SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Dom Pomocy Społecznej w Psarskim 63 100 Śrem, ul. Owocowa 8 tel. 61-28 34 481 e mail: biuro@dpspsarskie.srem.info SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA dotycząca postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na KOMPLEKSOWA DOSTAWA GAZU ZIEMNEGO DO CELÓW GRZEWCZYCH DO BUDYNKÓW DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ W PSARSKIM Postępowanie o udzielenie zamówienia prowadzone jest w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 2013 r., poz. 907 ze zm.) ZATWIERDZIŁ: DYREKTOR HIERONIM BARTKOWIAK Psarskie, listopad 2015 Strona 1

1. ZAMAWIAJĄCY. DOM POMOCY SPOŁECZNEJ W PSARSKIM ul. Owocowa 8, 63-100 Śrem NIP : 785-14-20-349 Regon : 000294378 www.dpspsarskie.srem.info adres e-mail: biuro@dpspsarskie.srem.info tel. 61-28-34-481 2. TRYB UDZIELENIA ZAMÓWIENIA. 2.1. Postępowanie jest prowadzone zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), a także wydanymi na podstawie niniejszej ustawy rozporządzeniami wykonawczymi. 2.2. Postępowanie prowadzone jest w trybie przetargu nieograniczonego o wartości szacunkowej poniżej progów określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 Prawo Zamówień publicznych. 2.3. Podstawa prawna wyboru trybu udzielania zmówienia publicznego art. 10 ust. 1 oraz art. 39-46 Prawa zamówień publicznych. 3. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA. 3.1. Przedmiotem zamówienia jest : Kompleksowa dostawa (sprzedaż oraz dystrybucja) gazu ziemnego wysokometanowego (grupy E) do celów grzewczych do budynków Domu Pomocy Społecznej w Psarskim, wymienionych w załączniku nr 1 do SIWZ, który stanowi szczegółowy opis przedmiotu zamówienia. Szacunkowe zużycie gazu o łącznym wolumenie kształtuje się na poziomie : a) w roku 2016-1173876 kwh b) w roku 2017-1173876 kwh Zamawiający oświadcza, iż prognozowane zużycie gazu ziemnego jest oszacowane na 24 miesiące, tj. od 01.01.2016 r. do 31.12.2017 r. Prognozowane zużycie gazu ziemnego ma jedynie charakter orientacyjny - zostało sporządzone na podstawie danych historycznych z poprzednich lat. Prognoza służy do porównania ofert i w żadnym wypadku nie stanowi ze strony Zamawiającego zobowiązania do zakupu gazu w podanej ilości. Wykonawcy nie będzie przysługiwało jakiekolwiek roszczenie z tytułu nie pobrania przez Zamawiającego przewidywanej ilości paliwa gazowego. Cel wykorzystania paliwa gazowego: ogrzewanie obiektu, podgrzewanie wody oraz do urządzeń gazowych gospodarstwa domowego. DPS w Psarskim jest zwolniony od akcyzy na wyroby gazowe (zgodnie z ustawą z dn. 06.12.2008 r. o podatku akcyzowym Dz. U. z 2014 r. poz. 752) 3.2. Zakres zamówienia obejmuje : zakup i dostarczenie paliwa gazowego do budynków Zamawiającego wymienionych w załączniku nr 1 do SIWZ oraz przeprowadzenie przez Wykonawcę procedury zmiany dotychczasowego sprzedawcy. 3.3. Dostarczanie gazu ziemnego będzie się odbywało na podstawie umowy zawierającej postanowienia umowy sprzedaży i umowy o dystrybucji gazu (umowa kompleksowa) oraz zgodnie z obowiązującym prawem, w szczególności na warunkach określonych w ustawie z dn. 10.04.1997 r. Prawo energetyczne (Dz. U. z 2012 r. nr 1059 ze zm.) oraz rozporządzeniami wykonawczymi do tej ustawy. 3.4. Dostarczone paliwo gazowe musi spełniać standardy techniczne zgodne przepisami ustawy z dn. 10.04.1997 r. Prawo energetyczne (Dz. U. z 2012 r. nr 1059 ze zm.) aktami wykonawczymi do tej ustawy oraz właściwymi Polskimi Normami. Strona 2

3.5. Wykonawca dokona wszelkich czynności i uzgodnień z OSD niezbędnych do przeprowadzenia procedury zmiany sprzedawcy i skutecznego rozpoczęcia sprzedaży paliwa gazowego, w tym w szczególności: wypowiedzenia dotychczasowych umów kompleksowych, zgłoszenia do OSD nowej umowy sprzedaży paliwa gazowego. Czynności te Wykonawca wykona na podstawie stosownych pełnomocnictw udzielonych przez Zamawiającego niezwłocznie po zawarciu umowy sprzedaży paliwa gazowego. Procedura zmiany umowy będzie dokonywana po raz pierwszy. 3.6. Zamawiający podłączony jest do sieci dystrybucyjnej należącej do Operatora Systemy Dystrybucyjnego (OSD) : Wielkopolska Spółka Gazownictwa Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Grobla 15. Zamawiający wymaga aby Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia na dzień składania ofert posiadali zawartą, obowiązującą umowę z lokalnym Operatorem Systemu Dystrybucyjnego, którym jest Wielkopolska Spółka Gazownictwa Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Grobla 15, na podstawie której można prowadzić sprzedaż gazu ziemnego za pośrednictwem sieci dystrybucyjnej tego OSD do obiektów Domu Pomocy Społecznej. 3.7. Nazwy i kody dotyczące przedmiotu zamówienia : CPV: 09123000-7 gaz ziemny CPV: 65200000-5 -przesył gazu ziemnego i podobne usługi 3.8. Rozliczenie dostawy gazu nastąpi na podstawie cen jednostkowych określonych dla grupy taryfowej, do której jest zakwalifikowany zamawiający, zatwierdzonej przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki. 3.9. Należność Wykonawcy za dostarczony gaz w okresach rozliczeniowych stanowić będzie sumę opłat za faktyczne zużycie paliwa gazowego ustalone na podstawie wskazań urządzeń pomiarowych, opłatę abonamentową, opłatę sieciową stałą, opłatę sieciową zmienną. Wynagrodzenia z tytułu wykonywania przedmiotu zamówienia będą dokonywane na podstawie miesięcznych (w przypadku pałacu) oraz dwumiesięcznych (w przypadku pawilonu i portierni) wskazań układów pomiarowo rozliczeniowych. Termin płatności będzie każdorazowo określony w treści wystawionych przez Wykonawcę faktur VAT i wyznaczony na 14 dni roboczych od daty prawidłowo wystawionej faktury. 3.10. Wykonawca do oferty winien załączyć projekt umowy. Zamawiający zaakceptuje treść umowy stosowanej w swej działalności przez wykonawcę pod warunkiem, że będzie ona zgodna ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia. 4. MIEJSCE I TERMIN WYKONANIA ZAMÓWIENIA. 4.1 Zamówienie będzie realizowane przez okres 24 miesięcy od dnia rozpoczęcia kompleksowej dostawy gazu ziemnego. 4.2 Miejsce realizacji zamówienia: Dom Pomocy Społecznej w Psarskim, ul. Owocowa 8, 63-100 Śrem. 5. WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ OPIS SPOSOBU DOKONYWANIA OCENY SPEŁNIANIA TYCH WARUNKÓW. 5.1. W postępowaniu mogą wziąć udział wykonawcy, którzy spełniają warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy PZP dotyczące : 5.1.1. Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania. Zamawiający uzna powyższy warunek za spełniony o ile Wykonawca wykaże, że posiada: a) aktualnie obowiązującą koncesję na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu paliwami gazowymi wydanej przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki, Strona 3

b) aktualną koncesję na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie dystrybucji gazu ziemnego wydanej przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki w przypadku wykonawców będących OSD; c) umowę z Operatorem Systemu Dystrybucyjnego na świadczenie usług dystrybucyjnych na obszarze, na którym znajduje się miejsce odbioru gazu ziemnego w przypadku wykonawców nie będących właścicielami sieci dystrybucyjnej. 5.1.2. Posiadania wiedzy i doświadczenia niezbędnego do realizacji przedmiotu zamówienia. Zamawiający nie stawia w tym zakresie żadnych wymagań, których spełnienie Wykonawca zobowiązany jest wykazać w sposób szczególny. Zamawiający dokona oceny na podstawie oświadczenia wykonawcy w trybie art. 22 ust. 1 ustawy PZP. 5.1.3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia. Zamawiający nie stawia w tym zakresie żadnych wymagań, których spełnienie Wykonawca zobowiązany jest wykazać w sposób szczególny. Zamawiający dokona oceny na podstawie oświadczenia wykonawcy w trybie art. 22 ust. 1 ustawy PZP. 5.1.4. Znajdowania się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. Zamawiający nie stawia w tym zakresie żadnych wymagań, których spełnienie Wykonawca zobowiązany jest wykazać w sposób szczególny. Zamawiający dokona oceny na podstawie oświadczenia wykonawcy w trybie art. 22 ust. 1 ustawy PZP. 5.2. O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 oraz ust. 2 i 2a ustawy PZP. 5.2.1. Zamawiający oceni spełnienie warunku braku podstaw do wykluczenia na podstawie oświadczenia w trybie art. 24 ust. 1 oraz ust. 2 ustawy PZP oraz dokumentu wymienionego w punkcie 6. niniejszej SIWZ. 5.2.2. W celu wykazania spełnienia warunku udziału w postępowaniu dotyczącego braku podstaw do wykluczenia wykonawcy z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy pzp wykonawca wraz z ofertą składa listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, albo informację o tym, że nie należy do grupy kapitałowej. 5.3. Ocena spełniania przez Wykonawców warunków udziału w postępowaniu odbędzie się na podstawie złożonych oświadczeń i dokumentów zgodnie z formułą spełnia/nie spełnia. 5.4. W postępowaniu może wziąć udział wykonawca, który polegać będzie na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Spełnieniem warunku udziału w postępowaniu będzie pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia lub pisemne oświadczenie wykonawcy o łączącej go z podmiotem trzecim umowie, na podstawie której podmiot ten zobowiązuje się do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia. Podmiot, który zobowiązał się do udostępnienia swoich zasobów, odpowiada solidarnie z wykonawcą za szkodę Zamawiającego, powstałą w skutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie zasobów nie ponosi winy. Strona 4

6. WYKAZ OŚWIADCZEŃ I DOKUMENTÓW, JAKIE MAJĄ DOSTARCZYĆ WYKONAWCY W CELU POTWIERDZENIA SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU. 6.1. W celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu Zamawiający wymaga złożenia dokumentów i oświadczeń : Lp. Dokumenty i oświadczenia Nr załącznika do SIWZ 1. oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy pzp 3 2. aktualna koncesja na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu paliwami gazowymi wydana przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki 3. aktualna koncesja na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie dystrybucji gazu ziemnego wydana przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki dotyczy wykonawców będących OSD 4. oświadczenie o posiadaniu umowy z Operatorem Systemu Dystrybucyjnego na świadczenie usług dystrybucyjnych na obszarze, na którym znajduje się miejsce dostarczania gazu ziemnego lub kserokopię umowy poświadczoną za zgodność z oryginałem dotyczy wykonawców nie będących właścicielami sieci dystrybucyjnej 5. oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy pzp 4 6. aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy pzp 7. listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej albo informację o tym, że wykonawca nie należy do tej samej grupy 5 kapitałowej 8. w przypadku, gdy wykonawca polegać będzie na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów - pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia lub pisemne oświadczenie wykonawcy o łączącej go z podmiotem trzecim umowie, na podstawie której podmiot ten zobowiązuje się do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia 6.2. Dokumenty Wykonawcy zagranicznego. Jeżeli wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej : 1. dokument potwierdzający że nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości. Jeżeli Wykonawca ma siedzibę lub miejsca zamieszkania poza terytorium RP, zamiast dokumentu o którym mowa w pkt 6.1.6. SIWZ Strona 5

składa dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające że nie otwarto jego likwidacji, ani nie ogłoszono upadłości wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 6.3. Inne dokumenty niezbędne do przeprowadzenia postępowania. 1. Pełnomocnictwo wymagane jeżeli ofertę w postępowaniu składa w imieniu wykonawcy pełnomocnik. W przypadku kiedy osoba składająca w imieniu wykonawcy ofertę, nie jest osoba upoważniona do reprezentowania Wykonawcy na podstawie aktualnego odpisu z właściwego rejestru, wraz z ofertą powinno zostać złożone stosowne pełnomocnictwo dla tej osoby wystawione przez osobę uprawnioną do reprezentowania wykonawcy oryginał lub kopia poświadczona notarialnie. Wykonawcy wspólnie ubieg jacy się o zamówienie zobowiązani są załączyć do oferty pełnomocnictwo do reprezentowania ich w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego - oryginał lub kopia poświadczona notarialnie. 6.4. Dokumenty i oświadczenia, o których mowa powyżej muszą zostać złożone w formie oryginałów albo kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy. Zamawiający żąda, aby dokumenty sporządzone w języku obcym były składane wraz z ich tłumaczeniem na język polski. 7. INFORMACJE O SPOSOBIE POROZUMIEWANIA SIĘ ZAMAWIAJĄCEGO Z WYKONAWCAMI ORAZ O SPOSOBIE PRZEKAZYWANIA OŚWIADCZEŃ I DOKUMENTÓW. 7.1. Podstawowym sposobem porozumiewania się jest korespondencja pisemna przekazywana za pomocą operatorów pocztowych lub osobiście na adres Zamawiającego podany w pkt 1 SIWZ oraz na adres podany przez Wykonawcę. 7.2. Zamawiający dopuszcza przesyłanie zawiadomień i zapytań droga elektroniczną. 7.3. Informacje przesłane droga elektroniczną uważa się za dostarczone w terminie, jeżeli ich treść dotarła do strony postępowania, a druga strona niezwłocznie potwierdziła ten fakt. Niezależnie od takiego doręczenia oryginał dokumentu powinien być dostarczony niezwłocznie w formie pisemnej drogą pocztową. 7.4. Strona, która otrzymała informacje drogą elektroniczną, ma obowiązek niezwłocznie (jednak nie później niż na następny dzień roboczy) potwierdzić jej otrzymanie tą sama drogą. 7.5. W przypadku niepotwierdzenia ze strony wykonawcy odbioru przesłanych informacji (pomimo takiego żądania) Zamawiający uzna, że wiadomość dotarła do wykonawcy po wydrukowaniu prawidłowego komunikatu poczty elektronicznej o dostarczeniu informacji. 7.6. W przypadku otrzymania informacji, której nie można odczytać, obowiązuje informacja negatywna. Uważa się taka informację za nieistniejącą. Strony potwierdzają niezwłocznie fakt otrzymania informacji, której nie można odczytać, tylko wówczas, gdy z przesyłki wynika, kto jest nadawcą, z jakiego adresu nadano wiadomość elektroniczną. 7.7. W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia, wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie z pełnomocnikiem występującym jako reprezentant pozostałych wymienionych w pełnomocnictwie. Strona 6

7.8. Informacje drogą elektroniczną należy przesyłać na adres : biuro@dpspsarskie.srem.info 7.9. Osobą uprawnioną do kontaktu z wykonawcami jest : Izabela Zimoń - tel. +48 61 28 34-481 wew. 17, w godz. od 08 : 00 15 : 00. 7.10. Wykonawcy pobierający SIWZ ze strony www.dpspsarskie.srem.info związani są wszelkimi modyfikacjami i wyjaśnieniami do SIWZ zamieszczonymi na stronie internetowej Zamawiającego. 7.11. Zamawiający nie przewiduje zebrania z wykonawcami w celu wyjaśnienia wątpliwości dotyczących SIWZ. 8. WADIUM. 8.1. Zamawiający nie wymaga wniesienia wadium. 9. TERMIN ZWIĄZANIA OFERTĄ. 9.1. Wykonawca pozostaje związany ofertą przez okres 30 dni. 9.2. Bieg terminu związania ofertą rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert. 10. OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWYWANIA OFERTY. 10.1. Ofertę należy sporządzić na formularzu ofertowym, tj. załącznik nr 2 do SIWZ. Do oferty muszą być dołączone dokumenty i oświadczenia wymienione w pkt 6 SIWZ. 10.2. Każdy Wykonawca może złożyć tylko jedną ofertę. 10.3. Wykonawca sporządza ofertę zgodnie z wymaganiami SIWZ. Oferta musi być sporządzona w języku polskim, pismem maszynowym (np. na komputerze) lub pismem ręcznym w sposób trwały (np. długopisem). Wzory formularzy należy wypełnić ściśle według wskazówek określonych w SIWZ. Wszelkie poprawki lub zmiany w tekście oferty muszą być parafowane przez osobę (osoby) podpisujące ofertę i opatrzone datami ich dokonania. 10.4. Oferta wraz z załącznikami musi być podpisana przez osobę(y) upoważnioną do reprezentowania wykonawcy w granicach umocowania. Upoważnienie do podpisania oferty musi być dołączone do oferty, o ile nie wynika z innych dokumentów, załączonych przez wykonawcę. 10.5. W przypadku gdy wykonawca działa przez pełnomocnika, każde pełnomocnictwo musi być złożone w oryginale lub kopii poświadczonej przez notariusza wraz z dokumentem poświadczającym, że pełnomocnictwo zostało podpisane przez osobę(y) upoważnioną(e) do reprezentowania wykonawcy. 10.6. Wszystkie strony oferty wraz z załącznikami powinny być spięte, ponumerowane i ułożone w kolejności wynikającej ze SIWZ oraz zaparafowane lub podpisane przez osobę(y) uprawnioną do występowania w imieniu wykonawcy. 10.7. Wykonawca ponosi wszelkie koszty własne związane z przygotowaniem i złożeniem oferty, niezależnie od wyniku postępowania. 10.8. Informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa wykonawcy w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, powinny zostać przekazane w taki sposób, aby zamawiający mógł z łatwością określić zakres informacji objętych tajemnicą. Brak stosownego zastrzeżenia wyrażającego brak zgody na udostępnianie tych informacji, wniesionego nie później niż w terminie składania ofert, będzie traktowany jako jednoznaczny ze zgodą na włączenie całości przekazanych dokumentów i danych do dokumentacji postępowania oraz ich ujawnienie na zasadach określonych w ustawie. 10.9. Zamawiający może wezwać wykonawcę, w wyznaczonym przez siebie terminie, do złożenia wyjaśnień dotyczących oświadczeń lub dokumentów, o których mowa w pkt 6 SIWZ. Zamawiający może żądać przedstawienia oryginału lub notarialnie poświadczonej Strona 7

kopii dokumentu wtedy, gdy złożona przez wykonawcę kopia dokumentu jest nieczytelna lub budzi wątpliwości co do jej prawdziwości. 10.10. Wymaga się aby oferta była dostarczona w trwale zamkniętej kopercie, zaadresowanej na Zamawiającego, oznaczonej tytułem: Dostawa gazu ziemnego oraz nazwą i adresem wykonawcy z dopiskiem : NIE OTWIERAĆ przed dn. 27.11.2015 r. godz. 10:00 11. MIEJSCE ORAZ TERMIN SKŁADANIA I OTWARCIA OFERT. 11.1. Oferty należy składać do dnia 27.11.2015 r. do godz. 10:00 w siedzibie Zamawiającego, tj. W DPS w Psarskim, ul. Owocowa8, 63-100 Śrem, w pok. nr 18. 11.2. Zamawiający niezwłocznie zwróci ofertę, która została złożona po terminie określonym w pkt 11.1. SIWZ. 11.3. Otwarcie ofert odbędzie się w dniu 27.11.2015 r. o godz. 10:00 w siedzibie zamawiającego w pok. nr 18; otwarcie ofert jest jawne. 11.4. Bezpośrednio przed otwarciem ofert zamawiający poda kwotę, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia. 11.5. W trakcie otwierania ofert podane zostaną nazwy (firmy) oraz adresy wykonawców, a także informacje dotyczące ceny, terminu wykonania zamówienia i warunków płatności zawartych w ofercie. 11.6. W części niejawnej komisja przetargowa sprawdzi oferty pod względem formalnym, właściwego udokumentowania, spełniania wymaganych warunków określonych w SIWZ. 12. OPIS SPOSOBU OBLICZENIA CENY. 12.1. Cenę oferty należy obliczyć uwzględniając pełny zakres zamówienia podany w SIWZ. 12.2. Cena oferty musi zawierać wszelkie koszty niezbędne do zrealizowania niniejszego zamówienia. 12.3. Cena brutto ma być wyliczona w oparciu o podane przez zamawiającego szacunkowe zapotrzebowanie na gaz, ceny jednostkowe netto poszczególnych składników cenowych dla dostawy gazu i usług dystrybucyjnych oraz stawkę podatku VAT (zgodnie z formą podaną na załączniku nr 2 do SIWZ formularz ofertowy) 12.4. Wykonawca zobowiązany jest podać w formularzu ofertowym (załącznik nr 2 do SIWZ) ceny jednostkowe netto za 1 kwh w danej grupie taryfowej. Ceny jednostkowe netto podane w formularzu cenowym stanowić będą podstawę rozliczeń z Wykonawcą po zawarciu umowy. Ceny jednostkowe podane w formularzu cenowym winny zawierać podatek akcyzowy, wszystkie koszty bezpośrednie, koszty pośrednie i zysk. W cenach jednostkowych powinny być również uwzględnione wszystkie ewentualnie stosowane przez sprzedawców gazu opłaty dodatkowe, w tym comiesięczne stałe opłaty związane z handlową obsługą odbiorców oraz koszty bilansowania handlowego, wszystkie podatki, opłaty celne, ubezpieczenia, opłaty transportowe itp. 12.5. Obliczenie ceny brutto oferty służy do porównania złożonych ofert. Ostateczna wysokość wynagrodzenia Wykonawcy wynikać będzie z rzeczywistego zużycia (wg wskazań liczników) i cen jednostkowych podanych w formularzu ofertowym. 12.6. Kwotowo określone w formularzu cenowym wszystkie wartości netto za 1 kwh lub za 1 miesiąc winny być podane w PLN z dokładnością do czterech miejsc po przecinku, zgodnie z obowiązującymi w tym względzie przepisami. Ostatecznie cena brutto, VAT i cena netto całej oferty (pkt. 1 formularza ofertowego) winny być podane z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 12.7. Cena ofertowa brutto będzie brana pod uwagę podczas wyboru najkorzystniejszej oferty. 12.8. Zamawiający nie dopuszcza rozliczeń w walutach obcych. Strona 8

13. KRYTERIA ORAZ SPOSÓB OCENY OFERT. 13.1. Oferty Wykonawców niewykluczonych oraz oferty nieodrzucone będą oceniane według następującego kryterium : Cena ( brutto ) 100% 13.2. Każdej ofercie niewykluczonej z postępowania oraz niepodlegającej odrzuceniu zostanie przyznana ilość punktów, obliczona w następujący sposób : Wc = ( Cn : Co ) x 100 pkt. x waga kryterium 100% gdzie : Wc ilość punktów przyznana za oferowaną cenę całej oferty brutto obliczona z dokładnością do 0,01 pkt. Cn najniższa oferowana cena całej oferty brutto wśród złożonych ważnych ofert Co cena ocenianej całej oferty brutto. 13.3. O wyborze najkorzystniejszej oferty zdecyduje największa liczba uzyskanych punktów. 14. INFORMACJE O FORMALNOŚCIACH, JAKIE POWINNY ZOSTAĆ DOPEŁNIONE PO WYBORZE OFERTY W CELU ZAWARCIA UMOWY W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO 14.1. Przed upływem okresu związania z oferta Zamawiający niezwłocznie zawiadomi pisemnie wybranego wykonawcę, że jego oferta została wybrana jako najkorzystniejsza, z także pozostałych Wykonawców o dokonanym wyborze. 14.2. Zawiadomienie wykonawcy o wyborze jego oferty będzie jednocześnie zaproszeniem do zawarcia umowy. 14.3. Umowa będzie podpisana przez zamawiającego i wybranego wykonawcę w terminie określonym w art. 94 ustawy pzp. 15. ZABEZPIECZENIE NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY. 15.1. Zamawiający nie wymaga wniesienia zabezpieczania należytego wykonania umowy. 16. ISTOTNE DLA STRON POSTANOWIENIA, KTÓRE ZOSTANĄ WPROWADZONE DO TREŚCI ZAWIERANEJ UMOWY W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO. 16.1. Umowa zawarta zostanie z uwzględnieniem postanowień wynikających z treści niniejszej specyfikacji oraz danych zawartych w ofercie. 16.2. Wykonawca do oferty winien załączyć projekt umowy. Zamawiający zaakceptuje treść umowy przedstawionej przez wykonawcę pod warunkiem, że będzie ona zgodna ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia w szczególności z zapisami pkt 4 i 16 SIWZ. 16.3. W treści umowy zostaną wprowadzone następujące postanowienia: 16.3.1. Umowa zostaje zawarta na czas oznaczony i obowiązuje przez okres 24 miesięcy, tj. od dnia rozpoczęcia dostawy do dnia 31.12.2017 r. Realizacja dostaw paliwa gazowego rozpoczyna się nie wcześniej niż z dniem skutecznego rozwiązania dotychczasowej umowy kompleksowej dostawy paliwa gazowego i świadczenia usług dystrybucji z poprzednim sprzedawcą oraz pozytywnym zakończeniu procedury zmiany sprzedawcy u OSD. 16.3.2. Ewentualna zmiana szacowanego zużycia nie będzie skutkowała dodatkowymi kosztami dla Odbiorcy, poza rozliczeniem za faktycznie zużytą ilość paliwa gazowego wg cen określonych w umowie. 16.3.3. Własność paliwa gazowego przechodzi na zamawiającego po dokonaniu pomiaru na wyjściu z układu pomiarowego. 16.3.4. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, ze wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można przewodzie w chwili zawarcia umowy, Strona 9

Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. 16.3.5. Rozwiązanie umowy kompleksowej może nastąpić w każdym czasie za pisemnym porozumieniem stron. Rozwiązanie umowy kompleksowej może nastąpić za wypowiedzeniem przez pisemne oświadczenie złożone przez stronę umowy, ze skutkiem na koniec miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło doręczenie wypowiedzenia umowy. Strona wypowiadająca umowę kompleksową może wskazać późniejszy termin rozwiązania umowy. 16.3.6. Należności z tytułu wystawionych faktur rozliczeniowych będą regulowane przez Zamawiającego w terminie 14 dni od daty wystawienia. 16.4. Zamawiający dopuszcza możliwość zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty w przypadku : 16.4.1. Urzędowej zmiany stawki podatku VAT. W takim przypadku zmianie podlegać będzie kwota podatku VAT. 16.4.2. Urzędowej zmiany stawki podatku akcyzowego obowiązującego Wykonawcę i związanego bezpośrednio z przedmiotem umowy. W takim przypadku zmianie podlegać będzie cena jednostkowa netto za przedmiot umowy w wysokości wynikającej ze zmiany stawki podatku akcyzowego. 16.4.3. Zmiany cen jednostkowej w wyniku zatwierdzenia przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki nowej taryfy, tj. w szczególności nowych cen i stawek stosowanych do rozliczeń z Odbiorcami. 16.4.4. Zmiany organów uprawnionych do reprezentacji zarówno Zamawiającego, jak i Wykonawcy, danych adresowych stron umowy lub innych danych, które w umowie mają charakter czysto informacyjny. 16.4.5. Wystąpienia zmian lub okoliczności, których nie dało się przewidzieć w dacie zawarcia umowy, a których wprowadzenie jest konieczne do prawidłowego wykonania przedmiotu umowy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne lub wydanymi na tej podstawie przepisami wykonawczymi. 16.5. Zmiany postanowień treści zawartej umowy w przypadku wystąpienia okoliczności, o których mowa powyżej odbywać się będą w formie pisemnej pod rygorem nieważności, z zastrzeżeniem art. 144 ustawy pzp. 17. POUCZENIE O ŚRODKACH OCHRONY PRAWNEJ. 17.1. Środki ochrony prawnej przysługują wykonawcy, a także innemu podmiotowi, jeżeli ma lub miał interes prawny w uzyskaniu danego zamówienia oraz poniósł lub może ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez zamawiającego przepisów niniejszej ustawy w postaci : 17.1.1. odwołania (Dział VI, Rozdział 2 ustawy pzp), 17.1.2. skargi do sądu (Dział VI, Rozdział 3 ustawy pzp). 17.2. Odwołanie przysługuje wyłącznie wobec czynności : 17.2.1. opisu sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu; 17.2.2. wykluczenia odwołującego z postępowania o udzielenie zamówienia, 17.2.3. odrzucenia oferty odwołującego. POZOSTAŁE INFORMACJE 1. Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych. Pod uwagę będą brane wyłącznie oferty obejmujące całość zamówienia. 2. Zamawiający nie przewiduje zawarcia umowy ramowej. 3. Zamawiający nie przewiduje możliwości udzielenia zamówień uzupełniających. 4. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert wariantowych. Strona 10

5. Zamawiający nie przewiduje udzielenia zaliczek na poczet wykonania zamówienia. 6. Zamawiający nie przewiduje aukcji elektronicznej. 7. Adres strony internetowej Zamawiającego : www.dpspsarskie.srem.info, adres poczty elektronicznej Zamawiającego : biuro@dpspsarskie.srem.info 8. Załączniki do niniejszej specyfikacji: 8.1. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia - załącznik nr 1 do SIWZ, 8.2. Wzór formularza ofertowego - Załącznik nr 2 do SIWZ 8.3. Wzór oświadczenia Wykonawcy o spełnieniu warunków z art. 22 ust. l ustawy pzp - Załącznik Nr 3 do SIWZ 8.4. Wzór oświadczenia o braku podstaw do wykluczenia - załącznik Nr 4 do SIWZ 8.5. Wzór informacji o przynależności do grupy kapitałowej - Załącznik Nr 5 do SIWZ Strona 11

Załącznik nr 1 do SIWZ SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA budynek PAŁAC ul. Owocowa 8 63-100 Śrem budynek PAWILON ul. Owocowa 8 63-100 Śrem budynek tzw. PORTIERNIA ul. Owocowa 8 63-100 Śrem NR GAZOMIERZA 149007 20951132 00007284 ZUŻYCIE GAZU W LATACH 2014/2015 I 13980 m3 II 12154 m3 III 10942 m3 IV 8495 m3 V 4757 m3 VI 3860 m3 VII 3673 m3 VIII 33477 m3 IX 3911 m3 X 6641 m3 XI 9558 m3 XII 12953 m3 I II 1858 m3 III IV 1175 m3 V VI 408 m3 VII VIII 300 m3 IX X 906 m3 XI XII 1734 m3 I II 1997 m3 III IV 1213 m3 V VI 212 m3 VII VIII 133 m3 IX X 703 m3 XI XII 1676 m3 SZACOWANE ZUŻYCIE GAZU W OKRESIE 01.01.2016 31.12.2017r. założono współczynnik konwersji 11,000 kwh/m3 2076822 kwh 140382 kwh 130548 kwh UKŁAD POMIAROWY gazomierz miechowy G-65 z rejestratorem CRS-03 własność operatora gazomierz G-10 własność operatora gazomierz G-6 własność operatora GRUPA TARYFOWA W-5 W-3.6 W-3.6 MOC UMOWNA 50m3/h 10m3/h 10m3/h CIŚNIENIE nie mniejsze niż 2,0 kpa nie mniejsze niż 1,6 kpa nie mniejsze niż 1,6 kpa URZĄDZENIA GAZOWE kocioł grzewczy moc 523 kw 1 szt. kocioł gazowy moc 29 kw 1 szt. kocioł gazowy c.o moc 48 kw 1 szt. kuchenka gazowa moc 11 kw 2 szt. urządzenie technologiczne moc 25,8 kw 1 szt. prasowalnica gazowa moc 20 kw 1 szt. Strona 12

Załącznik nr 2 do SIWZ (nazwa i adres Wykonawcy)... (miejscowość i data) FORMULARZ OFERTOWY W związku z prowadzonym postępowaniem publicznym w trybie przetargu nieograniczonego na : Kompleksową dostawę gazu ziemnego do celów grzewczych do budynków Domu Pomocy Społecznej w Psarskim, składamy niniejszą ofertę i oferujemy: Tab. I. Nazwa artykułu Planowana wielkość zamówienia w kwh/ 24 m-cy Cena netto za 1 kwh ( do 4 miejsc po przecinku), zgodnie z taryfą obowiązującą w czasie składania ofert Cena netto sprzedaży (kolumna 2 x 3) Podatek VAT (%) Wartość dostawy brutto (kolumna 4 + 5) (dwa miejsca po przecinku) 1 2 3 4 5 6 dla PAŁAC Gaz ziemny wysokometanowy grupy E 2076822 kwh dla PAWILON I PORTIERNIA 270930 kwh RAZEM : (suma wartości dostawy brutto z kolumny 6 dla pałac oraz pawilon i portiernia) Strona 13

Tab. II Nazwa artykułu Planowana wielkość zamówienia Cena netto za 1 miesiąc ( do 2 miejsc po przecinku). Wartość netto sprzedaży (kolumna 2 x 3) Podatek VAT (%).. Wartość dostawy brutto (kolumna 4 + 5) 1 2 3 4 5 6 dla PAŁAC Stawka opłaty abonamentowej 24 m-ce dla PAWILON I PORTIERNIA 24 m-ce RAZEM : (suma wartości dostawy brutto z kolumny 6 dla pałac oraz pawilon i portiernia) Tab. III Nazwa artykułu Planowana wielkość zamówienia Cena netto za 1 miesiąc (do 4 miejsc po przecinku) Wartość netto sprzedaży (kolumna 2 x 3) Podatek VAT (%).. Wartość dostawy brutto (kolumna 4 + 5) 1 2 3 4 5 6 dla PAŁAC Stawka opłaty sieciowej - stała 24 m-ce dla PAWILON I PORTIERNIA 24 m-ce RAZEM : (suma wartości dostawy brutto z kolumny 6 dla pałac oraz pawilon i portiernia) Strona 14

Tab. IV Nazwa artykułu Planowana wielkość zamówienia w kwh/ 24 m-ce Cena netto za 1 kwh (do 4 miejsc po przecinku). Wartość netto sprzedaży (kolumna 2 x 3) Podatek VAT (%).. Wartość dostawy brutto (kolumna 4 + 5) (dwa miejsca po przecinku) 1 2 3 4 5 6 dla PAŁAC Stawka opłaty sieciowej - zmienna 2076822 kwh dla PAWILON I PORTIERNIA 270930 kwh RAZEM : (suma wartości dostawy brutto z kolumny 6 dla pałac oraz pawilon i portiernia) 1. Razem tab. I +tab. II + tab. III + tab. IV : Cena netto. zł. Słownie zł Podatek VAT... % Wartość podatku VAT... zł Słownie....zł Wartość oferty brutto.. zł Słownie..zł 2. Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się ze SIWZ wraz z załącznikami i nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń. 3. Oświadczamy, że zamówienie wykonamy samodzielnie / wykonanie części zamówienia powierzymy podwykonawcom* (określić część zamówienia) Strona 15

4. Oświadczamy, że spełniamy warunki podmiotowe i przedmiotowe określone przez Zamawiającego w SIWZ. 5. Oświadczamy, że cena oferowana uwzględnia wszystkie koszty związane z wykonaniem przedmiotu umowy. 6. Zapewniam wykonanie zamówienia w terminie i zgodnie z warunkami określonymi w SIWZ. 7. Akceptuję warunki płatności, określone w SIWZ. 8. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres wskazany w SIWZ. 9. Oświadczamy, iż zastosowane ceny sprzedaży dostarczonego paliwa gazowego, miesięczne stawki opłaty abonamentowej i sieciowej stałej oraz stawka opłaty sieciowej zmienna, nie ulegną zmianie przez cały okres obowiązywania umowy, za wyjątkiem sytuacji wskazanych w SIWZ. 10. Przedkładamy wszystkie dokumenty/załączniki wymagane w niniejszej ofercie, które określone zostały w pkt 6 SIWZ: 1)... 2).... 3).... 4).... 5).... 11. Całość naszej oferty składamy na kolejno ponumerowanych kartach w liczbie..... /podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/ * niepotrzebne skreślić Strona 16

Załącznik nr 3 do SIWZ (nazwa i adres Wykonawcy)... (miejscowość i data) O Ś W I A D C Z E N I E O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Ja (My)...... Imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz......... Nazwa wykonawcy Oświadczam(y), że spełniamy warunki dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. Podpis wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Strona 17

Załącznik nr 4 do SIWZ (nazwa i adres Wykonawcy)... (miejscowość i data) O Ś W I A D C Z E N I E O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Ja (My)...... Imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz. Nazwa wykonawcy Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. nr 113, poz.759 ze zm.), który mówi że z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. Podpis wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Strona 18

Załącznik nr 5 do SIWZ (nazwa i adres Wykonawcy)... (miejscowość i data) O Ś W I A D C Z E N I E DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ Ja (My)...... Imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz......... Nazwa wykonawcy Oświadczam, że należę/nie należę* do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, poz. 331 ze zm). W związku z powyższym załączam/nie załączam* do oferty listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. Podpis wykonawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy Strona 19