HISTORIA PIELĘGNOWANIA L. Ks. gł.... L. Ks. oddz.... SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W OLSZTYNIE Oddz.... Nazwisko i imię...data przyjęcia...... godz. / min. Data urodzenia... PESEL...Płeć M/K Adres... Tel.... Miejsce pracy... Podstawa ubezpieczenia... Tryb przyjęcia... W razie potrzeby zawiadomić... Diagnoza lekarska przy przyjęciu kod ICD 10. Diagnoza pielęgniarska przy przyjęciu Układ moczowy Układ pokarmowy Układ krążenia Układ oddechowy Stan pacjenta przy przyjęciu Objawy/elementy oceny Oddech: prawidłowy przyspieszony zwolniony spłycony pogłębiony stridor przez nos przez usta Plwocina: śluzowa pienista ropna krwista Kaszel: suchy wilgotny stały napadowy Duszność: spoczynkowa wysiłkowa Tętno: prawidłowe zab. rytmu bradykardia tachykardia Perfuzja obwodowa: prawidłowa zabużona zimny pot ochłodzenie obwodowe skóra marmurkowa Obrzęki: uogólnione miejscowe stałe okresowe Omdlenia: tak nie Ciężar ciała: prawidłowy niedowaga nadwaga J. ustna: owrzodzona pleśniawki język obłożony inne Apetyt: prawidłowy wzmożony zmniejszony brak Pragnienie: prawidłowe wzmożone zmniejszone Wydalanie: prawidłowe zaparcia biegunka inne Dolegliwości: trudności w połykaniu zgaga odbijanie nudności wymioty wzdęcia inne Mocz: norma wielomocz skąpomocz bezmocz Trudności w oddawaniu moczu: utrudniony odpływ pieczenie nietrzymanie Uwagi/obserwacje/komentarze waga wzrost.. temperatura. RR.. tętno Sposób odżywiania: Rodzaj diety:
Stan społeczny Stan psychiczny Inne Układ mięśniowo -szkieletowy Poruszanie się: samodzielne ograniczone z pomocą Ruchomość w stawach: pełna ograniczona Sprawność fizyczna: dobra ograniczona Postawa ciała: prawidłowa nieprawidłowa Wzrok: prawidłowy niedowidzenie ślepota inne Słuch: prawidłowy niedosłyszenie głuchota brak Świadomość: pełna ograniczona brak Sen: Skóra: czysta brudna sucha wilgotna blada uszkodzona zażółcona zaczerwieniona siniczna inna Stan emocjonalny: stabilny pobudzony apatyczny agresywny Reakcje: prawidłowe utrudniony kontakt brak kontaktu Aktywność zawodowa: czynny renta emerytura uczeń student bezrobotny bezdomny Stan rodziny: zamężna żonaty wolny bezdzietny posiada dzieci Sytuacja mieszkaniowa: mieszka z rodziną samotnie w placówce opiekuńczej Wydolność opiekuńcza rodziny: współuczestniczą w procesie leczenia brak zainteresowania pacjentem niepełne zaangażowanie Wywiad epidemiologiczny dotyczący przeszłości pacjenta w okresie 6 miesięcy przed przyjęciem do SPZGiCHP. Czy chorował Pan (Pani) na wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczka? Tak Nie Jeżeli tak to podaj rok... Czy w ciągu 6 miesięcy miał Pan (Pani) kontakt z chorym na WZW Tak Nie Jeżeli tak to podaj gdzie... Czy był Pan (Pani) leczony w innych placówkach służby zdrowia Szpital, przychodnie, pogotowie SPZGiCHP Jeżeli tak to podaj gdzie... Czy miał Pan (Pani) wykonywane: iniekcje, kroplówki, transfuzje krwi, punkcje, biopsje, szczepienia, operacje, pobieranie krwi, endoskopie Jeżeli tak to podaj gdzie... Czy korzystał Pan (Pani) z usług: gabinetów stomatologicznych gabinetów ginekologicznych
gabinetów fryzjerskich kosmetycznych Jeżeli tak to podaj gdzie..... Podpis/ pieczątka pielęgniarski Data Podpis pacjenta Nazwisko i mię pacjenta Ocena ryzyka wystąpienia odleżyn wg SKALI WATERLOW punkty daty Budowa/waga w stosunku do wzrostu Kondycja skóry Obszary wizualnego ryzyka Płeć / Wiek Wypróżnianie Zdolność ruchowa Apetyt Średnia 0 Powyżej średniej 1 Otyłość 2 Wychudzenie 3 Zdrowa 0 Bibułkowata 1 Sucha 1 Obrzęknięta 1 Wilgotna i zimna 1 Przebarwiona 2 Uszkodzona/plamista 3 Mężczyzna / Kobieta 1 / 2 1-9 1 0-6 2 6-7 3 7-80 80 i powyżej Pełne / cewnikowanie 0 Okresowe nie trzymanie moczu 1 Cewnikowanie / nie trzymanie stolca 2 Nie trzymanie moczu i kału 3 Pełna 0 Niepokój ruchowy 1 Apatyczny 2 Ograniczona 3 Wyciąg chirurgiczny Unieruchomiony na wózku inwalidzkim Przeciętny 0 Słaby 1 Cewnik żołądkowy do podawania 2 płynów Nie przyjmuje pokarmów doustnie / 3 anoreksja
Dodatkowe czynniki ryzyka Niedożywienie tkanki: np: - Stan terminalny - Zawał serca - Schorzenia naczyń obwodowych Niedobory neurologiczne np. cukrzyca, stwardnienie rozsiane, paraplagia, uszkodzenie mózgowonaczyniowe Operacje / urazy - ortopedyczne - poniżej pasa, kręgosłupa - trwające > 2 godzin Przyjmowane leki: - terydy - cytostatyki - przeciwzapalne -6 Suma: Nazwisko i mię pacjenta Odleżyny Umiejscowienie charakter..... Uwagi/obserwacje/komentarze. nasilenie... inne...... przód tył... Wskazówki pielęgniarskie przy wypisie pacjenta
... Podpis/ pieczątka pielęgniarski Data godz. / min. Podpis /pieczątka pielęgniarki oddziałowej II.a Katalog Dokumentacji Medycznej SPZ GiChP Olsztyn