WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTEPOWANIU W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO na zadania pod nazwą Rozbudowa budynku administracyjnego Ośrodka Szkolenia Komendy Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej w Olsztynie przy ul. Porannej 41.
WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO ZAŁACZNIK NR 1 1.................. 2..................... 3............. (pieczątka wykonawcy/ów) DANE WYKONAWCY (wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika) : 1. Pełna nazwa:................................................ Adres: ulica................ kod..... miejscowość.............. tel.:................... fax:.................... Pełna nazwa:................................................ 2. Adres: ulica................ kod..... miejscowość.............. tel.:................... fax:.................... Pełna nazwa:................................................ 3. Adres: ulica................ kod..... miejscowość.............. tel.:................... fax:.................... 1. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w trybie przetargu ograniczonego ogłoszonego w BZP pod nr.., na stronie internetowej www.kwpsp.olsztyn.pl i tablicy ogłoszeń KWPSP w Olsztynie, składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne na wyłonienie Wykonawcy zadania pod nazwą Rozbudowa budynku administracyjnego Ośrodka Szkolenia Komendy Wojewódzkiej Państwowej Straży Pożarnej w Olsztynie przy ul. Porannej 41.. Nr sprawy WT-2370-8/09. 2. Przystępując do zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego składamy oświadczenia, że: - wykonamy przedmiot zamówienia w terminie do 30 maja 2010r. - udzielimy co najmniej 36 m-cy gwarancji, licząc od dnia wykonania zamówienia i uznania przez zamawiającego za należycie wykonany. 3. Zapoznaliśmy się z Warunkami udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu ograniczonego. 1.1. jesteśmy (nie jesteśmy) płatnikami podatku VAT od towarów i usług nasz numer NIP................................. 1.2. jesteśmy zarejestrowani w Krajowym Rejestrze Urzędowym Podmiotów Gospodarczych nasz numer identyfikacyjny REGON......................... pieczeń i podpis upoważnionych 4. Wraz z niniejszym wnioskiem składamy następujące dokumenty i oświadczenia:
.. pieczeń i podpis upoważnionych
OŚWIADCZENIA WYKONAWCY W SPRAWIE UBIEGANIA SIĘ O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE ZAŁACZNIK NR 2 Oświadczamy, że: 1. Zgodnie z art. 22 ust. 1 Ustawy: a) Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynnosci, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; b) Posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; */ lub przedstawiamy pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia;* c) Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; d) Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych. Prawidłowość powyższych danych potwierdzamy własnoręcznymi podpisami świadomi odpowiedzialności karnej z art. 247 kodeksu karnego. *Właściwe zaznaczyć/ podkreślić
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O INFORMACJACH STANOWIACYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA Oświadczam, że niżej wymienione informacje i dane z niniejszej oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być ujawnione uczestnikom postępowania (art. 8. ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych):...........................
ZAŁACZNIK NR... Strona... z ogólnej liczby... stron DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE ZAŁACZNIK NR 3 Wykaz wykonanych robót budowlanych w okresie ostatnich pięciu lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem i wartością robotom budowlanym stanowiącym przedmiot zamówienia, z podaniem ich wartości oraz daty i miejsca wykonania. Obiekt- jego rodzaj lokalizacja Rodzaj robót i ich opis (powierzchnia, kubatura obiektu, itp.) Całkowita Wartość w PLN Wartość robót Cza realizacji Nazwa Wartość, za która Wykonawca był odpowiedzialny w PLN Od do zleceniodawcy/ Inwestora 1 2 3 4 5 6 7 UWAGA! należy bardzo dokładnie wypełnić powyższy formularz, gdyż informacje w nim zawarte będą podstawą do oceny spełnienia wymogu w zakresie doświadczenia zawodowego. W miarę potrzeby informacje należy podać na dalszych stronach w/w załącznika..
WYKAZ DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH, ŻE ZAMÓWIENIA WYMIENIONE W ZAŁACZNIKU - NR 3 ZOSTAŁY WYKONANE Z NALEŻYTĄ STARANNOŚCIĄ c.d. ZAŁACZNIKA NR 3 Lp. Zamawiający nazwa i adres Spis załączonych dokumentów Przedsięwzięcie, Inwestor nazwa i lokalizacja Telefon kontaktowy 1. 2. 3. 4. 5. + kopie dokumentów Uwaga! w przypadku wykonania robót realizowanych w podwykonawstwie, należy dołączyć dokument potwierdzający należyte wykonanie robót wystawiony przez Inwestora..
DEKLAROWANI PRACOWNICY DO PEŁNIENIA SAMODZIELNYCH FUNKCJI TECHNICZNYCH W BUDOWNICTWIE (kierownik budowy i kierownicy robót) ZAŁACZNIK NR 4 Wykaz osób i podmiotów, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nich czynności. Lp. Imię i nazwisko Stanowisko i Wykształcenie Doświadczenie Rodzaj zakres uprawnień Załączyć: kopie uprawnień budowlanych - ważne na dzień składania wniosków, zaświadczenia o przynależności tych osób do właściwej izby samorządu zawodowego i ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej............................
Wykaz części zamówienia, które wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcom ZAŁACZNIK NR 5 Lp. Zakres powierzonych czynności (robót) Wartość w zł oraz % powierzonych czynności (robót) w stosunku do całości zakresu prac...........................