WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego 1. Wnioskodawca... /imię i nazwisko, data urodzenia/ 2. Adres zamieszkania... 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu... 4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu : a. najem... b. podnajem... c. spółdzielcze prawo do lokalu /lokatorskie lub własnościowe/... d. własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej... e. własność innego lokalu mieszkalnego... f. własność domu jednorodzinnego... g. własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal... h. inny tytuł prawny... i. bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego... 5. Powierzchnia użytkowa lokalu... w tym : a. łączna powierzchnia pokoi i kuchni... b. powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu... 6. Liczba osób niepełnosprawnych : a. poruszających się na wózku... b. innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga... zamieszkiwania w oddzielnym pokoju 7. Sposób ogrzewania lokalu : centralne ogrzewanie - a / jest b / brak 8. Sposób ogrzewania wody : centralnie ciepła woda - a / jest b / brak 9. Instalacja gazu przewodowego - a / jest b / brak 10. Liczba osób w gospodarstwie domowym... 11. Razem dochody gospodarstwa domowego... /według deklaracji za 3 m-ce/ 12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc ( miesiąc w którym składany jest wniosek )... Potwierdza zarządca domu pkt 2-5, 7-9, 12... podpis zarządcy...... podpis wnioskodawcy podpis przyjmującego 1 WERSJA 3
DANE STANOWIĄCE PODSTAWĘ OBLICZENIA WYSOKOŚCI DODATKU MIESZKANIOWEGO Do wydatków nie wlicza się ubezpieczenia, podatku od nieruchomości, opłat za wieczyste użytkowanie gruntów. Stawka za m2 Najem podnajem Członkowie, właściciele i inni lokatorzy w spółdzielniach Właściciele lokali mieszkalnych Właściciel domu Bez tytułu prawnego Czynsz X X X X C.O Woda Odbiór nieczystości stałych i płynnych Śmieci K. eksploatacji X X X Fund. remontowy X X X K. zarządu X X X Odszkodowanie X X X X RAZEM 1. Czynniki korygujące w zależności od położenia lokalu w budynku a. Pierwsza kondygnacja (parter), w budynkach 3 i wyższych kondygnacjach - za wyjątkiem parterów frontowych w Strefie A b. Partery (pierwsze kondygnacje) w budynkach frontowych str.a 1,30 Wskaźnik 0,95... xxxxxxxdata i podpis zarządcy c. Lokale w budynkach 1 i 2-kondygnacyjnych, lokale na drugiej kondygnacji w budynkach 3-kondygnacyjnych, 2 i 3-kondygn. (I i II piętro) w budynkach wyższych niż 3-kondygnacje 1,05 d. Hutnicza 24, Energetyczna 10-10A, Promyka 65 0,90 e. Ostatnie kondygnacje w budynkach 3-kond. i wyższych 0,95 f. Pozostałe kondygnacje 1,00 2 Czynniki korygujące w zależności od wyposażenia budynku i lokalu a. wod-kan, co, łazienka, wc lub łazienka z wc, gaz, cwu lub bez cwu bez instalacji gazowej z wc, gaz 1,00 wskaźnik b. wod-kan, co, łazienka, wc lub łazienka z wc 0,90 c. wod-kan, łazienka lub łazienka z wc 0,65 d. wod-kan, wc 0,60 e. wod-kan 0,55 3. Czynniki korygujace w zależności od ogólnego stanu technicznego budynku a. Budynki docieplone spełniające normy współczynnika przenikalności ciepła 1,10 wskaźnik Strefa A budynki frontowe zlokalizowane przy ul. Małachowskiego, Piłsudskiego - odcinek od ul. Małachowskiego do ul. Modrzejowskiej, ul. Sączewskiego, Plac 3-go Maja, ul.potockiego, ul.kościuszki od budynku nr 2 do 18 włącznie.
...... (imię i nazwisko składającego deklarację) (miejscowość) (data)... (dokładny adres) DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW za okres... (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam,że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób : 1. Imię i nazwisko...... wnioskodawca, data urodzenia... 2. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa...... data urodzenia... 3. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa... data urodzenia... 4. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa... data urodzenia... 5. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa... data urodzenia... 6. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa... data urodzenia... 7. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa... data urodzenia... 8. Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa... data urodzenia... Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły : Lp. Miejsce pracy - nauki Żródło dochodu Wysokość dochodu w zł 2 WERSJA 3 Razem dochody gospodarstwa domowego za 3 miesiące:
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi...zł to jest miesięcznie...zł Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. poz. 693 i 1220), świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195 i 1579 oraz z 2017 r. poz. 60), oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2016 r. poz. 575, 1583 i 1860 oraz z 2017 r. poz. 60). Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art.233 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji....... (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) NR TEL... O Ś W I A D C Z E N I E Proszę o przekazywanie na konto administratora budynku kwoty ryczałtu z tytułu braku : - instalacji doprowadzającej energię cieplną do celów ogrzewania - instalacji ciepłej wody - gazu przewodowego... (podpis składającego)
... miejscowość, data... Imię i nazwisko osoby wyrażającej zgodę na przetwarzanie danych osobowych Klauzula wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez osobę, której dane dotyczą Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Prezydenta Miasta Będzina, Urząd Miejski w Będzinie ul.11 Listopada 20, 42-500 Będzin moich danych osobowych w postaci: numeru telefonu w celach kontaktowych. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest udzielona dobrowolnie na podstawie art. 6 ust.1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej: RODO). Potwierdzam otrzymanie od Administratora Danych osobowych załącznika informacyjnego zgodnie art. 13 ust.1 i ust. 2 RODO, z którym się zapoznałem i przyjąłem do wiadomości.... Podpis osoby wyrażającej zgodę
Załącznik informacyjny w związku z wyrażeniem zgody na przetwarzanie danych osobowych osoby, której dane dotyczą. 6 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych przez Urząd Miejski w Będzinie jest Prezydent Miasta Będzina z siedzibą w Będzinie przy ul. 11 listopada 20, 42-500 Będzin, (nr tel.: 32 267 70 41-44, 22 561-80-02, adres e-mail: um@um.bedzin.pl). 2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych w Urzędzie Miejskim w Będzinie, 42-500 Będzin, ul 11 listopada 20, telefon: 32 267 91 80; adres e-mail: iod@um.bedzin.pl 3. Dane osobowe będą przetwarzane w celach kontaktowych. Przetwarzanie danych osobowych odbywa się za zgodą osoby, której dane dotyczą (podstawa art.6 ust. 1 lit. a RODO) 4. W związku z przetwarzaniem danych w celach wskazanych w pkt 3, Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być tylko podmioty uprawnione na mocy prawa do odbioru danych 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów prawa, przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt 3, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji. 6.Przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do treści danych, na podstawie art. 15 RODO z zastrzeżeniem, że udostępniane dane osobowe nie mogą ujawniać informacji niejawnych, ani naruszać tajemnic prawnie chronionych, do których zachowania zobowiązany jest Administrator, sprostowania danych, na podstawie art. 16 RODO, usunięcia swoich danych art. 17 RODO, ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie art. 18 RODO, przenoszenia swoich danych osobowych na podstawie art. 20 RODO, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania art. 21 RODO, do cofnięcia w dowolnym momencie wyrażonej zgody na przetwarzanie danych osobowych. Wycofanie zgody nie ma wpływu na przetwarzanie danych do czasu jej wycofania. 7.W przypadku uznania, iż przetwarzanie przez Administratora Danych Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO, przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 8. Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny ale jest niezbędne do kontaktu. 9.Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.