Wniosek za okres od 2016-04-23 do 2016-11-07 Wniosek o zaliczkę Wniosek o refundację Wniosek rozliczający zaliczkę Wniosek sprawozdawczy Wniosek końcowy Projekt Nazwa Beneficjenta BENEFICJENT TESTOWY Program operacyjny RPPM.00.00.00. Regionalny Program Operacyjny Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 Numer Wniosku brak Wydatki objęte wnioskiem Wydatki ogółem Wnioskowana kwota Wnioskowana kwota, w tym Numer umowy / decyzji / aneksu RPPM.02.02.01-22-0125/16-00 Oś priorytetowa RPPM.02.00.00. Przedsiębiorstwa Status Wniosku W przygotowaniu Wydatki kwalifikowalne Zaliczka Działanie RPPM.02.02.00. Inwestycje profilowane Tytuł projektu Wzrost produkcji przedsiębiorstwa BT dzięki zakupowi oprogramowania do zarządzania produkcją Refundacja Poddziałanie RPPM.02.02.01. Inwestycje profilowane wsparcie dotacyjne Strona 1 z 7
Postęp rzeczowy Postęp rzeczowy realizacji projektu Zadanie Zadanie 1 Zakup oprogramowania do zarządzania produkcją Zadanie 2 Zakup sprzętu biurowego Lp. Wskaźniki produktu Nazwa wskaźnika Liczba przedsiębiorstw objętych wsparciem w 1 celu wprowadzenia produktów nowych dla rynku (CI 28) [przedsiębiorstwa] Wskaźniki rezultatu zakończone w trakcie realizacji Jednostka miary przedsiębiorstwa Problemy napotkane w trakcie realizacji projektu Wartość docelowa Stan realizacji Wartość osiągnięta w okresie sprawozdawczym 1,00 Wartość osiągnięta od początku realizacji projektu (narastająco) Stopień realizacji (%) Z uwagi na rezygnację z podpisania umowy wybranego w drodze postępowania ofertowego kontrahenta realizacja zadania zakupu sprzętu biurowego została przeniesiona na I kwartał 2017r. Zmiana została uwzględniona w zaktualizowanym harmonogramie projektu. Umowa z nowo wybranym kontrahentem została podpisana. Przesunięcie realizacji zadania nie spowoduje przekroczenia terminu realizacji projektu. Planowany przebieg realizacji W I kwartale 2017r. zostanie zrealizowane zadanie polegające na zakupie sprzętu biurowego. Strona 2 z 7
Postęp finansowy Lp. Zestawienie dokumentów 1 Kategoria kosztów - Nazwa kosztu FV 10/2016 Nr dokumentu Numer kontraktu Prace przygotowawcze - zakup oprogramowania Nie dotyczy wydatki rzeczywiście poniesione Wydatki rozliczane ryczałtowo Zwroty/korekty Źródła finansowania Nr księgowy lub ewidencyjny Wydatki ogółem 5/16 NIP wystawcy/ PESEL Wydatki kwalifikowane Data wystawienia dokumentu Uwagi w tym VAT Data zapłaty Zadanie 1 Zakup oprogramowania do zarządzania produkcją NIP: 5842360954 2016-09-06 2016-09-12 Nazwa towaru lub usługi Kategoria podlegająca limitom Nie dotyczy Kwota dokumentu brutto oprogramowanie do zarządzania produkcją 1 845 00 Faktura korygująca Wydatki w ramach limitu Kwota dokumentu netto Strona 3 z 7
Środki wspólnotowe Krajowe środki publiczne, w tym: budżet państwa Prywatne Nazwa źrodła finansowania budżet jednostek samorządu terytorialnego inne krajowe środki publiczne, w tym: W tym EBI Postęp finansowy Kategoria kosztów - Nazwa kosztu / Nazwa ryczałtu Prace przygotowawcze - zakup oprogramowania Prace przygotowawcze - zakup sprzętu biurowego Kwota wydatków określona w zakresie finansowym w umowie Wydatki ogółem 825 00 Kwota wydatków narastająco od początku realizacji projekt Zadanie 1 Zakup oprogramowania do zarządzania produkcją Zadanie 2 Zakup sprzętu biurowego 500 00 500 00 225 00 Wydatki kwalifikowalne Kwota wydatków objętych bieżącym wnioskiem 825 00 % realizacji 10 10 Strona 4 z 7
w projekcie, w tym: 500 00 500 00 225 00 2 000 00 2 000 00 900 00 2 000 00 900 00 wydatki rzeczywiście poniesione 2 000 00 wydatki rozliczane ryczałtowo w ramach kategorii kosztów 2 000 00 900 00 Prace przygotowawcze 2 000 00 w ramach kategorii kosztów podlegających limitom wydatki poniesione na zakup gruntów wkład rzeczowy cross-financing Dochód Informacje 75,00 75,00 75,00 Strona 5 z 7
Polityki wspólnotowe Informacje o zgodności realizacji projektu z zasadami polityk wspólnotowych Projekt jest realizowany zgodnie z zasadami polityk wspólnotowych Oświadczenia Oświadczenie beneficjenta "Ja niżej podpisany oświadczam, iż zgodnie z moja wiedzą: wydatki wskazane we wniosku jako kwalifikowalne zostały poniesione zgodnie ze wszystkimi odpowiednimi zasadami kwalifikowania wydatków; informacje zawarte we wniosku o płatność rzetelnie odzwierciedlają rzeczowy i finansowy postęp realizacji projektu; we wniosku o płatność nie pominięto żadnych istotnych informacji, ani nie podano nieprawdziwych informacji, które mogłyby wpłynąć na ocenę prawidłowości realizacji projektu oraz finansowego i rzeczowego postępu w realizacji projektu; jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne." Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana jest w siedzibie firmy: Gdańsk, Al. Grunwaldzka 472 Załączniki Faktury Załączam faktury lub dokumenty księgowe o równoważnej wartości dowodowej wraz z dowodami zapłaty. Odbiór/wykonanie prac Załączam dokumenty potwierdzające odbiór/wykonanie prac wymienione w ww. tabeli. Strona 6 z 7
Inne dokumenty Załączam dokumenty wymienione w ww. tabeli. (miejscowość, data, podpis) Strona 7 z 7