Załącznik Nr 1 do SIWZ na dostawę odczynników chemicznych i kolumienek...... dnia... (pieczątka firmowa). (nr tel/faxu).. (NIP).. (REGON) FORMULARZ OFERTY* W PRZETARGU NIEOGRANICZONYM NA DOSTAWĘ ODCZYNNIKÓW CHEMICZNYCH I KOLUMIENEK ZADANIE NR. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na dostawę odczynników chemicznych i kolumienek zadanie nr. 1. Oferujemy dostawę objętą zamówieniem, zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę: Wartość netto całości zamówienia.zł. (słownie:......) Podatek VAT.zł. (słownie:.......) Wartość brutto całości zamówienia....zł. (słownie:. ) Warunki płatności: przelew dni (min. 21 dni) 2. Termin dostawy do.. dni od dnia złożenia zamówienia (max 28 dni). 3. Termin ważności dostarczanych odczynników/kolumienek**. miesięcy od daty dostawy (min. 10 miesięcy). 4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 5. Akceptujemy projekt umowy i w przypadku wybrania naszej oferty, jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.... podpis, pieczątka osoby upoważnionej do podpisania oferty * jeżeli Wykonawca składa ofertę na więcej niż jedno zadanie, dla każdego zadania wypełnia oddzielny Formularz Oferty 1 (2)

Załącznik Nr 1 do SIWZ na dostawę odczynników chemicznych i kolumienek ** niepotrzebne skreślić 2 (2)

FORMULARZ CENOWY Załącznik Nr 2 Zadanie nr 1 - Odczynniki chemiczne "czyste"(cz.) i "czyste do analiz"(cz.d.a.) Lp. Nazwa Producent/ Katalog Nr katalogowy Wielkość opakowania Łączna ilość opak. Cena netto za opak. Wartość netto VAT % Wartość brutto 1 1,10-fenantroliny chlorowodorek 1.hydrat 10 g 1 2 Aceton cz.d.a. 1000 ml 4 3 Acetonitryl cz.d.a. 1000 ml 1 4 Amoniak roztwór 25% cz.d.a. 1000 ml 1 5 Amonu chlorek cz.d.a. 500 g 1 6 Chloroform cz.d.a 1000 ml 5 7 Chlorotrietylosilan do syntez 10 ml 1 8 Czerwień fenolowa 25 g 1 9 D-mannit cz.d.a. 500 g 1 10 Dulcytol cz. 25 g 2 11 Eter dietylowy cz.d.a. 1000 ml 2 12 Eter naftowy t.w. 40-60 cz.d.a. 1000 ml 4 13 Etylowy alkohol 96% cz.d.a. 500 ml 152 14 Formaldehyd ampułki roztwór około 37% 1 ml 1 15 Formaldehyd 36-38% cz.d.a. 1000 ml 1 16 Hydroksyloaminy chlorowodorek cz.d.a. 100 g 1 17 Izooktan cz.d.a. 1000 ml 30 18 Kwas azotowy 65% cz.d.a. 1000 ml 5 19 Kwas chromotropowy (sól disodowa) 2 hydrat cz.d.a. 50 g 1 20 Kwas L(+) askorbinowy cz.d.a 100 g 1 21 Kwas metafosforowy tabletki cz.d.a. 500 g 1 22 Kwas nadchlorowy 70% cz.d.a. 1000 ml 1 23 Kwas octowy 80% cz.d.a. 1000 ml 1 24 Kwas octowy min. 99,5% cz.d.a. 1000 ml 10 25 Kwas ortofosforowy 85% cz.d.a. 1000 ml 1 26 Kwas siarkowy min. 95% cz.d.a. 1000 ml 17 27 Kwas solny 35-38% cz.d.a. 1000 ml 12 28 Magnezu chlorek 6 hydrat cz.d.a. 250 g 1 29 Metanol cz.d.a. 1000 ml 133 30 N-Heksan 99% cz.d.a. 1000 ml 40 31 Odczynnik Kovacsa 30 ml 2 32 Odczynnik Kovacsa 100 ml 1 33 Odważka analityczna di-sodu szczawian 0,05mol/l (0,1N) szt. 1 34 Odważka analityczna potasu jodan-jodek 0,05mol/l (0,1N) szt. 2 35 Odważka analityczna tiosiarczan sodowy 0,1mol/l (0,1N) szt. 5 36 PBS ph 7,4 (tabletki 1 tabletka/100ml H2O) 100 szt. 5 37 Potasu azotan cz.d.a. 250 g 1 38 Potasu chlorek cz.d.a. 250 g 3 39 Potasu chlorek cz.d.a. 500 g 1 40 Potasu chlorek r-r mianowany 3 mol/l 250 ml 1 Strona 1 z 2

FORMULARZ CENOWY Załącznik Nr 2 Zadanie nr 1 - Odczynniki chemiczne "czyste"(cz.) i "czyste do analiz"(cz.d.a.) Lp. Nazwa Producent/ Katalog Nr katalogowy Wielkość opakowania Łączna ilość opak. Cena netto za opak. Wartość netto VAT % Wartość brutto 41 Potasu chromian cz.d.a. 100 g 1 42 Potasu dichromian cz.d.a. 1 kg 5 43 Potasu jodek cz.d.a. 100 g 5 44 Potasu jodek cz.d.a. 1 kg 1 45 Potasu siarczan cz.d.a. 500 g 1 46 Potasu wodorotlenek cz.d.a. 500 g 4 47 Potasu wodorotlenek 0,1 mol/l r-r mianowany w alkoholu etylowym 250 ml 1 48 Potasu wodorotlenek 0,5 mol/l r-r mianowany w alkoholu etylowym 250 ml 1 49 Sodu azotan cz.d.a. 1 kg 1 50 Sodu chlorek cz.d.a 1 kg 75 51 Sodu dichloroizocyjanuran 2 hydrat cz.d.a. 50 g 1 52 Sodu nitroprusydek 2.hydrat cz.d.a. 10 g 1 53 Sodu salicylan cz.d.a. 500 g 2 54 Sodu siarczan bezwodny cz.d.a. 1 kg 16 55 Sodu wodorotlenek cz.d.a. 1 kg 1 56 Tlenek glinu neutralny I klasa aktywności 1 kg 3 57 Trifluorek boru r-metanolowy 20% roztwór w metanolu, do syntez 100 ml 1 58 Tri-sodu cytrynian 2 hydrat cz.d.a 500 g 2 59 Wskaźnik Tashiro 100 ml 1 60 Żel krzemionkowy 60 rozmiar cząstek 63-200um (70-230 mesh) 1 kg 1 Suma : Powyższe parametry jakościowe odczynników muszą być bezwzględnie spełnione. Nie spełnienie powyższych parametrów jakościowych skutkować będzie odrzuceniem oferty. Wykonawca zobowiązuje się dostarczać: 1) karty charakterystyk dla każdego odczynnika, do każdej dostawy, 2) certyfikaty jakości do każdej serii odczynnika, zgodne z datą produkcji i serią umieszczoną na opakowaniu (certyfikat może być podany na opakowaniu). Wykonawca oświadcza, że oferowane wyspecyfikowane odczynniki chemiczne spełniają powyższe wymagania jakościowe wymagane przez Zamawiającego....... (pieczęć firmowa) (podpis wykonawcy) Strona 2 z 2

FORMULARZ CENOWY Załącznik Nr 2 Zadanie nr 2 - Odczynniki chemiczne o czystościach HPLC i GC-ECD Lp. Nazwa Producent/Kat alog Nr katalogowy Wielkość opakowa nia Łączn a ilość opak. Cena netto za opak. Wartość netto VAT % Wartość brutto 1 2-propanol do chromatografii HPLC 2500ml 15 2 Aceton do analizy pozostałości związków organicznych max 10 pg/ml Heptachlor Epoxide 1000ml 1 3 Azotan lantanu o czystości spektrofotometrycznej 100 g 1 4 Chlorek cezu o czystości spetrofotometrycznej 25 g 1 5 Dichlorometan do chrom. HPLC 1000ml 1 6 Eter dietylowy stabilizowany 7 ppm butylohydroksytoluenu 1000ml 3 7 Eter naftowy do analizy pozostałości związków organicznych max 10 pg/ml Heptachlor Epoxide 2500ml 20 8 Eter tert-butylo-metylowy HPLC 2500ml 1 9 Izooktan do GC do analizy pozostałości pestycydów 1000ml 1 10 Kwas azotowy 69-70% do śladowej analizy metali 500 ml 1 11 Kwas solny 37% GR do analizy ACS, ISO (w butelkach z gwintem DIN) 2500ml 1 12 Metanol HPLC isocratic grade 2500ml 20 13 Modyfikator azotan magnezu do analiz ASA 50ml 1 14 N-Pentan do analiz GC/ECD 1000ml 6 15 Octan etylu do analiz HPLC 2500ml 12 Suma : Powyższe parametry jakościowe odczynników muszą być bezwzględnie spełnione. Nie spełnienie powyższych parametrów jakościowych skutkować będzie odrzuceniem oferty. Wykonawca zobowiązuje się dostarczać: 1) karty charakterystyk dla każdego odczynnika, do każdej dostawy, 2) certyfikaty jakości do każdej serii odczynnika, zgodne z datą produkcji i serią umieszczoną na opakowaniu (certyfikat może być podany na opakowaniu). Wykonawca oświadcza, że oferowane powyżej wyspecyfikowane odczynniki chemiczne spełniają powyższe wymagania jakościowe wymagane przez Zamawiającego....... (pieczęć firmowa) (podpis wykonawcy) Strona 1 z 1

Załącznik Nr 2 Zadanie nr 3 - kolumienki do oznaczania mykotoksyn Lp. Nazwa Producent/Kat alog Nr katalogowy Wielkość opakowa nia Łączn a ilość opak. Cena netto za opak. Wartość netto VAT % Wartość brutto 1 Kolumienki powinowactwa immunologicznego do oznaczania aflatoksyn w szerokim asortymencie badanych próbek : orzechy ziemne, orzechy laskowe, pistacje, przetwory zbożowe, owoce suszone, papryka chilli, figi, mleko i inne ( zawierające monoklonalne przeciwciało specyficzne wobec aflatoksyn B1, B2, G1, G2, M1, wymiar 7,5x1,0 cm, pojemność kolumny [zdolność wiązania] większa niż 100 ng aflatoksyny B, maksymalna pojemność 2000 ng, średni odzysk nie powinien być mniejszy niż 85% ). Pojemność kolumienek 3 ml. 50szt. 6 2 Kolumienki powinowactwa immunologicznego do oznaczania ochratoksyny A w szerokim asortymencie badanych próbek : przetwory zbożowe, owoce suszone : rodzynki, figi, kawa palona, kawa rozpuszczalna, kawa zielona, wino, piwo, kakao, papryka chilli i inne ( zawierające monoklonalne przeciwciało specyficzne wobec ochratoksynie A, wymiar 7,5x1,0 cm, pojemność kolumny [zdolność wiązania] większa niż 100 ng, maksymalna pojemność 2000 ng, średni odzysk nie powinien być mniejszy niż 85% ). Pojemność kolumienek 3 ml. 50szt. 3 3 Kolumienki powinowactwa immunologicznego do oznaczania fumonizyn FB 1 i FB 2 w kukurydzy i produktach kukurydzianych (zawierające przeciwciała skierowane przeciwko fumonizynom FB 1 i FB 2, wymiar 7,5x1,0 cm, całkowita pojemność kolumny nie powinna być mniejsza niż 5µg fumonizyn a odzysk nie powinien być mniejszy niż 90% dla FB 1 i FB 2, w przypadku stosowania roztworu standardowego w mieszaninie metanolu i PBS zawierającego 5 µg fumonizyn). Pojemność kolumienek 3 ml. 25szt. 1 4 Kolumienki powinowactwa immunologicznego do oznaczania toksyn T2 i HT2 w zbożach i przetworach zbożowych (zawierające przeciwciała skierowane przeciwko toksynom T2 i HT2), wymiar 7,5x1,0 cm, maksymalna pojemność 1500 ng. Pojemność kolumienek 3 ml. Zamawiający wymaga dostarczenia certyfikatu analizy kolumienek do każdego dostarczonego opakowania. 50szt. 1 Suma : Powyższe parametry jakościowe kolumienek muszą być bezwzględnie spełnione. Nie spełnienie powyższych parametrów jakościowych skutkować będzie odrzuceniem oferty. Oświadczamy, że oferowane powyżej wyspecyfikowane kolumienki spełniają powyższe wymagania jakościowe wymagane przez Zamawiającego....... (pieczęć firmowa) (podpis wykonawcy) Strona 1 z 1

Załącznik Nr 2 Zadanie nr 4 - kolumienki do oznaczania pestycydów i WWA Lp. Nazwa Producent/Kat alog Nr katalogowy Wielkość opakowa nia Łączn a ilość opak. Cena netto za opak. Wartość netto VAT % Wartość brutto 1 Kolumienki SPE z wypełnieniem z żelu krzemionkowego Sillica Gel, stosowane do oczyszczania ekstraktów przy oznaczaniu pestycydów oraz patuliny ( objetość kolumienek 3 ml, wymiar 7,5x1,0 cm, średnica zewnętrzna wylotu kolumienki, który mocowany jest w kraniku zestawu SPE wynosi 4 mm, kolumienka wykonana z polipropylenu, masa wypełnienia 500 mg ). Odzysk nie powinien być mniejszy niż 85%. 50 szt. 1 2 Kolumna ekstrakcyjna do oznaczania WWA w wodzie metodą HPLC z polipropylenu z końcówką typu Luer, pojemność 6 ml, wysokość całkowita 78 mm ( 68 mm + 10 mm ), średnica - zewnętrzna 18 mm, wewnętrzna 12 mm, złoże - żel krzemionkowy (silikażel ) octadecyl silane/c-18/-1000 mg + 500 mg aminopropyl silane (NH2/ON TOP), wielkość cząstek sorbentu - 40 um, rozmiar porów - 60Å, złoża sorbentu oddzielone szkliwem topionym z polietylenu - grubość warstwy szkliwa 20um, całkowita wysokość złoża sorbentu 27-28 mm, całkowita masa sorbentu 1500 mg, pozostałość ekstrakcyjna - 0,1% dla każdego ze złóż sorbentu. 30 szt. 10 Suma : Powyższe parametry jakościowe kolumienek muszą być bezwzględnie spełnione. Nie spełnienie powyższych parametrów jakościowych skutkować będzie odrzuceniem oferty. Oświadczamy, że oferowane powyżej wyspecyfikowane kolumienki spełniają powyższe wymagania jakościowe wymagane przez Zamawiającego....... (pieczęć firmowa) (podpis wykonawcy) Strona 1 z 1

FORMULARZ CENOWY Załącznik Nr 2 Zadanie nr 5 - Acetonitryl HPLC Lp. Nazwa Producent/Kat alog Nr katalogowy Wielkość opakowa nia Łączn a ilość opak. Cena netto za opak. Wartość netto VAT % Wartość brutto 1 Acetonitryl do chromatografii HPLC (do elucji gradientowej) odpowiedni do oznaczania WWA i mykotoksyn 2,5 litra 32 Suma : Powyższe parametry jakościowe odczynników muszą być bezwzględnie spełnione. Nie spełnienie powyższych parametrów jakościowych skutkować będzie odrzuceniem oferty. Wykonawca zobowiązuje się dostarczać: 1) karty charakterystyk dla każdego odczynnika, do każdej dostawy, 2) certyfikaty jakości do każdej serii odczynnika, zgodne z datą produkcji i serią umieszczoną na opakowaniu (certyfikat może być podany na opakowaniu). Wykonawca oświadcza, że oferowane powyżej wyspecyfikowane odczynniki chemiczne spełniają powyższe wymagania jakościowe wymagane przez Zamawiającego....... (pieczęć firmowa) (podpis wykonawcy) Strona 1 z 1

Załącznik nr 3 do SIWZ na dostawę odczynników chemicznych i kolumienek... (pieczęć wykonawcy) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam, że spełniam warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759): 1. posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek ich posiadania, 2. posiadam wiedzę i doświadczenie, 3. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, Podpis Wykonawcy (miejscowość, data) 1 (1)

Załącznik nr 4 do SIWZ na dostawę odczynników chemicznych i kolumienek... (pieczęć wykonawcy) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust.1 i art. 24 ust. 2 o brzmieniu: Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się : 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego, 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu, 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mającym na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenia zamówienia, 1 (3)

Załącznik nr 4 do SIWZ na dostawę odczynników chemicznych i kolumienek przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciw obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego, 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej (Dz. U. Poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku, 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy : 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, z wyłączeniem czynności wykonywanych podczas dialogu technicznego, o którym mowa w art. 31a ust. 1, lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba, że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2, 2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą, 2 (3)

Załącznik nr 4 do SIWZ na dostawę odczynników chemicznych i kolumienek 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania, 4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu, 5) należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. O ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), złożyli odrębne oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w tym samym postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia. Podpis Wykonawcy (miejscowość, data) 3 (3)

Załącznik nr 5 do SIWZ na dostawę odczynników chemicznych i kolumienek... (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE o przynależności lub braku przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej (zgodnie z art. 26, ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych) Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczamy, że: - nie należymy do grupy kapitałowej, - należymy do grupy kapitałowej*) Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej (nazwa i adres podmiotu):**) 1. 2. 3. 4. 5. ( ).. (miejscowość, data)... (podpis Wykonawcy) *) niepotrzebne skreślić **) uzupełnić w przypadku przynależności do grupy kapitałowej w rozumieniu definicji zawartej w art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r., nr 50, poz. 331 z późn. zm.)

Załącznik Nr 6 do SIWZ na dostawę odczynników i kolumienek U M O W A Nr... WZÓR zawarta w dniu... w Gdańsku pomiędzy : ZAMAWIAJĄCYM : Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna 80-211 Gdańsk ul. Dębinki 4 NIP : 957-04-72-806 reprezentowanym przez : 1.... a WYKONAWCĄ :......... NIP :... który został wpisany do...... pod numerem... :... reprezentowanym przez : 1.... 2.... w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych, na dostawę odczynników chemicznych/kolumienek* została zawarta umowa o następującej treści : Strona 1/3

Załącznik Nr 6 do SIWZ na dostawę odczynników i kolumienek 1 1. Przedmiotem niniejszej Umowy jest dostawa odczynników chemicznych/kolumienek* w ilościach zgodnych z zapotrzebowaniem określonym w załączniku do umowy. 2. Wartość niniejszej umowy określa się na kwotę: netto :... zł. słownie :... brutto :... zł. słownie :... 3. Umowa niniejsza obowiązuje od dnia jej podpisania do dnia 31 lipca 2013 roku 2 1. Realizacja poszczególnych zamówień zostanie potwierdzona złożeniem pisemnego zamówienia. 2. Termin realizacji każdego zamówienia dni (nie dłuższy niż 28 dni od dnia złożenia zamówienia). 3. Dostawa odczynników chemicznych/kolumienek* objętych niniejszą umową odbędzie się na ryzyko i koszt Sprzedającego do Wojewódzkiej Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej w Gdańsku ul. Dębinki 4, wraz z fakturą. 4. Zamawiający zastrzega sobie prawo do wykorzystania limitu ilościowego według rzeczywistych swoich potrzeb, a Wykonawca z tego tytułu nie będzie rościć prawa do odszkodowania. 3 Zapłata za dostarczone odczynniki chemiczne/kolumienki* objęte niniejszą umową nastąpi przelewem na konto bankowe Wykonawcy:... w terminie.. dni od dnia otrzymania faktury VAT i przedmiotu umowy. Wykaz uzgodnionych cen stanowi załącznik do niniejszej umowy. 4 W razie niewykonania lub nienależytego wykonania zamówienia : 5 Strona 2/3

Załącznik Nr 6 do SIWZ na dostawę odczynników i kolumienek 1. Wykonawca zobowiązuje się do wymiany odczynników chemicznych/kolumienek* nie spełniających wymogów określonych w opisie istotnych warunków zamówienia w jak najkrótszym terminie bez obciążania Zamawiającego dodatkowymi kosztami. 2. Strony ustalają, że Zamawiającemu przysługuje w przypadku niedotrzymania terminu dostawy przedmiotu umowy, kara umowna w wysokości 0,5 % wartości danego zamówienia za każdy dzień oczekiwania na dostawę przedmiotu umowy. 3. Wysokość kar umownych ustalona będzie od wartości netto ( bez podatku VAT ). 4. Jeżeli Zamawiający poniósł rzeczywistą szkodę wyższą niż kara umowna, strony mogą dochodzić odszkodowań od wartości faktycznie poniesionej szkody. 6 1. Zamawiający może odstąpić od niniejszej Umowy w trybie i na zasadach określonych w art. 145 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.). 2. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej Umowy mogą nastąpić jedynie w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 7 W kwestiach nie uregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych. 8 Wszelkie sprawy sporne wynikające z realizacji niniejszej Umowy, nie uzgodnione polubownie, rozstrzygać będą właściwe rzeczowo i miejscowo Sądy Powszechne. 9 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Z A M A W I A J Ą C Y : W Y K O N A W C A : * niepotrzebne skreślić Strona 3/3