(data wpływu wniosku) Nr wniosku: (wypełnia PCPR w Lublińcu) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu I. Wnioskodawca: (proszę wypełniać drukowanymi literami) Imię i nazwisko:... Imię ojca:.. Data i miejsce urodzenia:.. PESEL:..... NIP:.. Dowód osobisty; seria: nr:... wydany w dniu: przez:. Nr telefonu:... Dokładny adres zamieszkania:..... Nazwa banku oraz nr konta bankowego, na które ma zostać przekazane dofinansowanie: Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), rodzic, opiekun prawny lub pełnomocnik: Imię i nazwisko:... Imię ojca:.. Data i miejsce urodzenia:.. PESEL:..... NIP:.. Dowód osobisty; seria: nr:... wydany w dniu: przez:. Nr telefonu:... Dokładny adres zamieszkania:..... ustanowiony opiekunem* / pełnomocnikiem*. (postanowienie Sądu Rejonowego z dn....... sygn. akt..... lub na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn... Repet.nr ). I. A. Stopień niepełnosprawności: (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. znaczny; inwalida I grupy; osoba całkowicie niezdolna do pracy i niezdolna do samodzielnej egzystencji; osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny (orzeczenie wydane przed 1 stycznia 1998 r.); osoba w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności 2. umiarkowany; inwalida II grupy; osoba całkowicie niezdolna do pracy 3. lekki; inwalida III grupy; osoba częściowo niezdolna do pracy; osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym (orzeczenie wydane przed 1 stycznia 1998 r.)
I. B. Rodzaj niepełnosprawności określony w orzeczeniu: (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. choroby neurologiczne 4. dysfunkcja narządu wzroku 5. dysfunkcja narządu słuchu, głosu, mowy 6. upośledzenie umysłowe 7. choroba psychiczna 8. choroby układu krążenia / oddechowego * 9. choroby układu moczowo płciowego 10. inne schorzenia.. II. Sytuacja zawodowa: (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym* lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy* 4. rencista* / emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 III. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: Imię i nazwisko - pokrewieństwo Wiek Źródło dochodów Przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku** 1.... - Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Razem dochód rodziny Dochód na jednego członka rodziny Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi. * niepotrzebne skreślić, ** przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to dochód pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. 2
IV. Proszę o dofinansowanie (należy podać nazwę urządzenia, rodzaj usługi): Przewidywany łączny koszt przedsięwzięcia: zł. Wnioskowana wysokość dofinansowania:... zł. słownie złotych:... co stanowi... % ceny brutto (nie więcej niż 95% kosztów przedsięwzięcia), pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. V. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego co najmniej 5% kosztów realizacji zdania w wysokości.. zł. VI. Inne źródła finansowania (deklarowany udział sponsora):.... %... zł. VII. Miejsce realizacji i cel likwidacji barier w komunikowaniu się (uzasadnienie wniosku):... VIII. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: data rozpoczęcia: data zakończenia: IX. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację w/w zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek: zł; dotychczasowe źródła finansowania: Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów zakupów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych ze środków Funduszu i przed zawarciem umowy o dofinansowanie z Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu oraz że dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się nie przysługuje osobom niepełnosprawnym, które w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku uzyskały odpowiednio na te cele dofinansowanie ze środków Funduszu. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 3
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu zadań ustawowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016, poz. 922). Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1, 2 i 3 Kodeksu Karnego za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach do niniejszego wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... (miejscowość, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy*, pełnomocnika* przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*) Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 2. Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy (który ukończył 18 lat). 3. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób (oryginały do wglądu). 4. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności i o potrzebach wynikających z niepełnosprawności oraz w jaki sposób użytkowanie wnioskowanego przedmiotu przyczyni się do zlikwidowania bariery w komunikowaniu się załącznik nr 1 do wniosku. 5. Dokumenty potwierdzające dochody Wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim prowadzących gospodarstwo domowe - decyzja emerytalna/rentowa ZUS, KRUS lub odcinki rent/emerytur, zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenie o posiadanych hektarach przeliczeniowych, w przypadku osób będących właścicielami gospodarstwa rolnego. 6. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym, w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 7. Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana. 8. Informacja o korzystaniu z dofinansowania ze środków PFRON (druk informacji w załączeniu do wniosku). 9. Dokument stanowiący podstawę informacji o innych źródłach finansowania (deklarowany udział sponsora). 10. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego w przypadku jego pobierania. 11. Osoby korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej kopie decyzji. 12. Dokument potwierdzający prawo występowania w imieniu osoby niepełnosprawnej (opiekun prawny, pełnomocnik). 13. Dodatkowo w przypadku dzieci uczących się należy przedstawić opinię wychowawcy, psychologa, logopedy (w zależności od rodzaju niepełnosprawności) o potrzebach dziecka i możliwości rozwoju, rehabilitacji oraz poprawy komunikowania się z otoczeniem poprzez korzystanie z wnioskowanego sprzętu, a także orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego bądź orzeczenie o potrzebie indywidualnego nauczania (jeśli takowe dziecko posiada). 4
Informacja o dotychczasowym korzystaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 1. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON? (właściwe zaznaczyć) a) Nie b) Tak (należy podać rodzaj otrzymanego dofinansowania: turnus rehabilitacyjny, likwidacja barier architektonicznych, technicznych, w komunikowaniu się, zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze, zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny, uczestnictwo w Warsztatach Terapii Zajęciowej) L.p. 1. Nr umowy Data zawarcia umowy Cel dofinansowania Kwota Stan rozliczenia 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 2 Korzystałem/am z dofinansowania programów realizowanych przez Oddział PFRON/PCPR (np. Aktywny Samorząd, Pegaz, Komputer dla Homera, Sprawny dojazd, itp.) L.p. Nr umowy Data zawarcia umowy Cel dofinansowania Kwota Stan rozliczenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. (data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) 5
Wypełnia Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu Adnotacje przyjmującego wniosek:.... I. Ocena zasadności wniosku: II. Opinia Komisji ds. rozpatrywania wniosków o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, technicznych oraz w komunikowaniu się: Na posiedzeniu w dniu. Komisja do spraw rozpatrywania wniosków o przyznanie osobie fizycznej dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych, technicznych oraz w komunikowaniu się ze środków PFRON. rozpatrzyła wniosek Pana / Pani.... o dofinansowanie... w ramach likwidacji barier w komunikowaniu się. Protokół nr.. z dnia.. III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania: Informacja o dofinansowaniu z dnia W dniu została zawarta umowa nr. na dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych przyznanych Powiatowi Lublinieckiemu zakupu urządzeń z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się dla osoby niepełnosprawnej Pana / Pani.. 6
Załącznik nr 1 do wniosku Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość. data. ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu celem ubiegania się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) 1. Imię i nazwisko pacjenta.. 2. Data urodzenia. 3. Adres zamieszkania.. 4. Rodzaj niepełnosprawności:...... 5. Osoba niepełnosprawna ma trudności w komunikowaniu się z otoczeniem polegające na (opis ograniczeń wynikające ze schorzenia): 6. Trudności te mogą zostać zlikwidowane / ograniczone poprzez korzystanie z następujących urządzeń: 7. Posiadanie w/w urządzeń wpłynie na poprawę komunikowania się z otoczeniem w następujący sposób:............ 7. pieczątka i podpis lekarza Zgodnie z 6 pkt. 2) Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015, poz. 926) O dofinansowanie ze środków Funduszu zadań, jeżeli ich realizacja umożliwi lub w znacznym stopniu ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem, mogą ubiegać się - na likwidację barier w komunikowaniu się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności.