WZÓR.... pieczęć adresowa Wykonawcy WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM. Do: Instytut Technologii Elektronowej

Transkrypt

1 WZÓR WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM Do: Instytut Technologii Elektronowej Al. Lotników 32/ Warszawa Nawiązując do ogłoszenia z dnia... nr... o zamówieniu publicznym prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na: modernizację systemu klimatyzacji i poprawę czystości w laboratorium technologicznym Centrum Nanofotoniki my niŝej podpisani: działając w imieniu i na rzecz: [nazwa (firma), dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów składających wspólną ofertę] telefon... fax.... NIP... Regon... składamy niniejszy wniosek o dopuszczenie do udziału w ww. przetargu. Wraz z wnioskiem składamy następujące oświadczenia i/lub dokumenty w celu potwierdzenia spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych w ogłoszeniu: Lp. Oświadczenia i dokumenty Strona wniosku 1. Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu 2. Oryginał lub kserokopia, poświadczona przez wykonawcę, za zgodność z oryginałem aktualnego odpisu z właściwego rejestru lub aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeŝeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej, [wystawionego nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków] 1

2 3. Oryginał lub kserokopia, poświadczona przez wykonawcę, za zgodność z oryginałem aktualnych zaświadczeń: właściwego naczelnika urzędu skarbowego oraz właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzających odpowiednio, Ŝe wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne, lub zaświadczeń, Ŝe uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłoŝenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu, [wystawionych nie wcześniej niŝ 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków] 4. Wykaz wykwalifikowanego personelu 5. Dokumenty potwierdzające, Ŝe osoby wymienione w wykazie (pkt 4) posiadają wymagane uprawnienia 6. Wykaz robót (co najmniej 10) związanych z montaŝem systemów klimatyzacyjnowentylacyjnych wykonanych w warunkach podwyŝszonej czystości tj. przemysł farmaceutyczny, elektroniczny, chemiczny, spoŝywczy oraz szpitale, wykonanych w okresie ostatnich 5 lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie o wartości powyŝej , 00 PLN netto kaŝda. 7. Informacja z banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej w którym posiadają rachunek, Ŝe dysponują środkami finansowymi lub posiadają zdolność kredytową w wysokości nie mniejszej niŝ ,00 PLN. [wystawiona nie wcześniej niŝ 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosków] 8. Polisa lub inny dokument ubezpieczenia potwierdzający, Ŝe wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej na kwotę nie mniejszą niŝ ,00P LN... 2

3 Załącznik nr O Ś W I A D C Z E N I E Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego oświadczam/y, Ŝe spełniam/y warunki udziału w niniejszym postępowaniu zawarte w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych, który stanowi, Ŝe o udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy: 1. posiadają uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŝeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2. posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponują potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia lub przedstawią pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia; 3. znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; 4. nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.... podpis osoby/ osób uprawnionej/uprawnionych 3

4 Załącznik nr 2 WYKAZ WYKWALIFIKOWANEGO PERSONELU Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na modernizację systemu klimatyzacji i poprawę czystości w laboratorium technologicznym Centrum Nanofotoniki informujemy, Ŝe dysponujemy odpowiednio wykwalifikowanym personelem zdolnym do realizacji ww. zamówienia - w liczbie minimum 10 osób (w tym: a) osoba posiadająca uprawnienia budowlane - min. 1 osoba, b) osoba posiadająca uprawnienia elektryczne - min. 1 osoba) Lp. Nazwisko i imię Kwalifikacje zawodowe Rodzaj uprawnienia Uwaga! Kopia kaŝdego uprawnienia oraz waŝne zaświadczenie o przynaleŝności do Izby InŜynierów Budownictwa musi być potwierdzona za zgodność przez właściciela firmy lub osobę uprawnioną.... 4

5 Załącznik nr 3 WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT związanych z montaŝem systemów klimatyzacyjno-wentylacyjnych wykonanych w warunkach podwyŝszonej czystości tj. przemysł farmaceutyczny, elektroniczny, chemiczny, spoŝywczy oraz szpitale o wartości powyŝej , 00 PLN netto kaŝda. Składając wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego na modernizację systemu klimatyzacji i poprawę czystości w laboratorium technologicznym Centrum Nanofotoniki oświadczamy, Ŝe w okresie pięciu lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie ww. zamówienia, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonaliśmy następujące roboty: Lp. Rodzaj i zakres robót Wartość robót (NETTO w PLN) Data wykonania robót Miejsce wykonania Uwaga! Do kaŝdego przedstawionego w tabeli wykonanego zamówienia naleŝy dołączyć stosowne dokumenty potwierdzające naleŝyte ich wykonanie.... 5