami SIWZ 4. Wykaz stacji, na których Zamawiający może realizować przedmiot umowy, określony w ust. 1 stanowi załącznik nr 2 do umowy. 2 2. Umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia podpisania umowy do dnia 31.12.2015 r., bądź do wcześniejszego wyczerpania środków, o których mowa w 3 ust. 1 umowy. 3. W przypadku gdy należności z tytułu realizacji umowy osiągną kwotę brutto o której mowa w 3 ust. 1 umowy, umowa ulega rozwiązaniu z mocy niniejszego postanowienia bez konieczności składania przez Strony dodatkowych oświadczeń w tym zakresie. 4. Wykonawca zobowiązany jest wydać karty paliwowe dla pojazdów wskazanych w załączniku nr 1 do umowy w terminie 15 dni roboczych od dnia złożenia wniosku przez Zamawiającego. 3 1. Maksymalna kwota realizacji przedmiotu umowy wynosi... zł brutto (słownie:...). Kwota ta obejmuje obowiązujący podatek VAT. 2. Sprzedaż paliwa następować będzie według cen obowiązujących w chwili realizacji transakcji sprzedaży na stacji Wykonawcy pomniejszona o udzielony upust od cen brutto za 1 l paliwa. 3. Do rozliczeń zastosowanie będzie miał upust określony w złożonej ofercie w wysokości: 4) benzyna bezołowiowa...% 5) olej napędowy... %. 4. Wysokość upustu nie będzie podlegała zmianom przez cały okres obowiązywania umowy. 5. Zapłata należności z tytułu sprzedaży paliwa, o którym mowa w 1 ust. 1 niniejszej umowy będzie dokonywana przez Zamawiającego w oparciu o ilości i cenę zakupionego paliwa, podaną na fakturze oraz w zestawieniu transakcji za dany okres rozliczeniowy. 6. Wykonawca będzie zobowiązany do sporządzania zestawień bezgotówkowych transakcji zawierających datę transakcji, ilość paliwa, rodzaj paliwa, numer rejestracyjny samochodu, a w przypadku tankowania do kanistra: datę transakcji, ilość paliwa, rodzaj paliwa. Zestawienia transakcji sporządzane będą za dany miesiąc w dwóch częściach tj. od 1-go do 15-go dnia miesiąca i od 16-go do ostatniego dnia miesiąca. 7. Wykonawca zobowiązuje się wystawić Zamawiającemu faktury dwa razy w miesiącu, po zakończeniu każdego okresu rozliczeniowego określonego w ust. 6. 8. Zapłata faktury przez Zamawiającego dokonywana będzie przelewem na konto Wykonawcy podane na fakturze w terminie 21 dni od daty wystawienia faktury, przy czym termin wpływu faktury do siedziby 4
Zamawiającego nie może być krótszy niż 7 dni przed upływem terminu płatności określonego na fakturze. W przypadku wpłynięcia faktury w terminie krótszym niż 7 dni, termin zapłaty ulega proporcjonalnemu przedłużeniu. W wystawionej fakturze należy podać: Nabywca,Odbiorca i płatnik: Gmina Trąbki Wielkie, 83-034 Trąbki Wielkie, ul. Gdańska 12, NIP... 9. W przypadku wystawienia przez Wykonawcę e-faktury i umieszczenia jej na portalu elektronicznym maksymalnie jeden dzień roboczy po dacie jej wystawienia w programie rozliczeniowo księgowym Zamawiający dopuszcza zapłatę e-faktury w terminie 14 dni od daty jej wystawienia. 10. Za dzień zapłaty uważa się dzień uznania rachunku bankowego Wykonawcy, z zastrzeżeniem ust. 8 i ust. 9. 4 1. Wykonawca zobowiązany jest do zapewnienia możliwości bezgotówkowego zakupu paliw całodobowo w dni powszednie oraz ustawowo wolne od pracy, niedziele i święta. 2. Bezgotówkowy zakup paliwa będzie odbywał się sukcesywnie wg potrzeb Zamawiającego. 3. Karty paliwowe, o których mowa w 1 ust. 2 umowy będą zabezpieczone poufnym numerem identyfikacyjnym. Karty identyfikacyjne paliwowe wystawione będą po cenach obowiązujących u Wykonawcy określonych w jego regulaminie w dniu ich wydania. 4. W przypadku kradzieży bądź wycofania z jakiegokolwiek innego powodu danego samochodu z eksploatacji Zamawiający zastrzega sobie prawo do wprowadzenia zmian do wykazu stanowiącego Załącznik nr 1 do niniejszej umowy. Wykonawca bezpłatnie dokona blokady karty identyfikacyjnej paliwowej, o której mowa w ust. 3 przypisanej do danego samochodu bezzwłocznie po poinformowaniu przez Zamawiającego o wycofaniu samochodu z użytkowania. 5. Zamawiający zastrzega sobie prawo do wprowadzenia zmian do wykazu stanowiącego Załącznik nr 1 do niniejszej umowy w przypadku włączania do eksploatacji dodatkowych samochodów lub zamiany na inny samochód. W takim wypadku Wykonawca zobowiązany jest wystawić i dostarczyć Zamawiającemu nową kartę dla danego pojazdu w terminie 15 dni roboczych od daty złożenia wniosku przez Zamawiającego po cenach obowiązujących u Wykonawcy, określonych w regulaminie w dniu wydania karty. 6. Wykonawca zobowiązany jest do jednoznacznej identyfikacji terminu i ilości wydanego paliwa (z autobusem, samochodem pożarniczym, sprzętem pożarniczym i innym sprzętem wskazanym w załączniku nr 1 do umowy, lub osobą tankującą paliwo do kanistra), poprzez wydanie kierowcy wydruku, w którym podane będą następujące informacje identyfikacyjne: c) godzina, data, oraz miejsce tankowania; d) numer rejestracyjny pojazdu i numer karty identyfikacyjnej paliwowe e) ilość i rodzaj pobranego paliwa; f) wartość pobranego paliwa. 7. Wykonawca przedstawi dokumenty i świadectwa jakościowe paliw na każde życzenie Zamawiającego. 8. W przypadku niewykorzystania w okresie obowiązywania umowy wskazanych w 1 ilości paliwa, Zamawiający ma prawo do rezygnacji z dalszych zakupów paliwa bez jakichkolwiek konsekwencji finansowych i odszkodowań na rzecz Wykonawcy. Zamawiający zastrzega sobie zamienne wykorzystanie ilości poszczególnych rodzajów paliw w ramach zawartej umowy. 9. Zamawiający otrzyma poufny numer identyfikacyjny dla każdej dostarczonej mu karty paliwowe. Zamawiający będzie odpowiedzialny za bezpieczne przechowywanie wszystkich wydanych mu kart paliwowych i za właściwe z nich korzystanie w sposób zgodny z postanowieniami umowy. 10. W przypadku utraty, kradzieży lub zniszczenia karty paliwowej Zamawiający niezwłocznie powiadomi Wykonawcę o zaistniałym fakcie na numer... Wykonawca zapewni natychmiastową blokadę karty po zgłoszeniu jej utraty. 11. Po zawiadomieniu, o którym mowa w ust.10 niniejszego paragrafu, Zamawiający na swoje żądanie otrzyma kartę paliwową, zamienną - duplikat (oznaczoną takimi samymi danymi Zamawiającego, jak karta paliwowa skradziona, zniszczona lub w inny sposób utracona) wraz z nowym numerem karty i nowym poufnym numerem identyfikacyjnym. Karta zostanie wystawiona w ciągu 15 dni roboczych od daty złożenia wniosku przez Zamawiającego. 5 1. Osobą odpowiedzialną za realizację przedmiotu umowy ze strony Zamawiającego jest w zakresie: 1) 1 ust. 1 pkt. 1 Pani... 2) 1 ust. 1 pkt. 2... 2. Osobą odpowiedzialną za realizację przedmiotu umowy ze strony Wykonawcy jest... 3. Zmiana osób, o których mowa w ust. 1 i 2 nie wymaga formy pisemnej, jednocześnie nie wymaga to zawierania przez Strony aneksu do niniejszej umowy. 6 1. W razie odstąpienia od umowy lub jej rozwiązania z winy Wykonawcy, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 10 % pozostałej do wykorzystania przez Zamawiającego na dzień odstąpienia lub rozwiązania umowy części wynagrodzenia umownego określonego w 3 pkt 1 umowy 2. W razie wystąpienia 3-krotnej niezgodności w jakości paliw z obowiązującymi normami, Zamawiający może rozwiązać umowę z winy Wykonawcy ze skutkiem natychmiastowym. W takim przypadku Wykonawca zobowiązuje się do zapłaty Zamawiającemu kary umownej w wysokości 25 % wynagrodzenia umownego 5
brutto określonego w 3 ust. 1. 3. W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W takim wypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia za paliwa dostarczone do dnia odstąpienia. Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiego oświadczenia i powinno zawierać uzasadnienie. 4. Poza przypadkiem, o którym mowa w ust. 3 Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w terminie 14 dni od daty powzięcia wiadomości o poniższych okolicznościach: 1) zostanie wydany nakaz zajęcia majątku Wykonawcy; 2) Wykonawca nie rozpoczął realizacji przedmiotu umowy bez uzasadnionych przyczyn oraz nie kontynuuje jej pomimo wezwania Zamawiającego złożonego na piśmie; 3) 3-krotnej pisemnej reklamacji jakości dostarczanych paliw; 4) zaprzestanie przez Wykonawcę świadczenia dostaw. 5. Zamawiający zastrzega sobie prawo potrącenia kar umownych z wynagrodzenia Wykonawcy, a także dochodzenia odszkodowania przewyższającego kary umowne. Niezależnie od sposobu rozliczenia kar umownych Zamawiający wystawi Wykonawcy notę księgową (obciążeniową) na kwotę należnych kar umownych. 6. W przypadku wystąpienia szkody na skutek złej jakości paliwa Wykonawca zobowiązuje się pokryć koszty naprawy uszkodzonego samochodu Zamawiającego, pod warunkiem uwzględnienia reklamacji przez Wykonawcę. 7 1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia umowy wymagają dla swej ważności zachowania formy pisemnej w postaci aneksu. 2. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego i Ustawy Prawo zamówień publicznych oraz wszelkie przepisy prawa mające zastosowanie przy wykonaniu niniejszej umowy. 3. Nieważna jest zmiana istotnych postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie, której dokonano wyboru WYKONAWCY, chyba, że zmiana taka została określona w specyfikacji istotnych warunków zamówienia dla niniejszego postępowania. 4. W przypadku gdy Strony nie dojdą do porozumienia, ewentualne spory związane z realizacją niniejszej umowy Strony poddają pod rozstrzygnięcie według wyboru powoda przez właściwy Sąd Powszechny w Gdańsku 5. Umowę sporządzono w 2-ch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. WYKONAWCA: ZAMAWIAJĄCY 6