COMPENSATION TO CRIME VICTIMS POLAND



Podobne dokumenty
USTAWA z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw 1) Rozdział 1 Przepisy ogólne

Rozdział 1. Rozdział 2

FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE KOMPENSATY POUCZENIE

Zarządzenie Rektora Politechniki Gdańskiej Nr 39/2018 z 20 grudnia 2018 r.

USTAWA. z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw 1) (1) (Dz. U. z dnia 6 września 2005 r.

Dz.U Nr 169 poz z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych czynów zabronionych 1) Rozdział 1

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

FORMULARZ REKLAMACJI Complaint Form

An employer s statement on the posting of a worker to the territory of the Republic of Poland

Working Tax Credit Child Tax Credit Jobseeker s Allowance

Raport bieżący: 44/2018 Data: g. 21:03 Skrócona nazwa emitenta: SERINUS ENERGY plc

2.2. Address: 2.2. Adres: Street and number/po box: Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1 Nazwisko i imiona lub nazwa firmy będącej podmiotem uprawnionym /Surname and forenames or name of firm of applicant/

Oddział 6. Uprawnienia pracownika w razie niezgodnego z prawem rozwiązania przez pracodawcę umowy o pracę bez wypowiedzenia

FORMULARZ OFERTY Nr... TENDER FORM No...

ZGŁOSZENIE WSPÓLNEGO POLSKO -. PROJEKTU NA LATA: APPLICATION FOR A JOINT POLISH -... PROJECT FOR THE YEARS:.

change): Tolerancja / Tolerance (+) (-) Słownie / In words: Miejsce i Data ważności (przed zmianą) / Expiry place and date (before change):

Oferta przetargu. Poland Tender. Nazwa. Miejscowość. Warszawa Numer ogłoszenia. Data zamieszczenia Typ ogłoszenia

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ Nr/ APPLICATION FOR PAYMENT No.

USTAWA. z dnia 7 lipca 2005 r. <o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych czynów zabronionych 2) > Rozdział 1.

POLAND TENDER. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY

Uchwała nr 04/05/2017. Resolution no 04/05/2017. Rady Nadzorczej Capital Park S.A. z siedzibą w Warszawie z dnia 15 maja 2017 roku

LEARNING AGREEMENT FOR STUDIES

B IURO B ADAWCZE DS. J AKOŚCI

Kodeks postępowania administracyjnego

Zarządzenie Rektora Politechniki Gdańskiej nr 5/2015 z 10 lutego 2015 r.

SUPPLEMENTARY INFORMATION FOR THE LEASE LIMIT APPLICATION

Warszawa, dnia 14 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia 4 grudnia 2012 r.

Zarządzenie Rektora Politechniki Gdańskiej nr 17/2018 z 17 maja 2018 r.

Wzór wniosku o zwrot podatku VAT

PLAN POŁĄCZENIA. INGRAM MICRO SPÓŁKA Z O.O. oraz INGRAM MICRO POLAND SPÓŁKA Z O.O. *** MERGER PLAN OF


European Crime Prevention Award (ECPA) Annex I - new version 2014

Umowa Licencyjna Użytkownika Końcowego End-user licence agreement

Warszawa, dnia 23 kwietnia 2013 r. Poz. 486

nowy termin ważności Akredytywy / Gwarancji do / new validity term of the Letter of Credit / Guarantee:

CI WYKSZTAŁCENIA I WYMIANY MI

Ilona B. Miles website Terms of Use (ewentualnie: Service)

OŚWIADCZENIE RZĄDOWE z dnia 23 sierpnia 2010 r.

Competent authorities in Poland in the field of recognition of qualifications

Current Report no. 35/2019

Admission to the first and only in the swietokrzyskie province Bilingual High School and European high School for the school year 2019/2020

Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy.

ENGLISH UNLIMITED Autoryzowane Centrum Egzaminacyjne PL 080 Ul. Podmłyńska 10, Gdańsk, Poland. Candidate test day photo registration form


nowy termin załadunku / new shipment date: tolerancja po zmianie/ new tolerance: (+) (-)

Projekt pn. Uniwersytet 2.0. Innowacyjna edukacja. Efektywne zarządzanie Nr Projektu POWR Z230/17 DZP FORMULARZ OFERTOWY

Dane Rodziców (Opiekunów Prawnych) / Parent (Guardian) Information

UMOWA Z AGENTEM NA POTRZEBY AUKCJI 50 PRIDE OF POLAND. CONTRACT FOR AGENT FOR 50 th PRIDE OF POLAND PURPOSES

Zmiany techniczne wprowadzone w wersji Comarch ERP Altum

Proszę o przyznanie miejsca w domu studenckim na rok akademicki 2018/2019

Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu RobotStudio Challenge Formularz Zgłoszeniowy do Konkursu RobotStudio Challenge 2018

SUPPLEMENTARY INFORMATION FOR THE LEASE LIMIT APPLICATION

Informacja dodatkowa dla osób składających skargę przeciwko Polsce

Checklist for the verification of the principles of competitiveness refers to Polish beneficiaries only

nowy termin załadunku / new shipment date: tolerancja po zmianie/ new tolerance: (+) (-)

UWAGA!!!! Nie odsyłać do Spółki ATTENTION!!!!! Do not send it to the Company

and is potential buyer in the auctions, hereinafter referred to as the Agent, dalej Agentem, zwanymi dalej łącznie Stronami, a każdy z osobna Stroną.

PODANIE O STYPENDIUM STUDENCKIE DLA STUDENTÓW STUDIÓW PODSTAWOWYCH SCHOLARSHIP APPLICATION FOR UNDERGRADUATE STUDENTS

Beata Maciąg Board Member Grzegorz Latała - Board Member

DEKLARACJA WŁAŚCIWOŚCI UŻYTKOWYCH

REGULAMIN PRZYZNAWANIA MIEJSC W DOMACH STUDENTA SGH DLA DOKTORANTÓW UCZESTNIKÓW STUDIÓW DOKTORANCKICH SGH

Installation of EuroCert software for qualified electronic signature

Network Services for Spatial Data in European Geo-Portals and their Compliance with ISO and OGC Standards

Wzór zlecenia dotyczącego przeniesienia Akredytywy obcej

Rozpoznawanie twarzy metodą PCA Michał Bereta 1. Testowanie statystycznej istotności różnic między jakością klasyfikatorów

nowy termin załadunku / new shipment date: tolerancja po zmianie/ new tolerance: (+) (-)

Ustawa o Krajowym Rejestrze Sądowym. The National Court Register Act

Druk nr 3859 Warszawa, 31 marca 2005 r.

Zapytanie o cenę: dotyczy:

Podstawa prawna: Art. 70 pkt 1 Ustawy o ofercie - nabycie lub zbycie znacznego pakietu akcji

Wyjaśnienie i ilustracje: Wyliczenie kwoty straty dla Wnioskodawcy zmarłego, który złożył wcześniej Wniosek dla osób z uszkodzeniem ciała

Tłumaczenie oryginalnej deklaracji ( z języka angielskiego)

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Podmiot prawa publicznego.

Formularz recenzji magazynu. Journal of Corporate Responsibility and Leadership Review Form

The average number of people in a household receiving social benefits in relation to the average number of persons per household

WNIOSEK O OTWARCIE AKREDYTYWY ZABEZPIECZAJĄCEJ / UDZIELENIE GWARANCJI BANKOWEJ *1 APPLICATION FOR A STAND-BY LETTER OF CREDIT /BANK GUARANTEE *1

PL-Jastrzębie Zdrój: parts of conveyors 2010/S CONTRACT NOTICE - UTILITIES. Supplies

NOTICE OF INVITATION TO TENDER FOR THE PURCHASE OF KNITTING MACHINES

Diesel oil. Info. Buyer. Version changes Contract award. Version 3. Publish date :09. Change date :09

POLAND. Information to be provided to the Commission according to Article 50

Wzór Wniosku o podjęcie zobowiązania do negocjacji w ramach akredytywy dokumentowej niepotwierdzonej. nazwa i adres Beneficjenta Warszawa, data

Warszawa, dnia 30 marca 2012 r. Poz. 356 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 27 marca 2012 r.

Standard pre-qualification form for contractors & suppliers. Formularz wstępny dla Wykonawców i Dostawców

APPLICATION PACK. Overseas Criminal Record Check. Poland

Umowa o współpracy ponadnarodowej

Wpływ dyrektywy PSD II na korzystanie z instrumentów płatniczych. Warszawa, 15 stycznia 2015 r. Zbigniew Długosz

Unit of Social Gerontology, Institute of Labour and Social Studies ageing and its consequences for society

Financial support for start-uppres. Where to get money? - Equity. - Credit. - Local Labor Office - Six times the national average wage (22000 zł)

OBWIESZCZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 18 kwietnia 2005 r.


WZÓR ŚWIADECTWA UZNANIA POJAZDU DROGOWEGO Komentarze

Terminarz postępowania rekrutacyjnego na studia I stopnia stacjonarne Deadlines for admission for Bachelor (first-level) full time studies

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA TERMS OF REFERENCE

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej.

ZGŁOSZENIE WSPÓLNEGO POLSKO -. PROJEKTU NA LATA: APPLICATION FOR A JOINT POLISH -... PROJECT FOR THE YEARS:.

Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych-wg ubezpieczającego Confirmation of motor insurance claim record

Transkrypt:

Manual 80/2004 POLAND (en) 1 COMPENSATION TO CRIME VICTIMS POLAND 1. National Law...2 1.1. Implementation [art. 18]...2 1.2. National Schemes on Compensation [art. 12(2)]...2 2. Responsible authorities [Art. 3]...2 2.1. Assisting Authorities...2 2.2. Deciding Authorities...2 3. Central Contact Points [art.16]...2 4. Languages [art. 11]...3 5. Information to potential applicants [art. 4]...3 6. Application forms for compensation...4 6.1. Compensation Application Form...4 6.1.1. Form (Polish)...4 6.1.2. Translations table for the form terms....4 ANNEX...8

Manual 80/2004 POLAND (en) 2 1. National Law 1.1. Implementation [art. 18] The Act of 7 July 2005 on State Compensation for Victims of Certain Intentional Offences (English) (Polish). Table of Equivalence: Directive / Article of the Act of 7 July 2005 on State Compensation for Victims of Certain Intentional Offences (English) (Polish). Criminal Code (Extract: Art. 156 1; Art. 157 1) (English) (Polish). Code of Criminal Procedure (Extract: Art. 17 1) (English) (Polish). 1.2. National Schemes on Compensation [art. 12(2)] A summary of the national scheme on compensation to Crime Victims is not available. 2. Responsible authorities [Art. 3] The responsible authorities for Poland are: 2.1. Assisting Authorities The assisting authority under Article 3(1) of the Directive is the district public prosecutor (Prokurator Rejonowy) with jurisdiction over the place where the applicant is resident or habitually resident. 2.2. Deciding Authorities The deciding authority under Article 3(2) of the Directive is the district court (Sąd Rejonowy) with jurisdiction over the place where the offence was committed. If it is impossible to establish where the offence was committed, the district court where proceedings were instituted or in which a decision was taken not to institute proceedings shall have jurisdiction. If it is not possible to establish jurisdiction of the court as described above, the deciding authority shall be Śródmieście District Court in Warsaw. 3. Central Contact Points [art.16] The central contact point appointed for Poland is: Marzena Mazur Główny Specjalista Wydział ds. Pokrzywdzonych Przestępstwem Departament Praw Człowieka Ministerstwo Sprawiedliwości Tel: 0048 22 2390647 E-mail: mazur@ms.gov.pl

Manual 80/2004 POLAND (en) 3 4. Languages [art. 11] Pursuant to Article 11(1)(a) and (b) of the Directive, correspondence should be sent to the deciding authority and the assisting authority in Polish or English, with the exception of decisions taken by the deciding authorities and reports drawn up following hearings, which should be sent in the official language of the Member State in which they were drawn up. 5. Information to potential applicants [art. 4] Pursuant to Article 4 of the Directive, essential information on how to apply for compensation is derived direct from the Act of 7 July 2005 on State Compensation for Victims of Certain Intentional Offences, which transposes the Directive into Polish law. Essential information: A) Potential applicants for compensation are: EU citizens who are victims of crime or their next of kin, i.e. the spouse or cohabiting partner of the victim, ascendant, descendant or adoptee if, at the time when the intentional offence was committed with the use of violence (in Poland), those persons were dependent on the victim who died as a result of the offence. B) An intentional offence committed with the use of violence as referred to in point 1 is an offence which causes the victim s death, damages their health or distorts the functioning of their bodily organs as per Articles 156(1) and 157(1) of the Criminal Code. C) Compensation may be awarded in an amount (of up to PLN 12 000, i.e. the approximate equivalent of 3 000) for the following items only: (a) lost earnings or other income; (b) medical costs; (c) funeral costs; - resulting from an intentional office committed with the use of violence. D) Applications for compensation should be submitted to the relevant assisting authority in another Member State or to the district court with jurisdiction in Poland. Applications should be sent to the district court with jurisdiction in Poland no more than two years after the day on which the offence was committed. E) The following documents should be attached to the application for compensation as appended hereto: (a) copies of relevant judgments in criminal proceedings (a decision to institute or not to institute criminal proceedings handed down by the responsible authority in Poland on the grounds provided for in Article 17(1)(4), (5), (8), (10) and (11) of the Code of Criminal Procedure is essential); (b) copies of medical certificates or expert opinions concerning damage to the victim s health and, (c) other documents confirming the information set out in the application (e.g. an adoption decision by the relevant authority, a decision by an insurance agency on the amount of damages awarded).

Manual 80/2004 POLAND (en) 4 F) If the victim s next of kin is applying for compensation, they should attach to the application documents confirming that at the time of the offence they were dependent on the victim who died as a result of the offence. G) The application and the documents attached to it do not have to be authenticated and no equivalent procedure has to be followed. H) Persons who receive compensation are obliged to repay it if criminal proceedings are discontinued on the grounds provided for in Article 17(1)(1), (2), (3), (7) and (9) of the Code of Criminal Procedure or if an acquittal is handed down on the grounds provided for in Article 17(1)(1) and (2) of the Code of Criminal Procedure. Applicants should repay compensation within one month of the day on which they received notification from the office of the public prosecutor. Compensation shall be repaid to the deciding authority which issued the order to award it. If the applicant fails to repay the compensation by that deadline, the Treasury shall be entitled to demand repayment from them. I) The assisting authority in Poland provides all essential information for the purpose of obtaining compensation. It also makes compensation application forms available and, at the request of the applicant, provides general assistance and information on how to fill them in. 6. Application forms for compensation The translations included in the Forms section are for informative purposes. To confirm the admitted languages for the requests of transmission for each Member State, please address to the Languages section (art. 11). 6.1. Compensation Application Form 6.1.1. Form (Polish) 6.1.2. Translations table for the form terms. Sąd Rejonowy w District Court Wydział Cywilny WNIOSEK O PRZYZNANIE KOMPENSATY Civil-Law Section COMPENSATION FORM APPLICATION 1. Imię i nazwisko osoby uprawnionej 1. First name and surname of applicant: 2. Adres osoby uprawnionej 2. Address of applicant: 3. Obywatelstwo osoby uprawnionej 3. Nationality of applicant: 4. Wskazanie daty i miejsca popełnienia przestępstwa stanowiącego podstawę ubiegania się o kompensatę oraz jego zwięzły opis z podaniem skutków 4. Date on which and place where the offence for which compensation is sought was committed and a brief description of the offence and its consequences:

Manual 80/2004 POLAND (en) 5 5. Informacja o stanie rodzinnym osoby uprawnionej (wskazanie stopnia pokrewieństwa pomiędzy osobą uprawnioną ubiegającą się o przyznanie kompensaty a ofiarą) 1 małżonek lub osoba pozostająca z ofiarą we wspólnym pożyciu, wstępny, zstępny, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia 6. Imię, nazwisko, obywatelstwo i adres ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa 1 5. Family status of the applicant (kinship between the applicant and the victim): 1 spouse or cohabiting partner of the victim, ascendant, descendant, adoptee 6. First name, surname, nationality and address of the victim who died as a result of the offence: 1 7. Informacja o rodzaju i wysokości: 7. Type and amount of: - poniesionych kosztów leczenia w kwocie - poniesionych kosztów pogrzebu w kwocie. - medical costs incurred - funeral costs incurred - utraconych zarobków w kwocie - lost earnings - utraconych innych środków utrzymania w kwocie 8. Oświadczam, że uzyskałem (am) od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia 2 - utraconych zarobków w kwocie od - innych środków utrzymania w kwocie od - kosztów leczenia w kwocie... od - kosztów pogrzebu w kwocie od.. 9. Oświadczam, że nie uzyskałem (am) od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia 2 - other lost income 8. I hereby declare that I have received from the offender(s), in the form of insurance payments, welfare payments or payments from another source or of another type, amounts covering the following costs: 2 - lost earnings from - other lost income from - medical costs... from - funeral costs from 9. I hereby declare that I have not received from the offender(s), in the form of insurance payments, welfare payments or payments from another source or of another type, amounts covering the following costs: 2 - utraconych zarobków w kwocie od - lost earnings from - innych środków utrzymania w - other lost income from

Manual 80/2004 POLAND (en) 6 kwocie od - kosztów leczenia w kwocie... od - kosztów pogrzebu w kwocie od.. 10. Oświadczam, że zapoznałem (am) się z obowiązkiem zwrotu kompensaty w przypadkach, o których mowa w art.13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych ( Dz. U. Nr 169, poz. 1415) - medical costs... from - funeral costs from 10. I hereby acknowledge that I am obliged to repay compensation in the cases referred to in Article 13(1) of the Act of 7 July 2005 on State Compensation for Victims of Certain Intentional Offences (Legal Gazette No 169, item 1415). 11. Wykaz dokumentów dołączonych do 11. List of documents attached to the wniosku 3 application: 3 12. Zostałem (am) uprzedzony (na), że za złożenie fałszywego oświadczenia o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu grozi odpowiedzialność karna na podstawie art. 233 Kodeksu karnego. 12. I have been notified that the submission of a false declaration to the effect that I have not received damages or compensation in kind from the offender(s), in the form of insurance payments, welfare payments or payments from another source or of another type is a criminal offence under Article 233 of the Criminal Code. data date podpis osoby uprawnionej signature of applicant Objaśnienia Explanation 1 Wypełnia osoba uprawniona, ubiegająca się o kompensatę jako osoba najbliższa dla ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa 1 To be filled in by the applicant as the next of kin of the victim who died as a result of the offence. 2 niepotrzebne skreślić 2 Delete as appropriate. 3 Do wniosku należy dołączyć w szczególności: - odpisy odpowiednich orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym, - odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłego, dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu, - inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku, - dokumenty potwierdzające fakt pozostawania osoby najbliższej na 3 In particular, the following should be attached to applications: - copies of relevant judgments in criminal proceedings; - copies of medical certificates or expert opinions concerning damage to the victim's health; - other documents confirming the information set out in the application; - documents confirming that the next of kin was dependent on the victim at the

Manual 80/2004 POLAND (en) 7 utrzymaniu ofiary w czasie popełnienia przestępstwa. time of the offence. Pouczenie: Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych ( Dz. U. Nr 169, poz. 1415) osoba, której przyznano kompensatę jest obowiązana ją zwrócić, jeżeli umorzono postępowanie karne z przyczyn przewidzianych w art. 17 1 pkt 1, 2, 3, 7 i 9 Kodeksu postępowania karnego, bądź wydano wyrok uniewinniający z przyczyn przewidzianych w art. 17 1 pkt 1 i 2 Kodeksu postępowania karnego. Kompensatę zwraca się do organu orzekającego, który wydał orzeczenie o przyznaniu kompensaty w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o obowiązku zwrotu kompensaty. Jeżeli osoba uprawniona nie zwróci kompensaty w powyższym terminie, Skarbowi Państwa przysługuje w stosunku do osoby uprawnionej roszczenie o zwrot kompensaty. N.B. Pursuant to Article 13(1) of the Act of 7 July 2005 on State Compensation for Victims of Certain Intentional Offences (Legal Gazette No 169, item 1415), persons receiving compensation shall be obliged to repay it if criminal proceedings are discontinued on the grounds provided for in Article 17(1)(1), (2), (3), (7) and (9) of the Code of Criminal Procedure or if the accused is acquitted on the grounds provided for in Article 17(1)(1) and (2) of the Code of Criminal Procedure. Compensation shall be repaid to the deciding authority which issued the order to award it within one month of the day on which notification was received of the obligation to repay it. If the applicant fails to repay the compensation on that deadline, the Treasury shall be entitled to demand repayment from them.

Manual 80/2004 POLAND (en) 8 ANNEX

Sąd Rejonowy w......wydział Cywilny WNIOSEK O PRZYZNANIE KOMPENSATY 1. Imię i nazwisko osoby uprawnionej 2. Adres osoby uprawnionej 3. Obywatelstwo osoby uprawnionej... 4. Wskazanie daty i miejsca popełnienia przestępstwa stanowiącego podstawę ubiegania się o kompensatę oraz jego zwięzły opis z podaniem skutków 5. Informacja o stanie rodzinnym osoby uprawnionej (wskazanie stopnia pokrewieństwa pomiędzy osobą uprawnioną ubiegającą się o przyznanie kompensaty a ofiarą) 1 małżonek lub osoba pozostająca z ofiarą we wspólnym pożyciu, wstępny, zstępny, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia 6. Imię, nazwisko, obywatelstwo i adres ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa 1 7. Informacja o rodzaju i wysokości: - poniesionych kosztów leczenia w kwocie... - poniesionych kosztów pogrzebu w kwocie...

- utraconych zarobków w kwocie... - utraconych innych środków utrzymania w kwocie... 8. Oświadczam, że uzyskałem (am) od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia 2 - utraconych zarobków w kwocie... od... - innych środków utrzymania w kwocie... od... - kosztów leczenia w kwocie... od... - kosztów pogrzebu w kwocie... od... 9. Oświadczam, że nie uzyskałem (am) od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia 2 - utraconych zarobków w kwocie... od... - innych środków utrzymania w kwocie... od... - kosztów leczenia w kwocie... od... - kosztów pogrzebu w kwocie... od... 10. Oświadczam, że zapoznałem (am) się z obowiązkiem zwrotu kompensaty w przypadkach, o których mowa w art.13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych ( Dz. U. Nr 169, poz. 1415).

11. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku 3 12. Zostałem (am) uprzedzony (na), że za złożenie fałszywego oświadczenia o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu grozi odpowiedzialność karna na podstawie art. 233 Kodeksu karnego....... data podpis osoby uprawnionej Objaśnienia: 1 Wypełnia osoba uprawniona, ubiegająca się o kompensatę jako osoba najbliższa dla ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa. 2 niepotrzebne skreślić 3 Do wniosku należy dołączyć w szczególności: - odpisy odpowiednich orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym, - odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłego, dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu, - inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku, - dokumenty potwierdzające fakt pozostawania osoby najbliższej na utrzymaniu ofiary w czasie popełnienia przestępstwa. Pouczenie: Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych ( Dz. U. Nr 169, poz. 1415) osoba, której przyznano kompensatę jest obowiązana ją zwrócić, jeżeli umorzono postępowanie karne z przyczyn przewidzianych w art. 17 1 pkt 1, 2, 3, 7 i 9 Kodeksu postępowania karnego, bądź wydano wyrok uniewinniający z przyczyn przewidzianych w art. 17 1 pkt 1 i 2 Kodeksu postępowania karnego. Kompensatę zwraca się do organu orzekającego, który wydał orzeczenie o przyznaniu kompensaty w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o obowiązku zwrotu kompensaty. Jeżeli osoba uprawniona nie zwróci kompensaty w powyższym terminie, Skarbowi Państwa przysługuje w stosunku do osoby uprawnionej roszczenie o zwrot kompensaty.