Załącznik nr 1 Formularz asortymentowo - cenowy PAKIET I - druki medyczne cena jedn. VAT Lp. Nazwa druku Format jm. ILOŚĆ Wartość netto Wartość brutto netto w% A-3 dwustronny 120 1. Historia choroby ogólna (gramatura 120g/m2) szt. 29 000 g/ m2 Historia choroby Szpitalnego Oddziału 2. A-3 dwustronny szt. 3 000 Ratunkowego 3. Historia w trybie jednodniowym A-4 dwustronny szt. 6 000 Historia choroby oddziału Noworodków i A-3 dwustronny 120 4. szt. 1 300 Wczesniaków (gramatura 120g/m2/ g/ m2 5. Historia rozwoju noworodka A-3 dwustronny szt. 1 600 6. Historia pielęgnowania A-3 dwustronny szt. 29 000 7. Wkładka - zaistniałe problemy A-4 dwustronny szt. 10 000 8. Wkładka- ocena stanu pacjenta A-4 dwustronny szt. 20 000 9. Karta indywidualnej pielęgnacji A-4 dwustronny szt. 30 000 10. Arkusz kategoryzacji pacjenta A-4 dwustronny szt. 25 000 11. Historia pielęgnowania noworodka A-3 dwustronny szt. 1 400 12. Zlecenia pielęgniarskie - noworodkowe A-4 dwustronny szt. 1 500 Wkładka dla Oddziału Położniczoginekologicznego 13. /przebieg ciąży porodu, A-4 dwustronny szt. 2 200 połogu/
14. Wkładka dla Oddziału Położniczoginekologicznego- badanie ginekologiczne A-4 dwustronny szt. 900 15. Karta przebiegu ciąży porodu i połogu Oddz. Patologii ciąży / Położnictwa A-3 dwustronny szt. 1 700 16. Kontrola tętna płodu A-6 dwustrony szt. 1 100 17. Liczenie ruchów płodu A-6 dwustronny szt. 1 100 18. Karta obserwacji porodu (partogram) A-4 jednostrony szt. 1 500 Wkładka do historii choroby dla Oddziału 19. A-3 dwustronny szt. 2 000 Neurologicznego - stan neurologiczny 20. Karta intensywnego nadzoru neurologicznego A-3 dwustronny szt. 2 000 Wkładka do historii choroby Oddział 21. A-4 dwustronny szt. 1 700 Okulistyczny - badanie okulistyczne 22. Karta laserowego zabiegu p/jaskrowego A-4 dwustronny szt. 700 23. Karta zabiegów laserowych A-4 jednostronny szt. 700 24. Wkładka Oddziału Rehabilitacji - kończyna górna A-3 dwustronny szt. 600 25. Wkładka Oddziału Rehabilitacji - kończyna dolna A-4 dwustronny szt. 600 26. Wkładka Oddziału Rehabilitacji - kręgosłup A-4 dwustronny szt. 600 27. Wkładka do historii choroby Oddziału Ortopedycznego - stan ortopedyczny A-4 dwustronny szt. 3 300 28. Wkładka do historii choroby Oddziału Kardiologicznego -badanie przedmiot.kardiol. A-4 dwustronny szt. 4 500
29. Karta intensywnego nadzoru kardiologicznego A-3 dwustronny szt. 3 000 30. Wkładka - dziennik pacjenta A-4 dwustronny szt. 1 900 Roczna karta kontrolna leczenia 31. książeczka A-6 szt. 1 000 przeciwkrzepliwego 32. Wkładka - przebieg choroby A-4 dwustronny szt. 50 000 33. Badania laryngologicznego A-4 dwustronny szt. 1 500 34. Badanie przedmiotowe A-4 dwustronny szt. 20 000 Wywiad pediatryczny / badanie przedmiotowe 35. A-3 dwustronny szt. 3 000 pediatryczne 36. Bilans dziecięcy /kolor/ ik/ A-3 dwustronny szt. 3 000 37. Bilans ogólny /kolor/ A-3 dwustronny szt. 2 500 38. Bilans płynów ogólny (karta bilansu wodnego) A-4 dwustronny szt. 15 000 39. Indywidualna karta zleceń lekarskich A-4 dwustronny szt. 40 000 40. Indywidualna karta badań A-4 dwustronny szt. 29 000 41. Karta badań laboratoryjnych A-4 dwustronny szt. 7 500 42. Badanie bakteriologiczne - oddział OIOM A-4 dwustronny szt. 800 43. Karta gorączkowa ogólna A-4 dwustronny szt. 25 000
44. Karta gorączkowa - noworodkowa A-4 dwustronny szt. 1 400 45. Karta konsultacji A-5 dwustronny szt. 18 000 46. Karta nadzoru w sali pooperacyjnej A-4 dwustronny szt. 5 000 47. Karta obserwacji A-4 dwustronny szt. 7 000 48. Karta uodpornienia /ik/ A-4 dwustronny szt. 1 000 49. Karta dializacyjna A-4 dwustronny szt. 3 000 50. Karta kugel-perimeter oko prawe 23,5x21,0 jednostronny szt. 1 800 51. Karta kugel-perimeter oko lewe 23,5x21,0 jednostronny szt. 1 800 52. Protokół znieczólenia samokopiujący A-4 200 KART samokopiujący bl. 150 53. Dobowy profil glikemii A-4 jednostronny szt. 4 000 54. Tętno i RR 4 x dobę 20X21jednostrony szt. 2 000 55. Rejestr ostrych zespołów wieńcowych A-4 dwustronny szt. 3 000 A-4 dwustronny - 56. Karta zabiegów nr.. ( Oddział Rehabilitacji ) szt. 1 500 57. Ankieta szpitalna dla dorosłych A-4 dwustronny szt. 12 000 Karta Badania Pediatrycznego przed 58. A-4 jednostronny szt. 2 000 znieczuleniem
59. Ankieta szpitalna dla dzieci A-4 dwustronny szt. 5 500 60. Wkładka do ankiety szpitalnej dla dorosłych A-4 dwustronny szt. 12 000 61. Wkładka do ankiety szpitalnej dla dzieci A-4 dwustronny szt. 4 000 Zgoda pacjenta na wykonanie procedury 62. A-5 jednostrony szt. 40 000 medycznej Zgoda pacjentki na wykonanie procedur 63. A-5 jednostrony szt. 1 500 związanych z porodem Oświadczenie - udostępnie dokumentacji 64. A-6 jednostrony szt. 40 000 medycznej 65. Oświadczenie o ubezpieczeniu w NFZ A-5 jednostrony szt. 10 000 66. Historia choroby poradni zdrowia psychicznego A-3 dwustronny szt. 1 000 67. Wkładka do historii choroby poradni zdrowia psychicznego A-3 dwustronny szt. 1 000 A5-100 stron 68. Książka pracy terenowej pielęgniarki oprawa sztywny szt. 3 69. Karta badania histopatologicznego A-4 jednostronny szt. 8 000 70. Skierowanie na badanie grupy krwi A-6 jednostronny szt. 12 000 71. Skierowanie na badanie grupy krwi - czerwone A-6 jednostronny szt. 500 72. Skierowanie na wykonanie próby zgodności A-5 jednostronny szt. 6 000 Skierowanie na wykonanie próby zgodności - 73. A-5 jednostronny szt. 1 000 czerwone
74. Zamówienie na krew i jej składniki A-5 jednostronny szt. 7 000 75. Kwit ekspedycyjny A-5 samokopiujący bl. 10 karta obserwacji miejsca operowanego-pacjent 76. A4- dwustronny bl. 300 ambulatoryjny Karta -wyniku badania laboratoryjnego w 77. A-5 dwustronny bl. 50 przypadku choroby zakaźnej 78. Skierowanie na badanie mikrobiologiczne A-5 jednostronny szt. 8 000 79. Skierowanie do pracowni diagnostycznej A-5 jednostronny szt. 80 000 Skierowanie do pracowni diagnostycznej - 80. A-5 jednostronny szt. 8 000 czerwone 81. Skierowanie do szpitala A-5 jednostronny bl. 600 82. Skierowanie do poradni specjalistycznej A-5 jednostronny szt. 25 000 83. Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne A-4 dwustronny szt. 10 000 84. Wynik badania radioizotopowego A-5 jednostronny szt. 2 000 85. Wynik badania radiologicznego A-5 jednostronny szt. 22 000 86. Wynik badania TK / MRI A-5 jednostronny szt. 12 000 87. Karty do TK A-4 dwustronny szt. 2 500 88. Karty do MRI A-4 dwustronny szt. 1 000
89. Audiogram Madsen 30x12,5 jednostrony szt. 1 200 90. Ankieta przed badaniem ENG A-4 dwustronny szt. 1 000 91. Ankieta do badania w rezonansie magnetycznym A-4 jednostronny szt. 4 000 92. Materiał przeznaczony do sterylizacji formaldehydowej A-4 jednostrony szt. 1 000 93. Dzienna praca sterylizatora A-4 jednostronny szt. 1 000 94. Etykieta sekcyjna DDD- samoprzylepna A-7 jednostronny szt. 12 000 95. Karta procesu mycia i dezynfekcji A-4 jednostronny szt. 1 000 96. Karta badania profilaktycznego A-5 x8 dwustronny szt. 600 97. Wkładka do karty badania profilaktycznego A-5 x7 dwustronny szt. 600 98. Karta badań do celów epidemiologicznych A-5x6 dwustronny szt. 1 000 99. Karta informacyjna do badania scyntygraficznego A-5 jednostronny szt. 1 000 100. Karta przekazania materiału tkankowego do magazynu odpadów A-4 jednostronny szt. 3 000 101. Karta rehabilitacyjna /Zakład Rehabilitacji WSS w Siedlcach/ A-4 dwustronny szt. 4 000 102. Karta sekcyjna A-6 dwustronny szt. 700 103. Karta skierowania zwłok do prosektorium A-5 jednostronny szt. 1 000
104. Koperty archiwalne z nadrukiem 50x40 szt. 20 000 105. Potwierdzenie odbioru rzeczy chorego A-5 jednostronny bl. 80 106. Zamówienie na artykuły sterylne A-4 jednostronny bl. 600 20,5x9,5- cm 107. Zamówienie na leki bl. 60 jednostronny 108. Zaświadczenie lekarskie A-6 jednostronny szt. 6 000 109. Zaświadczenie lekarskie /dla poradni zakładowej w/m/ A-5 jednostronny szt. 1 500 110. Zlecenie na przewiezienie materiału biologicznego bielizny, innych materiałów A-5 jednostronny szt. 1 200 111. Zlecenie na transport sanitarny A-5 jednostronny szt. 6 000 112. Zlecenie na zaopatrzenie w środki pomocnicze A-5 dwustronny w zakresie optyki okularowej szt. 1 200 Zlecenie na zaopatrzenie uprawnionego w 113. przedmoity ortopedyczne, środki pomocnicze i A-5 dwustronny szt. 1 200 lecznicze środki teczniczne 114. Zapotrzebowanie żywnościowe ogólne *) A-5 200 kart samokop. szt. 50 000 115. Zwolnienie z zajęć szkolnych / w-f A-6 dwustrony szt. 5 000 116. Informacja dla pacjenta A-6 jednostrony szt. 5 000 117. Informacja dla lekarza kierującego A-5 jednostronny szt. 5 000 118. Księga zużycia błon rtg oprawa sztywny szt. 20
119. Księga zabiegów rtg oprawa sztywny szt. 8 120. Księga badań rtg 200 KART;, A-4 oprawa sztywny szt. 8 121. Księga badań EMG i wywołanych potencjałów oprawa sztywny wzrokowych szt. 5 122. Księga operacji oprawa sztywny szt. 170 123. Księga zabiegów ( drobnych ) 21x21cm,oprawa sztywny szt. 100 124. Księga gabinetu zabiegowego oprawa sztywny szt. 80 125. Księga konsultacji oprawa sztywny szt. 17 126. Księga raportów pielęgniarskich oprawa sztywny szt. 230 127. Księga raportów lekarskich oprawa sztywny szt. 60 128. Księga transfuzyjna oprawa sztywny szt. 20 129. 200 KART Księga przyjęć/odmów szpitalnego oddziału samokopiujących, ratunkowego *) A4 bl. 500 130. 200 KART; A-4 Księga rejestracji szpitalnego oddziału oprawa sztywny ratukowego 100 KART; oprawa szt. 6 131. Książka badań grup krwi sztywny, szt. 15 132. Książka prób zgodności 30x30 100 KART; oprawa sztywny, 30x30 szt. 7 133. Księga zabiegowa Zakładu Rehabilitacji Leczniczej sztywny szt. 60
134. Protokół zabiegu operacyjnego instrumentariuszki sztywny szt. 40 135. Księga rejestracji planowanych badań TK MRI sztywny szt. 8 136. Karta konsultacji zewnętrznej 200 KART A-4, samokopiujących szt. 12 137. Książeczka chorego na jaskrę A-6 oprawa sztywny szt. 100 138. Zlecenie na zabiegi dopkonante przez 10x10 cm, felczerów-pielęgniarki dwustronny szt. 1 000 100 KART A4, 139. Książka zabiegów oprawa sztywny szt. 130 100 KART A4, 140. Księga badań EEG oprawa sztywny szt. 10 141. Księga/Protokół implantacji stymulatorów 200 KART samokopiujących, A4 szt. 10 142. Indywidualna karta zleceń lekarskich (mała) A-5 jednostronny szt. 5 000 100 KART A-3, 143. Księga przychodni POZ oprawa sztywny szt. 8 144. Karta obserwacji rany pooperacyjnej A-4 jednostronny bl. 300 145. Ambulatoryjna karta chemioterapii A-4 dwustrony szt. 2 000 146. Karta ciśnienia śródocznego A-5 dwustrony szt. 600 100 KART A-4 147. Księga porodów oprawa sztywny szt. 5 148. 30x32 cm, oprawa Księga Oddziału Nioworodkówi i Wcześniaków sztywny szt. 5
149. Karrta obserwacji noworodka A-4, jednostronny bl. 16 150. Karta obserwacji miejsca operowanego A-4 dwustronnny bl. 300 151. Karta obserwacji wkłucia obwodowego A-4 dwustronny bl. 300 Wniosek o udostępnienie dokumentacji 152. A-5 jednostronny bl. 80 medycznej 153. Karta karmień i wagi noworodka A-4 jednostronny bl. 16 154. Karta badań laboratoryjnych Oddziału AiIT A-4 dwustronny bl. 25 155. Oświadczenie o wypożyczeniu TK, MRI A-5 jednosteronny bl. 50 200 KART 156. Informacja dla lekarza Kierującego/POZ samokopiujących A- bl. 200 4 157. Karta fototerapii A-4 jednostrony bl. 12 158. Leczenie krwią i preparatami krwiopochodnymi A-4 dwustronny bl. 150 159. Informacja dla pacjentów - poradnia tel. 301 10x7 cm dwustronny bl. 1 200 160. Informacja dla pacjentów - poradnia tel. 250 10x7 cm dwustronny bl. 200 161. Deklaracja wyboru A-4 dwustrony bl. 60 162. Zaświadczenie o szczepieniu przeciwko tężcowi A-5 jednostronny bl. 20 163. Karta obserwacji chorych leczonych respiratorem A-4 dwustronny bl. 10
164. Informacja - Zakład Rehabilitacji 10x7 cm jednostrony bl. 100 165. Pracownicza książeczka zdrowia A-6 szt. 100 100 kart A-4 oprawa 166. Książka badań USG szt. 5 sztywny 167. Punktacja Raimondiego A-5 jednostronny bl. 20 168. Punktacja Glasgow A-5 jednostronny bl. 20 100 KART A-4 169. Książka raportów oprawa sztywny szt. 15 170. Umiejscowienie odleżyn A-4dwustrony szt. 700 Skala punktowa oceny ryzyka rozwoju odleżyn 171. A-4 dwustrony szt. 9 000 wg Barden 172. Plan opstępowania p/odleżynowego A-4 dwustronny szt. 9 000 Indywidualna karta zleceń lekarskopielęgniarskich 173. A-4 dwustronny szt. 1 200 174. Wypis pielęgniarski A-4 jednostronny szt. 25 000 *)szczegółowe informacje dot. Księgi Przyjęźć/Odmów Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (poz. 129) 1. Książka w formie bloczków klejonych na górze zawierających 200 kart samokopiujących ( 100 kart orginał/ 100 kopii ). 2. Format kart A-4. 3. Orginał w kolorze białym natomiast kopia w kolorze np. żółty, różowy. 4. Po wyrwaniu kompletu ( orginał/ kopia ) bloczek nie powinien się rozpadać. 5. Karty orginał / kopia dziurkowane z lewej strony tak aby możliwe było przechowywanie kart w segregatorze dostosowanym do formatu A-4. 6.Tylko na kopii należy umieścić napis - KARTA INFORMACYJNA SZPITALNEGO ODDZIAŁU RATUNKOWEGO. *)szczegółowe informacje dot. Książki Pracy Terenowej Pielęgniarki (poz. 68) część Zestawienie analityczne działalności pielęgniarkiśrodowiskiowej wg miesięcy za rok... Powinno zajmować 4 ostatnie strony książki
*)szczegółowe informacje dot. Zapotrzebowania żywnościowego ogólnego (poz. 114) bloczki samokopiujące 200 kart (100 oryginał/ 100 kiopii) Uwagi: 1.Wszystkie książki powinny mieć wzmocniony grzbiet, a karty szyte nicią. 2. Wszystkie książki należy wykonać tak aby karty zachowywały podawany powyżej format.( grzbiet książki nie powinien skracać wymiaru kart ) 3. Druki przesyłane w większych partiach luzem należy roździelać po 100 szt. 4. Wszystkie druki w bloczkach po 100 kart. 5. Każdy druk bez wyjątku należy opatrzeć datą i numerem wydania (np.: 01.01.06/1/)