PROTET. STOMATOL., 2011, LXI, 6, 459-465 Estetyczno-funkcjonalna rehabilitacja układu ruchowego narządu żucia Aesthetic and functional rehabilitation of the masticatory organ Stefan Baron 1, Tomasz Walawender 2, Aleksander Baron 2, Izabela Walawender 2 1 Z Katedry i Zakładu Dysfunkcji Narządu Żucia Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. n. med. S. Baron 2 Z NZOZ Specjalistycznego Centrum Stomatologii i Medycyny B-dental w Gliwicach Kierownik: prof. dr hab. n. med. S. Baron HASŁA INDEKSOWE: dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego, zgryz, korony KEY WORDS: disorders of temporomandibular joints (TMJ), dental occlusion, dental crowns Streszczenie Stres, nadmierne obciążenie emocjonalne są traktowane przez naukowców, jako główna przyczyna chorób psychosomatycznych, a ich zaniedbanie lub późne wykrycie może prowadzić do poważnych w skutkach efektów, tj.: depresje, lęki, fobie oraz nieprawidłowe funkcjonowanie ważnych dla życia układów. Ludzie, w przeciwieństwie do własnego organizmu w pełni go akceptują, często uważając stres za czynnik mobilizujący. Jego efekty dostrzegane są dopiero wówczas, gdy problemy przewyższają zdolności adaptacyjne i pojawią się dolegliwości bólowe, zaburzenia funkcjonowania narządów czy defekty estetyczne. W artykule przedstawiono sposób odbudowy estetyczno-funkcjonalnej z powodu znacznego starcia zębów oraz występowania trzasków w lewym ssż podczas szerokiego otwierania ust. Opisany przypadek kliniczny obejmuje diagnostykę, adaptację oraz wykonanie uzupełnień. Ponadto omówiono analizę rtg w trakcie zwiększania pionowego wymiaru zgryzu oraz w terapii zaburzeń układu ruchowego narządu żucia. Okres obserwacji pacjenta do czasu wykonania ostatecznego uzupełnienia wyniósł pół roku. W celu zapobieżenia możliwości nawrotów zaburzeń ze strony urnż. na tle bruksizmu, u pacjenta wykonano szynę relaksacyjną. Autorzy zwracają uwagę, iż warunkiem powodzenia leczenia w przypadkach tak zawansowanych zmian w urnż pozostaje indywidualne postępowanie w zgodzie z możliwościami adaptacyjnymi organizmu. Summary Stress and emotional overload are regarded by scientists as the main cause of psychosomatic disorders. Their late detection or negligence can lead to serious consequences, such as depression, anxieties, phobias and dysfunction of systems that are vital for human life. People, contrary to their own body, fully accept stress, often considering it as a mobilizing factor. Its effects are perceived only when problems exceed the ability to cope with stress, and pain, organ dysfunction or aesthetic defects occur. The article presents the aesthetic and functional reconstruction of the masticatory organ due to considerable attrition of teeth and cracks in the left temporomandibular joint (TMJ) while opening the mouth wide. The case report includes diagnostics, adaptation and prosthetic restoration. The x-rays presenting the increasing vertical dimension of occlusion and the therapy of the masticatory organ disorders are analyzed in this paper. The patient was observed for half a year, until the final restoration was completed. To prevent the recurrence of bruxism-related TMJ disorders, the patient had the relaxation splint made. The authors emphasize that an individual approach to each case, based on adaptive capabilities of the body, is prerequisite for successful treatment of advanced changes in the masticatory organ. 459
S. Baron i inni Wstęp Dynamiczny rozwój nauki oraz niepohamowany rozwój medycyny sprawia, iż żyjemy coraz dłużej. Pomimo to większość z nas nie jest zadowolona ze swojej kondycji psychofizycznej oraz prowadzonego trybu życia. Wielogodzinna praca w warunkach stresogennych, przepracowanie, przemęczenie, życie w ciągłym biegu, źle wpływają na kondycję naszego organizmu i samopoczucie. Powszechnie dominuje teoria, iż większość schorzeń na jakie cierpimy swoje źródło ma w stresie. Nadmierne obciążenie emocjonalne jest traktowane przez naukowców jako główna przyczyna chorób psychosomatycznych, a ich zaniedbanie lub późne wykrycie może prowadzić do poważnych w skutkach efektów tj.: depresje, lęki, fobie oraz nieprawidłowe funkcjonowanie ważnych dla życia układów. Nie od dziś wiadomo, iż stres jest główną przyczyną zaburzającą wewnętrzną równowagę organizmu (1, 2, 3). Perski uważa, iż stres należy pojmować, jako reakcję organizmu na nagły lub chroniczny stan zaburzenia równowagi pomiędzy obciążeniami, którym jesteśmy poddawani, a zasobami energii oraz możliwościami odpornościowymi i adaptacyjnymi, jakie posiadamy (4). Już przed laty poglądy naukowców z dalekiego wschodu wskazywały na to, iż stres jest czynnikiem wywołującym napięcie w mózgu i mięśniach, a bagatelizowanie negatywnych efektów jego działania, prowadzi do destrukcji organizmu. Obecnie, w dobie wyścigu szczurów stres wpisany jest w codzienność. Ludzie, w przeciwieństwie do własnego organizmu w pełni go akceptują, często uważając stres za czynnik mobilizujący. Jego efekty dostrzegane są dopiero wówczas, gdy problemy przewyższają zdolności adaptacyjne i pojawią się dolegliwości bólowe, zaburzenia funkcjonowania narządów czy defekty estetyczne. Najczęściej występującymi objawami, będącymi wynikiem nadmiernego stresu, przepracowania, w konsekwencji również braku regularnego snu, są bóle głowy i inne przykre objawy (1, 2, 3, 4, 5, 6). Pacjenci uskarżający się na bóle tzw. górnej ćwiartki zazwyczaj pierwszej pomocy poszukują u lekarzy rodzinnych, neurologów czy laryngologów, a wdrożone leczenie farmakologiczne (objawowe) przynosi najczęściej krótkotrwałą poprawę. Zapisywane doustne leki przeciwbólowe, przeciwdepresyjne, a nawet psychotropowe przy dłuższym stosowaniu, w rezultacie stają się dodatkowym czynnikiem obciążającym organizm. Autorzy i klinicyści zajmujący się tym problemem wskazują na szczególną skłonność efektu działania stresu na występowanie zaburzeń czynnościowych ze strony układu ruchowego narządu żucia (urnż) (1, 7, 8, 9, 10, 11). Do najczęstszych przyczyn dysfunkcji urnż należą wzmożone napięcie mięśniowe (bruksizm) oraz zaburzenia zgryzu spowodowane starciem zębów (efekt bruksizmu), a także dysfunkcje pracy stawów skroniowo żuchwowych. Parafunkcje zwarciowe jak i niezwarciowe, które w pewnym sensie odgrywają rolę w rozładowaniu napięcia emocjonalnego, tak naprawdę (w dłuższym czasie) pogłębiają procesy destrukcyjne wywierając negatywny wpływ na wszystkie elementy składowe urnż. U pacjentów procesy te manifestują się najczęściej bólem ze strony mięśni, często promieniującymi do różnych okolic twarzoczaszki, trudnościami w otwieraniu ust, a także objawami ze strony zębów i przyzębia (tarczki wytarcia, ubytki klinowe, zaniki przyzębia itp.) (1, 2, 5, 9, 10, 12). Według Gerbera (3) człowiek współczesny stale musi walczyć ze stresem, a organizm wyładowuje tłumione agresje nie drogą naturalną, lecz na drodze czynności zastępczych, które z kolei koncentrują się w narządzie żucia, zaprogramowanym w przeszłości w celach agresywnych. Opis przypadku Pacjent, mężczyzna w wieku 49 lat zgłosił się do Ośrodka Leczenia Bólu i Dysfunkcji Narządu Żucia B-dental w Gliwicach z powodu znacznego starcia zębów oraz występowania trzasków w lewym ssż podczas szerokiego otwierania ust. W wywiadzie pacjent podał wysoką predyspozycję na stres, zarówno w życiu prywatnym jak i zawodowym oraz trudności z jego rozładowywaniem, okresowe dotkliwe dolegliwości bólowe, lokalizujące się w okolicy lewej strony twarzy. Podstawowym jednak problemem był defekt es- 460 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6
Narząd żucia Ryc. 2. Rtg pantomograficzne pacjenta. tetyczny zębów powstały w wyniku regularnego, trwającego od ponad 20 lat, stałego ścierania się zębów szczęki oraz żuchwy zwłaszcza w odcinku przednim (Dgn. Bruksizm ekscentryczny przedni). Ponadto pacjent uskarżał się na poranne trudności w otwarciu ust, z towarzyszącymi zaostrzeniami dolegliwości bólowych. Podczas pierwszej wizyty przeprowadzono badanie czynnościowe układu ruchowego narządu żucia. W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono wzmożone napięcie mięśnia żwacza, skroniowego oraz głowy górnej mięśnia skrzydłowego bocznego z towarzyszącą bolesnością palpacyjną. Ponadto w lewym ssż. zaobserwowano występowanie objawów akustycznych, w postaci trzasku w końcowej fazie odwodzenia i początkowej fazie przywodzenia żuchwy. Zakres odwodzenia żuchwy był prawidłowy ze zbaczaniem w końcowej fazie w stronę prawą. Palpacja tkanek zakrążkowych oraz torebki stawowej nie była bolesna. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono starcia zębów II i III stopnia wg Broca oraz liczne, uszkodzone wypełnienia w zębach, w bocznych odcinkach górnego i dolnego łuku zębowego. Przeprowadzona analiza zwarcia uwidoczniła jednoznaczne kontakty tarczek wytarcia antagonistycznych zębów w położeniu ekscentrycznym przednim. Łatwość ułożenia żuchwy w pozycji ekscentrycznej przedniej oraz znacznie mniejszy zakres wytarcia powierzchni zwarciowej zębów w pozycji maksymymalnego zaguzkowania wskazywał na parafunkcjonalne tło problemu (2, 5). Ponadto zaobserwowano girlandowate zgrubienia błony śluzowej wyrostka zębodołowego z tendencją do krwawienia, głównie w obrębie zębów przednich szczęki (ryc. 1). W celu uzupełnienia diagnostyki wykonano zdjęcia rentgenowskie pantomograficzne (ryc. 2) oraz stawów skroniowo-żuchwowych w zwarciu i rozwarciu z wykorzystaniem Cefalostatu, cyfrowym aparatem pantomograficznym Gendex 9200 DDE (Gendex Dental Systems, USA). Analiza radiogramów wykazała, pomimo tak znacznego obniżenia zgryzu, doprzednie położenie głów w stawach skroniowo-żuchwowych (ryc. 3). Stwierdzono również Ryc. 3. Obraz rtg, stan przed leczeniem. Ryc. 1. Stan przed leczeniem. (na zdjeciu rtg) jednostronny przykurcz mięśniowy, po stronie lewej, w postaci ograniczonego zakresu ruchu głowy żuchwy w trakcie odwodzenia. Zęby 24 oraz 25 zakwalifikowano do ponownego leczenia endodontycznego. Po przeanalizowaniu danych z badania podmiotowego i przedmiotowego oraz poznaniu oczekiwań pacjenta dotyczących planowanego efektu estetycz- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 461
S. Baron i inni nego, zaproponowano dwuetapowy plan leczenia, zmierzający do rekonstrukcji estetyczno-funkcjonalnej zgyzu z wykorzystaniem koron protetycznych (15-25, 34-44), mostu porcelanowego (45-47) oraz nakładów kompozytowych na zębach: 18, 17, 16, 26, 27, 28, 38, 37, 36, 48. W pierwszym okresie leczenia pacjent zobowiązany był do całodobowego użytkowania dolnej szyny adaptacyjnej wykonanej w zgryzie konstrukcyjnym (podwyższenie zgryzu) (ryc. 4), w drugim zaś wykonano uzupełnienia protetyczne. Ryc. 4. Szyna adaptacyjna. Wykonanie szyny adaptacyjnej, w podwyższonym zgryzie, wymagało zaplanowania zgryzu konstrukcyjnego. W tym celu wykonano indeks silikonowy, z którym wykonano rtg kontrolne za pomocą pantomografu z Cefalostatem. Zastosowanie Cefalostatu do stawów skroniowo- -żuchwowych umożliwia jednoznaczne oraz powtarzalne zorientowanie głowy pacjenta wobec aparatu. Analiza rentgenogramu kontrolnego wykazała jedynie ruch rotacyjny głów żuchwy, bez ich przemieszczenia, co manifestowało się jedynie nieznacznym odchyleniem gałęzi żuchwy w stosunku do rtg wyjściowego (zwarcie centralne). Na uwagę zasługuje fakt, iż pionowe podniesienie zgryzu powinno odbywać się jedynie w zakresie 8 10º ruchu obrotowego głów żuchwy, bez zmiany położenia głów stawach. Często spotykanym błędem podczas zwiększania wymiaru pionowego zgryzu jest jednoczesne wysunięcie żuchwy ku przodowi, a więc doprowadzenie do sytuacji, w której głowa, bądź głowy stawowe zostają przemieszczone ku dołowi i doprzednio. Stan taki doprowadza do naciągnięcia bardzo bogato unaczynionej i unerwionej okolicy tzw. tkanek zakrążkowych (strefy dwublaszkowej), oddalenia przyczepów mięśni urnż wzmagając tym samym napięcie spoczynkowe, a przede wszystkim nasila dolegliwości bólowe (13, 14, 15, 16). Następnie relację z indeksu silikonowego przeniesiono na wykonaną z Erkoduru, metodą termoformowania wgłębnego w urządzeniu Erkopress ES 200 (Erkodent, Niemcy) szynę adaptacyjną, którą modyfikowano światłoutwardzalnym tworzywem kompozytowym, doprowadzają do wytworzenia warunków niezbędnych do wykonania estetyczno funkcjonalnej rekonstrukcji urnż., przy jednoczesnym działaniu relaksacyjnym dla nadmiernie napiętych mięśni żwaczowych (17). Tak przygotowaną szynę poddano ponownej kontroli rtg. Zalecono całodobowe użytkowanie szyny. Wyznaczono wizyty kontrolne w okresie co 2 tyg., na których dokonywano korekt zwarciowych powierzchni okluzyjnej szyny. W trakcie kolejnych wizyt obserwowano zmniejszenie napięcia mm. strony lewej, wyrównanie toru odwodzenia oraz niemal całkowity zanik objawów akustycznych ze strony lewego ssż. Po okresie 3 miesięcy użytkowania szyny adaptacyjnej przystąpiono do drugiego etapu pracy zmierzającego do rekonstrukcji startych zębów uzupełnieniami stałymi. W trakcie leczenia przedprotetycznego przeprowadzono leczenie endodotyczne zębów 15-25, które zaopatrzono w lane wkłady koronowo-korzeniowe z Ag., a także usunięto wszelkie ogniska próchnicy z wszystkich zębów objętych leczeniem. Zęby 32-42 poddano zabiegowi chirurgicznej korekty długości klinicznej korony zęba (18). W trakcie następnej wizyty zarejestrowano woskiem zgryz, powielony z szyny adaptacyjnej, które to ustawienie poddano kontroli radiologicznej w zapamiętanych ustawieniach Cefalostatu i aparatu rtg. Kontrola wykazała powtarzalność ustawienia głów stawowych w panewkach (ryc. 5, 6). Po oszlifowaniu zębów pobrano wyciski masą polieterową Impregum (3M Espe, Niemcy) oraz wykonano korony tymczasowe metodą bezpośrednią materiałem kompozytowym Luxatemp (DMG, Niemcy) (15, 19). W trakcie próby klinicznej pracy na etapie surowej porcelany, ponownie całość poddano kontroli rtg. ssż z uży- 462 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6
Narząd żucia Ryc. 5. Ustalenie zwarcia. Ryc. 7. Stan po leczeniu. Ryc. 6. Kontrola rtg ustalonego zwarcia. ciem Cefalostatu. Gotową pracę zacementowano na okres 1 miesiąca na cemencie tymczasowym, który wobec braku zastrzeżeń pacjenta dotyczących wykonanej rekonstrukcji zamieniono na cement długoczasowy (ryc. 7, 8). Okres obserwacji pacjenta do czasu wykonania ostatecznego uzupełnienia wyniósł pół roku. W celu zapobieżenia możliwości nawrotów zaburzeń ze strony urnż. na tle bruksizmu, u pacjenta wykonano szynę relaksacyjną płytkę Sveda w modyfikacji własnej (20) (ryc. 9). Obecnie pacjent podlega okresowym kontrolom, na których stwierdza się pozytywne utrzymanie wyników przeprowadzonego leczenia. Ryc. 8. Kontrola rtg z wykonanym uzupełnieniem protetycznym. Ryc. 9. Szyna relaksacyjna płytka Sveda w modyfikacji własnej. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 463
S. Baron i inni Podsumowanie W rozwiniętych krajach europejskich obserwuje się gwałtowny postęp technologiczny, cywilizacyjny i społeczny, za którym nie zawsze nadążają zdolności adaptacyjne społeczeństwa. Ludzie pragnąc sprostać wyzwaniom dnia codziennego często nieświadomie poddawani są negatywnemu działaniu stresu, przejawiającego się w obrębie urnż. wzmożonym napięciem mięśni, często z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi. Przeprowadzenie rekonstrukcji zwarcia u pacjentów ze stwierdzonymi objawami dysfunkcji urnż. nakłada na lekarzy obowiązek szczegółowej analizy przyczyn dysfunkcji, dokładnego badania czynnościowego, radiologicznego oraz przeprowadzenia leczenia adaptacyjnego. Nie wykrycie czynnego bruksizmu, błędnie wykonany zgryz konstrukcyjny, czy zbagatelizowanie występujących jednostronnych napięć mięśniowych, w konsekwencji prowadzić może do nieprawidłowego wykonania uzupełnień protetycznych oraz stać się zalążkiem do wystąpienia bólowego zespołu dysfunkcji narządu żucia po leczeniu protetycznym. W zaprezentowanej pracy, dokonana rekonstrukcja doprowadziła do przywrócenia naturalnego oraz estetycznego uśmiechu, przy jednoczesnym wyeliminowaniu dolegliwość ze strony mięsni i ssż. Protokół postępowania w trakcie kolejnych etapów wykonywania pracy, choć poddawany drobnym korektom, stale podlegał kontroli radiologicznej, jak również badaniom czynnościowym urnż. Warunkiem powodzenia leczenia w przypadkach tak zawansowanych zmian w urnż pozostaje niezmiennie, indywidualne, przemyślane postępowanie w zgodzie z osobniczymi możliwościami adaptacyjnymi organizmu. Piśmiennictwo 1. Baron S., Krywult M., Namysłowski P., Nitecka A.: Badawcze Kryteria Diagnostyczne Zaburzeń Skroniowo-Żuchwowych zastosowanie praktyczne w diagnostyce pacjentów z zaburzeniami układu ruchowego narządu żucia. e-dentico, 2007 (1), 56-61. 2. Baron S., Krywult M., Kokot T.: Etiopatogeneza oraz epidemiologia zaburzeń układu ruchowego narządu żucia. Twój Prz. Stomatol., 2006 (11), 10-12. 3. Okeson J. P.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Czelej, Lublin 2005. 4. Perski A.: Poradnik na czas przełomu. Wyd. Jacek Santorski & Co., Warszawa 2004. 5. Baron S., Karasiński A.: Metoda określenia położenia głów żuchwy i krążków stawowych za pomocą MR w leczeniu chorych z dysfunkcją narządu żucia doniesienie wstępne. Czas. Stomatol., 2003: 56 (12), 875-880. 6. Panek H., Śpikowska-Szostak J.: Wpływ stresu i osobowości na dysfunkcje skroniowo-żuchwowe i bruksizm na podstawie piśmiennictwa i własnych badań. DMP 2009, 46, 1, 11-16. 7. Łukomska-Szymańska M., Szymański W., Wichrowska K., Suliborski S.: Analiza okluzji badanie obiektywne czy subiektywne? Porad. Stomatol., 2005: 5 (10), 4-7. 8. Ash, Ramfjord, Schmiseder,: Terapia przy użyciu szyn okluzyjnych. Urban& Partner, Wrocław 1999. 9. Grocholewicz K., Król K., Nowakowska-Socha J.: Leczenie kompleksowe pacjentów z zaburzoną wysokością zwarcia., Mag. Stomatol. 2002: 12 (11), 56-60. 10. Tejchman H., Bogurski M.: Nowe sposoby leczenia pacjentów z obniżoną wysokością zwarcia wybrany przypadek. Protet. Stomatol., 2001: 51 (3), 148-152. 11. Tejchman H., Bogurski M., Nawrocki M.: Leczenie protetyczne pacjentów z uogólnioną abrazją w zależności od stopnia starcia zębów. Protet. Stomatol., 2003: 53 (1), 15-19. 12. Panek H.: Holistyczna koncepcja układu stomatognatycznego. DMP 2004, 41, 2, 277-280. 13. Baron S., Karasiński A.: Leczenie schorzeń stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) w przypadkach dyslokacji krążka stawowego i zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych. Zasady ogólne. Mag. Stomatol., 2001: 11 (11), 10-14. 14. Baron S., Walawender I., Bindek K., Walawender T.: Zastosowanie elektrostymulacji przezskórnej podczas ustalania zgryzu. e-dentico, nr 3 (19)/2008, 60-69. 15. Baron S., Walawender T., Bindek K., Baron A.: Podniesienie wysokości zwarcia opis przypadku. TPS 5/2008, 12-17. 16. Wędziński A.: Wykonywanie uzupełnień protetycz- 464 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6
Narząd żucia nych w przypadku dużej liczby zębów szlifowanych i trudności w ustaleniu wysokości zwarcia. Mag. Stomatol., 2006: 16, 75. 17. Wędrychowska-Szulc B., Jabłońska E., Pietrzyk M.: Termoformowalne szyny z Erkopressu podnoszące płaszczyznę zwarcia podczas regulacji zgryzu. Mag. Stomatol., 1999: 9 (11), 42-44. 18. Sadlak-Nowicka J., Tejchman H., Majdańska Z.: Współpraca protetyka z periodontolgiem w kompleksowej rehabilitacji narządu żucia. Część I. Leczenie zachowawcze i periodontologiczne jako wstępny etap leczenia protetycznego. Prot. Stom., 1995, XLV, 5243. 19. Linkowsk-Świdzińska K., Krzyżaniak E., Jaczewski G., Siuda M.: Wpływ wybranych materiałów służących do rejestracji zwarcia na jej dokładność. Nowiny Lek., 2001: 70 supl 2, 173-181. 20. Baron S., Krzemień J., Baron A., Dzierżon A.: Nowoczesne metody szynoterapii w leczeniu dysfunkcji układu ruchowego narządu żucia (urnż). e-dentico, 4 (24), 2009, 18-25. Zaakceptowano do druku: 28.VII.2011 r. Adres autorów: 44-100 Gliwice, ul. Chemiczna 3. Zarząd Główny PTS 2011. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2011, LXI, 6 465