PROJEKT MODELOWY POPRAWA EFEKTYWNOŚCI FUNKCJONOWANIA LOKALNEJ INFRASTRUKTURY SPOŁECZNEJ (OCHRONY ZDROWIA) W... 1

PROJEKT MODELOWY POPRAWA EFEKTYWNOŚCI FUNKCJONOWANIA LOKALNEJ INFRASTRUKTURY SPOŁECZNEJ (OCHRONY ZDROWIA) W... 1 MINISTERSTWO GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Standardowy wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na Projekt realizowany w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z dołączoną do wniosku instrukcją. A. Data wpłynięcia wniosku.. Numer wniosku B. 1 Projekt powstał w ramach wsparcia Niemiecko-Francuskiego Projektu Współpracy Bliźniaczej Przygotowanie do wdrażania ERDF w Polsce (www.erdf.edu.pl) przy współpracy z panem Andrzejem Rajkiewiczem. 1/15

B 1. Nazwa programu operacyjnego ZPORR Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego B 2. Kod regionu i nazwa województwa PN 2 PM 3 B 3. Numer i nazwa Priorytetu Programu Operacyjnego 3 ROZWÓJ LOKALNY B 4. Numer i nazwa Działania w ramach Priorytetu Programu Operacyjnego 3.5 Lokalna infrstruktura społeczna B 5. Numer i nazwa Poddziałania w ramach Priorytetu Programu Operacyjnego 3.5.2 Lokalna infrastruktura ochrony zdrowia 2 PN projektodawca numeryczne pole wypełnia projektodawca poprzez wybranie numeru 3 PM - projektodawca, menu pole wypełnia projektodawca poprzez wybór jednej lub kilku z możliwych pozycji menu 2/15

C. C 1. Beneficjent Końcowy 1. Nazwa Beneficjenta Końcowego Gmina 2. Forma prawna 3. Adres (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy) SAMORZĄD GMINY LUB ZWIĄZEK SAMORZĄDÓW GMIN PT 4 4. Numer telefonu PT 5. Numer faksu PT 6. Adres poczty elektronicznej PT 7. 8. Nazwa dokumentu rejestrowego i numer NIP PT P T 9. REGON P T C 2. Dane personalne osoby lub osób prawnie upoważnionych do podpisania Umowy dofinansowania Projektu. 1. Imię i nazwisko PT 2. Numer i seria dowodu osobistego PT 3. Stanowisko w instytucji aplikującej o PT wsparcie 4. Numer telefonu PT 5. Numer faksu PT 6. Adres poczty elektronicznej PT 4 PT projektodawca, tekst pole wypełnia projektodawca poprzez wpisanie tekstu 3/15

Proszę wypełnić w przypadku gdy Beneficjenta Końcowego reprezentuje więcej niż jedna osoba, lub gdy podpis osoby upoważnionej wymaga kontrasygnaty 1. Imię i nazwisko PT 2. Numer i seria dowodu osobistego PT 3. Stanowisko w instytucji aplikującej o PT wsparcie 4. Numer telefonu PT 5. Numer faksu PT 6. Adres poczty elektronicznej PT 7. Adres (województwo, powiat, gmina, PT miejscowość, ulica, nr domu oraz kod pocztowy) C 3. Podmiot reprezentujący Beneficjenta Końcowego NIE DOTYCZY 1. Nazwa podmiotu reprezentującego PT Beneficjenta 2. Forma prawna PT 3. Adres (województwo, powiat, gmina, PT miejscowość, ulica, numer domu, kod pocztowy) 4. Numer telefonu PT 5. Numer faksu PT 6. Adres poczty elektronicznej PT 7. Nazwa dokumentu rejestrowego i PT numer 8. NIP P T 9. REGON P T C 4. Osoba do kontaktów, właściwa w sprawach Projektu 1. Imię i nazwisko PT 2. Miejsce pracy PT 3. Stanowisko PT 4. Adres (województwo, powiat, gmina, PT miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy) 5. Numer telefonu PT 6. Numer faksu PT 4/15

7. Adres poczty elektronicznej PT D. D 1. Tytuł Projektu Poprawa efektywności funkcjonowania lokalnej infrastruktury społecznej (ochrona zdrowia) w... D 2. Rodzaj Projektu Roboty budowlane Usługi Dostawy D 3. Numer i nazwa kategorii interwencji 36 Infrastruktura społeczna i ochrony zdrowia publicznego D 4. Identyfikacja obszaru realizacji Projektu Obszar miejski Obszar wiejski Obszar miejsko-wiejski D 5. Miejsce realizacji Projektu 1 Województwo PT 2 Powiat (-y) PT 3 Gmina (-y) PT 4 Miejscowość (-i) PT D 6. Uzasadnienie, opis i cel Projektu 6.1. Tło i uzasadnienie Niniejszy projekt jest ważnym elementem promocji rozwoju gospodarczego i społecznego gminy oraz jest ważny dla poprawy stanu ochrony środowiska naturalnego. Z Zakładu Opieki Zdrowotnej w... korzystają mieszkańcy gminy w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej. Budynki ZOZ, po kilkudziesięciu latach eksploatacji są w złym stanie technicznym, wysokie straty ciepła przez ściany zewnętrzne, okna i drzwi powodują nadmierne zużycie paliwa do kotłowni, co pociąga wysokie koszty eksploatacji w sezonie grzewczym. Projekt polega na modernizacja tego budynku w gminie w celu poprawy dostępności do usług medycznych. Zamknięcie obiektu spowodowałoby konieczność korzystania przez mieszkańców gminy z 5/15

placówek zlokalizowanych poza nią, co pociągałoby za sobą duże koszty społeczne. Poprawa warunków dla rozwoju infrastruktury społecznej przyczyni się więc do intensyfikacji rozwoju społecznego w regionie, gdyż mieszkańcy gminy zaoszczędzą czas niezbędny do dotarcia do innych ośrodków, wcześniej będą wykrywane schorzenia, mieszkańcy będą mogli korzystać z profilaktyki w miejscu zamieszkania. Poprawa tych warunków świadczenia usług nastąpi przez modernizację budynku. Ponadto, zmniejszą się koszty eksploatacji budynku i odciążenie budżetu gminy. Projekt modernizacji ZOZ wynika ze strategii rozwoju gminy w zakresie działania poprawa dostępności infrastruktury społecznej, poddziałania modernizacja budynków ZOZ. Ponadto w wytycznych z Projektu założeń do planu zaopatrzenia w ciepło, energię elektryczną i paliwa gazowe dla Gminy znajduje się modernizacja źródeł ciepła w budynkach użyteczności publicznej własności samorządowej polegająca na wprowadzeniu automatyki spalania paliwa lub na zamianie niskosprawnych kotłowni węglowych na kotłownie opalane odnawialnymi źródłami energii. W Projekcie przeprowadza się przedsięwzięcia modernizacyjne mające na celu zmniejszenie zapotrzebowania budynków na ciepło. Efektem tych działań będzie zmniejszenie kosztów eksploatacji budynków oraz poprawa stanu środowiska naturalnego w Gminie. Środki zaoszczędzone na zakupie paliwa zostaną przeznaczone na zakup nowego wyposażenia medycznego ZOZ zastępującego stare wyposażenie ZOZ, podwyższającego standard świadczonych usług przez ZOZ. Niniejszy projekt jest ważnym elementem promocji rozwoju gospodarczego i społecznego gminy oraz jest ważny dla poprawy stanu ochrony środowiska naturalnego. 6.2. Opis Projektu Przedmiotem projektu jest modernizacja budynków ZOZ polegająca na dociepleniu materiałem izolacyjnym (przykładowo 850) m2 ścian zewnętrznych, dociepleniu materiałem izolacyjnym (przykładowo) 860 m2 stropodachu, wymianie (przykładowo) 150 m2 stolarki okiennej, wymianie drzwi wejściowych, modernizacji instalacji centralnego ogrzewania polegającej na jej płukaniu, montażu regulacji pogodowej na kotle, montażu zaworów termostatycznych na (podać liczbę) grzejnikach, regulacji hydraulicznej instalacji centralnego ogrzewania. Rozwiązania techniczne zostały zidentyfikowane w audycie energetycznym wykonanym zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 15.01.2002 r. w sprawie formy i szczegółowego zakresu audytu energetycznego. W wyniku przeprowadzonych działań zostanie zmodernizowane (przykładowo 850 m2) powierzchni użytkowej budynków ZOZ. 6.3. Cel Rezultaty: Liczba pacjentów lokalnych ośrodków zdrowia -... os. Różnica w kosztach stałych ośrodków zdrowia z uwzględnieniem wskaźnika inflacji -... % Oddziaływanie: Liczba osób korzystających z usług ochrony zdrowia na miejscu w ciągu 3 lat od zakończenia inwestycji -... os. 6/15

Celem projektu jest podniesienie jakości świadczonych usług poprzez poprawę stanu budynków ZOZ. Cel ten jest zgodny z celem poddziałania 3.5.2 Lokalna infrastruktura zdrowia. Celem szczegółowym jest zapewnienie dostępu do wysokiej jakości podstawowej opieki medycznej na obszarach wiejskich i w małych miastach, poprawa jakosci stanu budynków ZOZ oraz ograniczenie terytorialnych dysproporcji w infrastrukturze ochrony zdrowia. D 7. Powiązanie realizowanego Projektu z projektami realizowanymi z innych środków, w szczególności Unii Europejskiej oraz własnych PT NIE DOTYCZY X D8. Doświadczenie Beneficjenta w realizacji projektów finansowanych ze środków zewnętrznych informacje na temat projektów zrealizowanych w ostatnich pięciu latach i finansowanych ze środków przedakcesyjnych Unii Europejskiej, środków Międzynarodowych Instytucji Finansowych i/ lub ze środków Funduszy Strukturalnych Projektodawca zaznacza odpowiednie pola: 1. 2. 3. 4. 5. Czy Beneficjent końcowy korzystał ze wsparcia w ramach kontraktów wojewódzkich? Czy Beneficjent końcowy korzystał ze środków przedakcesyjnych UE (Phare/ ISPA/ SAPARD)? Czy Beneficjent końcowy korzystał ze środków międzynarodowych instytucji finansowych, np. Bank Światowy, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju, Europejski Bank Inwestycyjny? Czy Beneficjent końcowy korzystał ze środków Funduszy Strukturalnych (np. Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego) lub Funduszu Spójności? Czy Beneficjent końcowy korzystał ze środków z innych źródeł zewnętrznych? TAK TAK TAK TAK TAK X NIE NIE NIE NIE NIE W przypadku udzielenia na zadane pytania przynajmniej jednej odpowiedzi pozytywnej, należy dodatkowo w polu poniżej wymienić źródło finansowania, numer(y), tytuł oraz kwoty projektu(ów) realizowanego(ych) bądź zrealizowanego(ych), a także zamieścić krótki opis projektu(ów). D 9. Inne podmioty zaangażowane w realizację Projektu NIE DOTYCZY X 7/15

1. Nazwa podmiotu 2. Forma prawna 3. Adres (miejscowość, ulica, nr domu oraz kod pocztowy) 4. Numer telefonu, 5. Adres poczty elektronicznej 6. Numer faksu 7. Rola w projekcie 8. Nazwa i numer dokumentu rejestrowego 9. NIP 10. REGON 11. Imię i nazwisko osoby do kontaktów Czy w realizację Projektu zaangażowany jest więcej niż jeden inny podmiot? W przypadku zaangażowania więcej niż jednego innego podmiotu, należy powyższą tabelę powielić na osobnej stronie dla każdego z dodatkowych podmiotów i dołączyć jako załącznik w formie papierowej. Jeżeli ma miejsce, w polu poniżej należy przestawić sposób współpracy z innymi podmiotami zaangażowanymi w realizację Projektu, w szczególności w montaż finansowy. D 10. Trwałość Projektu Kto i w jaki sposób będzie zarządzał i finansował Projekt po zakończeniu jego realizacji? E. Projekt będzie zarządzany i finansowany przez gminę E 1. Harmonogram realizacji projektu Najważniejsze fazy realizacji Projektu Data [kw., rok] Planowany termin przetargu, Planowany termin rozpoczęcia realizacji Projektu, Etapy realizacji Projektu: Opracowanie audytu energetycznego Opracowanie projektu technicznego Uzyskanie pozwolenia na budowę Przygotowanie Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Przeprowadzenie przetargu 8/15

Docieplenie ścian zewnętrznych i stropodachu, Wymiana stolarki okienne i drzwi wejściowych, Modernizacja instalacji centralnego ogrzewania, Planowany termin rzeczowego zakończenia Inwestycji, Planowane rozliczenie projektu przedstawienie raportu końcowego, E 2. Wskaźniki osiągnięcia celów Projektu Przykladowe wartości we wskaźnikach 2.1. Wskaźniki planowanych produktów 3.5.1 Powierzchnia zmodernizowanych / wyremontowanych lokalnych ośrodków zdrowia Źródło pozyskania informacji projekt techniczny m2 jmw rok 0 r. r. r. r. 2.2. Wskaźniki planowanych rezultatów 3.5.19 Liczba pacjentów lokalnych ośrodków zdrowia 3.5.20 Różnica w kosztach stałych ośrodków zdrowia z uwzględnieniem wskaźnika inflacji Źródło pozyskania informacji Ewidencja pacjentów Głowna ksiegowa Os. % jmw rok 0 r. r. r. r. 2.3. Wskaźniki planowanego oddziaływania 3.5.24 Liczba osób korzystających z usług ochrony zdrowia na miejscu Źródło pozyskania informacji Ewidencja pacjentów Os. jmw rok 0 r. r. r. r. Poniżej należy opisać, w jaki sposób odbywać się będzie monitorowanie i pomiar wskaźników osiągnięć. Wskaźniki osiągnięć będą monitorowane na podstawie danych uzyskanych z ZOZ z, ewidencji wizyt pacjentów, natomiast gmina eksploatująca kotłownię ZOZ założy osobną ewidencję faktur zakupu paliwa do kotła oraz zainstaluje licznik ciepła służący do ewidencji zużycia ciepła przez budynek. Dane te będą monitorowane przez Wojewódzki Inspektorat Ochrony Środowiska. Po upływie 12 miesięcy od zakończenia projektu zostanie przeprowadzone badanie ankietowe wśród mieszkańców gminy sprawdzające odbiór społeczny przeprowadzonych przedsięwzięć. E 3. Typ Projektu Generujący znaczący zysk netto Nie generujący zysku netto Poniżej należy podać nazwę oraz rozdział i numer strony dokumentu, uzasadniającego powyższy wybór. 9/15

Studium wykonalności, audyt energetyczny E 4. Planowane wydatki w ramach Projektu w (PLN) w kwotach netto 5. Poniższe pola dotyczące kwoty wydatków w rozbiciu na lata wypełnia projektodawca. Szacunkowa górna granica kosztów: r. r. r. r. Kategoria wydatku Wydatki kwalifikowane I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV Razem Opracowanie audytu energetycznego podatek VAT Przygotowanie projektu technicznego, w tym projekt docieplenia ścian zewnętrznych i stropodachu, projekt wymiany stolarki okiennej i drzwi wejściowych, projekt modernizacji i regulacji instalacji centralnego ogrzewania podatek VAT Przygotowanie studium wykonalności 5 W przypadku możliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych należy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku VAT. 10/15

podatek VAT Opracowanie specyfikacji istotnych warunków zamówienia podatek VAT Prace budowlano-montażowe w tym: docieplenie... m2 ścian zewnętrznych materiałem izolacyjnym, wymiana obróbek blacharskich, otynkowanie, pomalowanie podatek VAT Prace budowlano-montażowe w tym: docieplenie 850 m2 stropodachu i naprawa pokrycia dachu podatek VAT Prace instalacyjne w tym: płukanie instalacji centralnego ogrzewania, zakup i montaż zaworów termostatycznych na... grzejnikach, zakup i montaż automatyki pogodowej na kotle 11/15

podatek VAT Nadzór inżynierski podatek VAT Koszty promocji projektu poniesione w związku z wypełnieniem Rozporządzenia nr 1159 Podatek VAT RAZEM podatek VAT Wydatki niekwalifikowane 12/15

RAZEM Całkowity koszt Projektu 13/15

E 5. Źródła finansowania Projektu (PLN) wydatki kwalifikowane (kwoty netto 6 ). Beneficjent końcowy oraz inne krajowe środki publiczne 25% Współfinansowanie ze strony EFRR max. 75% Szacunkowe wartości źródeł finansowania: Źródło r. r. r. r. Suma zł % zł % zł % zł % Zł % 1. Dotacja Funduszu Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego 242250 75 242250 75 Podatek VAT 53295 75 53295 75 2. Środki krajowe - budżet państwa dysponent: część: dział: - budżet województwa - budżet powiatu 6 W przypadku możliwości zaliczenia podatku VAT do kosztów kwalifikowanych należy podać kwoty netto oraz osobno (w osobnym wierszu tabeli) kwoty podatku VAT. 14/15

- budżet gminy 80750 25 80750 25 - podatek VAT 17765 25 17765 25 - inne krajowe fundusze publiczne (jakie?) - środki prywatne (jakie?) - inne (jakie?) Ogółem środki krajowe 100 100 3. Międzynarodowe Instytucje Finansowe (jakie?) E 6. Pomoc publiczna uzyskana przez wnioskodawcę w Polsce Pomoc publiczna uzyskana przez wnioskodawcę w Polsce w ciągu ostatnich 3 lat TAK NIE 15/15

Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat zł 16/15

F. F 1. Zgodność Projektu z polityką ochrony środowiska Projekt o pozytywnym wpływie na środowisko Projekt neutralny względem środowiska Projekt o negatywnym wpływie na środowisko Uzasadnienie wyboru Rezultatem projektu będzie zmniejszenie emisji zanieczyszczeń do atmosfery pochodzących ze spalania miału węglowego w kotłowni ZOZ, co ma pozytywny wpływ na środowisko. F 2. Zgodność Projektu z polityką równych szans Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki równości szans Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki równości szans Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki równości szans Uzasadnienie wyboru W efekcie projektu zwiększy się dostępność mieszkańców gminy do lokalnej infrastruktury społecznej. F 3. Zgodność Projektu z polityką społeczeństwa informacyjnego Projekt o pozytywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego Projekt o neutralnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego Projekt o negatywnym wpływie na zagadnienia z zakresu polityki społeczeństwa informacyjnego Uzasadnienie wyboru Projekt nie ma komponentu związanego z rozwojem nowoczesnych technologii 17/15

informacyjnych i komunikacyjnych. F 4. Zgodność Projektu z prawodawstwem w zakresie zamówień publicznych a. W ramach ilu kontraktów Projekt będzie realizowany? Lli b. Tryb postępowania Przedmiot kontraktu Tryb postępowania c. Jeżeli występują różne tryby postępowania dla poszczególnych części Projektu, np. oddzielny przetarg i kontrakt dotyczący robót, oddzielny dotyczący zakupów, dostaw inwestora itp., należy je opisać poniżej. d. Jeśli procedura (lub procedury) została już rozpoczęta, należy podać numer i datę ogłoszenia o rozpoczęciu procedury przetargowej. F 5. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy dla przygotowywanego Projektu G. Beneficjent uzyskał pozwolenie na budowę lub nastąpiło zgłoszenie budowy Beneficjent nie uzyskał pozwolenia na budowę lub nie nastąpiło zgłoszenie budowy Termin uzyskania jednego z wyżej wymienionych dokumentów.. G 1. Promocja Projektu Wszystkie materiały informacyjne i promocyjne, a także dokumenty stosowane podczas realizacji projektu będą zawierać logo Unii Europejskiej i logo Zintegrowanego Programu Rozwoju Regionalnego (ZPORR) oraz nazwę funduszu zaangażowanego w projekt. Logo Unii Europejskiej będzie umieszczane wraz z tekstem: Projekt współfinansowany przez Unię Europejską. [Przed rozpoczęciem realizacji projektu zostanie postawiony billboard (tablica reklamowa) zawierający logo Unii Europejskiej i logo ZPORR. Obok logo UE zostanie umieszczony tekst Inwestycja współfinansowana przez Unię Europejską. Na tablicy będzie widniała informacja o zaangażowaniu środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w 18/15

realizację projektu]. W trakcie realizacji projektu odbędą się 2 konferencje prasowe: jedna w dniu rozpoczęcia projektu, druga w dniu oficjalnego zakończenia projektu. Wszystkie materiały informacyjne zawierają logo Unii Europejskiej. [Po zakończeniu projektu (ale nie później niż w terminie 6 miesięcy od zakończenia prac inwestycyjnych) tablica reklamowa będzie zastąpiona stałą tablicą pamiątkową zawierającą logo Unii Europejskiej i logo ZPORR, nazwę Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego jako funduszu zaangażowanego w realizację projektu oraz wysokość wkładu finansowego UE (informację o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską]. 19/15

Lista załączników Listę potrzebnych załączników dołącza projektodawca. Poniżej zamieszczona została lista potencjalnych załączników. Przez wypełnienie jej (użycie symbolu x w odpowiednim polu) należy upewnienić się, iż wszystkie wymagane dokumenty niezbędne przy ubieganiu się o dofinansowanie Projektu ze środków finansowych Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego zostały dołączone do wniosku aplikacyjnego. Lp. Nazwa załącznika 1 Studium wykonalności Tak Nie 2 Ocena oddziaływania na środowisko raport oddziaływania na środowisko wymagany prawem polskim Tak Nie N/D 3 Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego (zaznacz właściwy podpunkt: a, b, c) a) Kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu Tak Nie N/D b) Potwierdzenie zgodności Projektu z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego c) Potwierdzenie lokalizacji inwestycji celu publicznego Tak Nie N/D Tak Nie N/D 4 Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy Tak Nie N/D 5 Wyciąg z dokumentacji technicznej (projekt i opis techniczny) Tak Nie N/D 6 Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt Tak Nie N/D 7 Potwierdzenie prawa do dysponowania gruntem lub obiektami oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane (oświadczenie inwestora) Tak Nie N/D 8 Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania Projektu, w przypadku instytucji społecznych statut i odpowiednia uchwała organu stanowiącego 9 Poświadczenia o współfinansowaniu Projektu przez instytucje partycypujące finansowo w kosztach Tak Tak Nie Nie 20/15

10 Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji Projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność Tak Nie N/D wobec dysponenta środków unijnych 7 11 Bilans za ostatni rok (potwierdzony przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z Ustawą o rachunkowości, w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RIO 8 Tak Nie 12 Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok (potwierdzony jw.) Tak Nie N/D 13 Oświadczenie Beneficjenta lub instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie Projektu po jego zakończeniu o zachowaniu celów Projektu zgodnych z wnioskiem aplikacyjnych w ciągu 5 lat od daty decyzji w sprawie dofinansowania ze środków EFRR Tak Nie 14 Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej, Rejestru Stowarzyszeń, Fundacji lub innego dokumentu tej rangi Tak Nie N/D 15 Oświadczenie Beneficjenta o możliwości odzyskania podatku VAT Tak Nie 16 Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca, iż Beneficjent nie działa w celu osiągania zysku 17 Inne niezbędne załączone dokumenty wymagane prawem polskim lub kategorię projektu. W dodatkowej, osobnej tabeli należy wyszczególnić dołączone dokumenty Tak Nie N/D Tak Nie N/D 7 Dokumenty te powinny być załączone w przypadku realizacji Projektu przez więcej niż jeden podmiot. 8 Jeżeli Projekt będzie realizowany przez kilka stron, każda z nich obowiązana jest załączyć bilans oraz rachunek zysków i strat. 21/15

Oświadczenie Beneficjenta Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją Projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego, a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuje się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów Projektu. Wyrażam również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją projektu. zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.97 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. Nr 133 poz. 883). Wszystkie informacje zawarte we wniosku są objęte tajemnicą handlową. Imię i Nazwisko (proszę wpisać drukowanymi literami) Zajmowane stanowisko Podpis i pieczęć.. Data (dd-mm-rrrr) 22/15