F.A.C - PUSTY. Strona 1

ZAŁĄCZNIK 2 FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY CZĘŚĆ 1 ANTYBIOTYKI I LEKI RÓŻNE (GR.A) Producent / Ilość Cena Wartość Cena Wartość Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa J.m. VAT UWAGI EAN opakowań jedn.netto netto jedn.brutto brutto 1 Acyklovir 250 mg 5 fiol. op. 5 2 Acyklovir 400 mg 30 tabl. op. 13 3 Adrenaliny winian 1 mg / 1 ml 10 amp. op. 20 4 Amikacyna / 250 mg / 2 ml amp. szt. 1 5 Amikacyna / 500 mg / 2 ml amp. szt. 200 6 Amikacyna krople do oczu 3 mg / 1 ml but. a 5 ml op. 1 do 7 Amoksycylina połykania lub do z 500 mg 20 tabl. op. 75 wodą do 8 Amoksycylina połykania lub do z 1000 mg 20 tabl. op. 1 wodą Amoksycylina + Kwas 875 mg + 125 9 14 tabl. powl op. 15 klawulanowy mg Amoksycylina + Kwas 1000 mg + 200 10 klawulanowy mg i.v. / fiol. szt. 1725 Amoksycylina + Kwas 500 mg + 125 11 14 tabl. powl op. 70 klawulanowy mg Amoksycylina + Kwas 500 mg + 100 12 klawulanowy mg i.v. / fiol. szt. 150 Strona 1

13 Ampiciliny sól sodowa 500 mg fiol. szt. 650 i.m. oraz i.v. 14 Ampiciliny sól sodowa 1000 mg fiol. szt. 3600 i.m. oraz i.v. 15 Ampiciliny sól sodowa 2000 mg fiol. szt. 4050 i.m. oraz i.v. 16 Atropiny siarczan 0,5 mg / 1 ml 10 amp. op. 255 17 Benzylopenicylina 1 000 000 j.m. fiol. szt. 50 i.m. oraz i.v. 18 Betametazon 0,004 g / 1 ml 1 amp. op. 1400 19 Bromokryptyna 2,5 mg 30 tabl. op. 54 zawiesina do nebulizacji, 20 Budesonidum mieszająca się z 0,5 mg / 2 ml 20 amp. op. 1 acetylocysteiną i fenoterolem 21 Cefazoliny sól sodowa 1000 mg fiol. szt. 5050 i.m. oraz i.v. 22 Ceftazydym 500 mg fiol. szt. 5 23 Ceftriakson 1000 mg fiol. szt. 75 i.m. oraz i.v. Strona 2

24 Cefuroksymu sól sodowa 750 mg fiol. szt. 3200 i.m. oraz i.v. 25 Cefuroksymu aksetyl 500 mg 10 tabl. powl. op. 240 płyn doustny, 26 Cholekalcyferol (Vit. D3) 15 000 j.m. / ml but. a 10 ml op. 30 roztwór wodny 200 mg / 100 27 Cyprofloksacyna flak. szt. 300 ml 28 Cyprofloksacyna 500 mg 10 tabl. powl. op. 15 czopki 29 Czopki glicerolowe F.P.V 2 g 10 czop. op. 385 doodbytnicze 30 Deksametazonu fosforan 4 mg / ml 10 amp. op. 11 31 Denotivir krem 30 mg / g tuba 3 g op. 1 32 Digoksyna 0,5 mg / 2ml 5 amp. op. 15 33 Doksycyliny chlorowodorek kapsułki twarde 100 mg 10 kaps. op. 40 34 Doksycyliny hyklan 100 mg / 5 ml 10 amp. op. 15 35 Dopaminy chlorowodorek 50 mg / 5ml 10 amp. op. 5 36 Dopaminy chlorowodorek 200 mg / 5 ml 10 amp. op. 10 37 Drotaweryny chlorowodorek 40 mg / 2 ml 5 amp. op. 170 38 Drotaweryny chlorowodorek 40 mg 20 tabl. op. 520 39 Dydrogesteron 10 mg 20 tabl. op. 50 40 Enoksaparyna sodowa 40 mg / 0,4 ml 10 amp-strz. op. 35 41 Enoksaparyna sodowa 60 mg / 0,6 ml 10 amp-strz. op. 22 42 Erytromycyna maść do oczu 5 mg / g (0,5%) tuba 3,5 g op. 140 43 Erytromycyny laktobionian 300 mg fiol. szt. 155 Strona 3

44 Etamsylat 250 mg 30 tabl. op. 15 krople wyciskane 30 kaps. TWIST- 45 Fitomenadion z kapsułek TWIST- 25 µg szt. 20 OFF OFF krople wyciskane 20 kaps. TWIST- 46 Fitomenadion z kapsułek TWIST- 2 mg szt. 3 OFF OFF 47 Fitomenadion 10 mg / 1 ml 10 amp. op. 360 48 Flukonazol syrop 5 mg / ml but. a 150 ml op. 2 49 Flukonazol 150 mg 3 tabl. op. 100 50 Flukonazol 0,1 g / 50 ml x 1 but. op. 10 51 Furagina 50 mg 30 tabl. op. 50 52 Furosemid 20 mg / 2 ml 50 amp. op. 40 8 cm x 5 cm x 1 54 Gąbka hemostatyczna gąbka standard 10 szt. op. 40 cm 8 cm x 5 cm x 55 Gąbka hemostatyczna gąbka specjal 20 szt. op. 5 0,1 cm 56 Gentamycyny siarczan i.m., 40 mg / 1 ml 10 amp. op. 30 i.v. / 57 Gentamycyny siarczan i.m., 80 mg / 2 ml 10 amp. op. 20 i.v. / 58 Gentamycyny siarczan krople do oczu 3 mg / ml but. a 5 ml op. 1 59 Glinu oktawinian żel 0,01 g / g tuba 75 g op. 30 60 Glinu oktawinian 1 g 6 tabl. op. 15 61 Glukoza 2 g / 10 ml 50 amp. op. 15 62 Glukoza 4 g / 10 ml 50 amp. op. 5 63 Glukoza roztworu - poj. 75 g op. 820 doustnego, ustny 64 Heparyny sól sodowa żel 1000 j.m. / g tuba 35 g op. 30 Strona 4

25 000 j.m. / 5 65 Heparyny sól sodowa 10 fiol. op. 6 ml 66 Hioscyny butylobromek 20 mg / 1 ml 10 amp. op. 25 67 Hioscyny butylobromek czopki 10 mg 6 czop. op. 850 proszek + rozpuszczalnik do 68 Hydrokortyzon 5 fiol. + 5 amp. 0,1 g rozp. a 2 ml op. 100 / 69 Hydrokortyzon 20 mg 20 tabl. op. 5 70 Hydrokortyzonu octan krem 0,01 g / g tuba 15 g op. 15 71 Hydroksyzyny chlorowodorek 10 mg 30 tabl. powl. op. 50 60 tabl. powl. - 72 Ibuprofen opakowanie 200 mg bezpośrednie op. 10 typu blister 73 Imipenem + Cylastyna 500 mg + 500 mg 10 fiol. op. 1 Insulina ludzka o szybkim 1000 j.m. / 10 74 początku i krótkim czasie 1 fiol. op. 20 ml działania 12,248 g = 6 g 75 Iomeprol 300 1 fiol. op. 30 jodu / 20 ml Jod + Jodek potasu, 10 mg + 20 mg / 76 roztwór wodno - glicerynowy płyn na skórę but. a 20 g op. 75 g (płyn Lugola) 77 Kaptopryl 12,5 mg 30 tabl. op. 15 78 Ketoprofen i.v., 100 mg / 2ml 10 amp. op. 1000 i.m. Strona 5

30 tabl. powl. - 79 Ketoprofen opakowanie 100 mg bezpośrednie op. 135 typu blister 80 Klarytromycyna 500 mg 20 tabl. powl. op. 1 81 Klarytromycyna 500 mg fiol. szt. 20 82 Klindamycyna / 600 mg / 4 ml 5 amp. op. 150 83 Klindamycyny chlorowodorek kapsułki 150 mg 16 kaps. op. 1 84 Klindamycyna / 300 mg / 2 ml 5 amp. op. 110 85 Klotrimazol krem 10 mg / g tuba 20 g op. 25 86 Klotrimazol 100 mg 6 tabl. dopochw. op. 5 dopochwowe koncentrat do Kotrimoksazol 400 mg + 80 87 (Sulfametoksazol + 10 amp. op. 20 mg / 5 ml trimetoprim) Kotrimoksazol 800 mg + 160 88 (Sulfametoksazol + 10 tabl. op. 5 mg trimetoprim) 89 Kwas askorbinowy 100 mg / 2 ml 10 amp. op. 1 90 Kwas askorbinowy 500 mg / 5ml 10 amp. op. 130 91 Kwas foliowy 5 mg 30 tabl. op. 10 92 Kwas traneksamowy 500 mg / 5 ml 5 amp. op. 85 i.v. 93 Kwas ursodeoksycholowy kapsułki 0,3 g 50 kaps. op. 45 5 mld. L. 94 Lactobacillus rhamnosus GG krople doustne Rhamnosus GG / but. a 5 ml op. 1 5 kropli 95 Lewotyroksyna 25 mcg 100 tabl. op. 120 Strona 6

96 Lidokaina aerozol, roztwór 10% pojemnik 38 g = 650 dawek op. 25 97 Lidokainy chlorowodorek 20 mg / 2 ml (1 10 amp. %) op. 35 98 Lidokainy chlorowodorek 200 g / 20 ml (1%) 5 fiol. op. 1000 99 Lidokainy chlorowodorek 40 mg / 2 ml ( 2%) 10 amp. op. 165 100 Linezolid 600 mg 10 tabl. powl. op. 1 101 Linezolid 0,6 g / 300 ml worek szt. 10 102 Magnezu siarczan 2 g / 10 ml ( 20 10 amp. a 10 ml % ) op. 110 Makrogol 4000 + Sodu 64 g + 5,7 g + siarczan bezwodny + Sodu 103 1,68 g + 1,46 g + 50 sasz. op. 15 wodorowęglan + Sodu chlorek roztworu 0,75 g + Potasu chlorek doustnego / (po 104 Meropenem przygotowaniu 500 mg 10 fiol. op. 10 roztwór przeznaczony do, zachowuje trwałośc fiz. i chem. przez 24 h. w temp. 2-8 st.c) 105 Metamizolu sól sodowa 2,5 g / 5 ml 5 amp. op. 250 106 Metamizolu sól sodowa 500 mg 6 tabl. op. 230 Metoklopramidu 107 10 mg / 2 ml 5 amp. op. 185 chlorowodorek 108 Metoprololu winian 50 mg 30 tabl. op. 60 109 Metronidazol 250 mg 20 tabl. op. 5 Strona 7

110 Metronidazol 10 tabl. 500 mg dopochwowe dopochw. op. 80 111 Metronidazol + Chlorchinaldol 250 mg + 100 10 tabl. dopochwowe mg dopochw. op. 1 112 Metyldopa 250 mg 50 tabl. op. 220 113 Mikonazolu azotan 15 tabl. 100 mg dopochwowe dopochw. op. 5 114 Mupirocyna maść 20 mg / g tuba 15 g op. 1 115 Nadroparyna wapniowa 10 2850 j.m. AXa / i.v. ampułkostrzyka 0,3 ml oraz s.c. wek op. 500 116 Naloksonu chlorowodorek 0,4 mg / 1 ml 10 amp. op. 35 117 Neomycyny siarczan aerozol na skórę, zawiesina 11,72 mg / g poj. a 30 ml op. 1 118 Neomycyny siarczan aerozol na skórę, zawiesina 11,72 mg / g poj. a 55 ml op. 35 119 Neomycyny siarczan maść do oczu 5 mg / g tuba 3 g op. 1 Neomycyny siarczan + krople do oczu, 3500 j.m. + 6000 120 Polimyksyny B siarczan + but. a 5ml zawiesina j.m. + 1 mg / ml Deksametazon op. 5 121 Neostygminy metylosiarczan 0,5 mg / 1 ml 10 amp. op. 5 maść 100 mg + 40 tuba 30 g, 122 Nifuratel + Nystatyna op. 2 dopochwowa 000 j.m. z aplikatorem globulki 500 mg + 200 123 Nifuratel + Nystatyna 12 glob. op. 70 dopochwowe 000 j.m. 124 Nifuroksazyd 200 mg 12 tabl. powl. op. 40 granulat do 125 Nystatyna zawiesiny 2400 000 j.m. / poj. a 5 g doustnej i 5 g op. 10 stosowania w jamie ustnej 126 Nystatyna 500 000 j.m. 16 tabl. dojelit. op. 2 dojelitowe 10 tabl. 127 Nystatyna 100 000 j.m. op. 100 dopochwowe dopochw. Strona 8

128 Ofloksacyna krople do oczu 3 mg / ml but. a 5 ml op. 1 Oksytetracykliny 9,3 mg + 3,1 129 chlorowodorek + aerozol poj. 55 ml op. 8 mg / g Hydrokortyzon Oksytetracykliny 10 mg + 10 mg / 130 chlorowodorek + maść do oczu tuba 3 g op. 1 g Hydrokortyzonu octan 131 Oksytocyna 5 j.m. / 1 ml 10 amp. op. 2055 kapsułki 132 Omeprazol 20 mg 28 kaps.dojelit. op. 30 dojelitowe twarde 133 Omeprazol 40 mg fiol. szt. 350 134 Ondansetron 0,004 g / 2 ml 5 amp. op. 110 135 Papaweryny chlorowodorek 40 mg / 2 ml 10 amp. op. 165 136 Paracetamol 500 mg / 50 ml 10 fiol. op. 10 1000 mg / 100 137 Paracetamol 10 fiol. op. 860 ml 20 tabl. - 138 Paracetamol 500 mg opakowanie bezpośrednie op. 4210 typu blister Piperacyliny sól sodowa + 140 Tazobaktamu sól sodowa lub 2 g + 0,25 g 12 fiol. op. 5 o 751 mg = 391 30 tabl.o przedł. 141 Potasu chlorek przedłużonym op. 35 mg K+ uwal. uwalnianiu koncentrat do 142 Potasu chlorek 3 g / 20 ml (15%) 10 fiol. op. 60 Strona 9

143 Potasu nadmanganian - fasunek 5 g op. 1 roztworu 144 Potasu nadmanganian 100 mg 30 tabl. op. 10 145 Prednizon 5 mg 100 tabl. op. 2 146 Prednizon 20 mg 20 tabl. op. 2 Preparat złożony: bizmutu (III) galusan zasadowy, bizmutu 42,4 mg, 17,4 (III) tlenek, bizmutu (III) 147 czopki mg, 0,6 mg, 17,4 10 czop. op. 180 oksyjodogalusan, rezorcynol, kwas borowy, cynku tlenek, balsam peruwiański mg, 357 mg, 212 mg, 35,4 mg 50 tabl. powl. - Preparat złożony: korzeń 170 mg, 50 mg, opakowanie 148 kozłka, szyszki chmielu, liść op. 45 50 mg, 50 mg bezpośrednie melisy, ziele serdecznika typu blister Preparat złożony: linomag 200 mg / g (20 149 płyn, lanolina bezwodna, maść tuba 30 g op. 120 %) wazelina biała Preparat złożony: talk, skrobia 150 ziemniaczana, tlenek cynku, zasypka - poj. 100 g op. 15 alantoina Strona 10

Preparat złożony: wyciąg gęsty z liści brzozy, korzenia pietruszki i naowocni fasoli, 86,2 mg, 8 mg, wyciąg suchy z ziela rumianku i 151 26 mg, 78 mg, z liści borówki brusznicy, drażowane 19 mg, 16 mg naowocnia fasoli 30 tabl. draż. op. 20 sproszkowanej, cytrynian potasu, cytrynian sodu Preparat złożony: wyciąg suchy z pokrzyku wilczej 0,015 g + 0,04 g 152 czopki 10 czop. jagody, paweryny op. 285 chlorowodorek Preparat złożony: Betametazonu dipropionian + 0,5 mg + 10 mg 153 maść Klotrimazol + Gentamycyny + 1 mg / g tuba 15 g op. 10 siarczan Prepratat złożony: wyciąg 154 suchy z kory kasztanowca, żel doodbytniczy 50 mg, 5 mg / g tuba 30 g op. 105 lidokainy chlorowodorek 30 tabl. 155 Progesteron 50 mg op. 150 dopochwowe dopochw. 156 Progesteron 50 mg 30 tabl. podjęz. op. 80 podjęzykowe krople do oczu, 5 mg / ml (0,5 157 Proksymetakaina but. a 15 ml op. 4 roztwór %) 158 Ranitydyna 150 mg 60 tabl. powl. op. 10 koncentrat do 159 Sodu chlorek 10 amp. 1 g / 10ml szklanych op. 9 Sodu diwodorofosforan roztwór 139 mg + 32,2 160 jednowodny + Disodu fosforan but. a 150 ml szt. 1240 doodbytniczy mg / ml dwunastowodny 1,68 g / 20 ml 161 Sodu wodorowęglan 10 amp. op. 20 (8,4%) Strona 11

162 Spiramycyna 3 000 000 j.m. 10 tabl. powl. op. 10 163 Sulfatiazolu sól srebrowa krem 20 mg / g ( 2 % ) tuba 40 g op. 5 164 Sultamyciliny tosylan 375 mg 12 tabl 1 krople doustne, 165 Symetykon 40 mg / ml but. a 30 ml op. 25 emulsja Test paskowy do pomiaru poziomu cukru we krwi 166 kompatybilny z aparatem test paskowy - 50 pasków op. 100 Accu-Chek Active 167 Tietyloperazyny dwumaleinian czopki 0,0065 g 6 czopków op. 30 168 Tobramycyna maść do oczu 3 mg / g tuba 3,5 g op. 50 krople do oczu, 169 Tobramycyna 3 mg / ml but. a 5 ml op. 10 roztwór 170 Tramadolu chlorowodorek 100 mg / 2 ml 5 amp. op. 215 171 Tramadolu chlorowodorek 50 mg / 1 ml 5 amp. op. 30 Tramadolu chlorowodorek + 37,5 mg + 325 172 30 tabl. powl. op. 70 Paracetamol mg 173 Urapidil 0,025 mg / 5ml 5 amp. op. 40 174 Wankomycyna koncentratu 500 mg fiol. szt. 3 175 Wankomycyna koncentratu 1000 mg fiol. szt. 20 1 g / 10ml 176 Wapnia chlorek 10 amp. op. 40 (10%) 177 Wapnia glukonian 500 mg 50 tabl. op. 1 50 ampułek 178 Wapnia glukonian 1 g / 10ml polipropylenowy op. 60 lub ch 180 Werapamilu chlorowodorek 40 mg 20 tabl. powl. op. 10 Strona 12

181 Węgiel aktywowany 200 mg 20 tabl. op. 330 Wodoru nadtlenek (woda 182 płyn 0,03 g / g (3%) but. a 1 kg op. 5 utleniona) o 0,325 g - 0,105 30 tabl. o przedł. 183 Żelaza (II) siarczan przedłużonym op. 430 g Fe 2+ uwal. uwalnianiu Żelaza (III) wodorotlenek 184 syrop 50 mg / 5 ml but. a 100 ml op. 10 kompleks z polimaltozą Sodu pikosiarczan + magnezu 0,01g + 3,50g + 185 tlenek, lekki + kwas cytrynowy 50 sasz. op. 15 roztworu 10,97g bezwodny doustnego suma:.. /miejscowość i data/ /podpis i pieczątka uprawnionego przedstawiciela wykonawcy/ Strona 13

ZAŁĄCZNIK 2 FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY CZĘŚĆ 2 LEKI RÓŻNE (GR.B,C) Producent / Ilość Cena Wartość Cena Wartość Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa J.m. VAT UWAGI EAN opakowań jedn.netto netto jedn.brutto brutto 1 Adenozyna 6 mg / 2ml 6 fiol. op. 1 Albumina ludzka 2 g / 10 ml 2 1 fiol. szt. 20 (albumina ludzka 95 %) (20%) Albumina ludzka 10 g / 50 ml 3 1 but. szt. 80 (albumina ludzka 95 %) (20%) 4 Alprostadil VR 0,5 mg / 1 ml 5 amp. op. 1 proszek + 5 Alteplaza rozpuszczalnik do 1 fiol. + 1 amp. 10 mg rozp. a 10 ml op. 1 6 Amiodaronu chlorowodorek 150 mg / 3 ml 6 amp. op. 3 proszek + rozpuszczalnik do 1 fiol. + 1 fiol. 7 Antytrombina III alfa 500 j.m. rozp. a 10 ml + op. 5 akcesoria proszek + rozpuszczalnik do 1 fiol. + 1 fiol. 8 Antytrombina III alfa 1000 j.m. rozp. a 20 ml + op. 5 akcesoria 9 Atosiban 6,75 mg / 0,9 ml 1 fiol. op. 1 koncentrat do 10 Atosiban 37,5 mg / 5 ml 1 fiol. op. 1 krople do oczu, 11 Atropiny siarczan 10 mg / ml (1%) but. a 5 ml op. 1 roztwór Strona 14

12 Bisakodyl czopki 0,01 g 5 czop. op. 100 13 Bromheksyny chlorowodorek 8 mg 20 tabl. op. 30 14 Butelka apteczna 500 ml opakowanie ᴓ (FI) 28 mm recepturowe - - szt. 196 15 Cacao oleum substancja recepturowa - opak. 100 g op. 1 16 Carbomer 980 żel do oczu 2 mg / g (2%) tuba 10 g op. 1 17 Chlorpromazyny chlorowodorek 0,025 g / 5 ml 5 amp. op. 1 18 Cyjanokobalamina 1000 µg / 2 ml 5 amp. op. 5 19 Deksametazon krople do oczu, zawiesina 1 mg / ml but. a 5 ml op. 1 20 Dekspantenol maść 50 mg / g tuba 30 g op. 1 21 Dializat bezbiałkowy z krwi cieląt żel 4,15 mg / g tuba 20 g op. 15 22 Diklofenak czopki 50 mg 10 czop. op. 5 23 Diklofenak czopki 100 mg 10 czop. op. 130 24 Diklofenak + Mizoprostol 50 mg + 0,2 mg 20 tabl. op. 130 25 Diltiazemu chlorowodorek 60 mg 60 tabl. powl. op. 2 26 Dinoprost 5 mg / 1 ml 5 amp. op. 10 27 Dinoproston żel dopochwowy 0,5 mg / 3 g strzykawka 3 g op. 50 Strona 15

Dodatek do mleka kobiecego podnoszący jego wartość 28 energetyczną, przeznaczony 50 torebek a 2,2 do postępowania proszek - g dietetycznego u niemowląt z op. 10 małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała 29 Efedryny chlorowodorek 25 mg / 1 ml 10 amp. op. 130 30 Enalaprylu maleinian 10 mg 30 tabl. op. 5 31 Epoetyna beta 500 j.m. / 0,3 ml 6 amp-strz. op. 10 proszek + 1 fiol. + 1 ampstrz. rozp. a 2 ml Eptacog alfa, ludzki rozpuszczalnik do 100-KIU = 32 rekombinowany czynnik 100000 J.M. = op. 5 + zest. do pod. krzepnięcia VII a 0,002 G prep. 33 Ergotaminy winian drażetki 1 mg 20 draż. op. 15 34 Etakrydyny mleczan żel 5 mg / g tuba 30 g op. 1 250 mg / 2ml 35 Etamsylat 5 amp. op. 1 (12,5%) substancja 36 Eucerinum - opak. 500 g op. 5 recepturowa aerozol poj. 10 ml = 37 Fenoterolu bromowodorek 0,1 mg / dawkę op. 1 inhalacyjny 200dawek 38 Fenoterolu bromowodorek / 0,5 mg / 10 ml 15 amp. op. 5 Fenoterolu bromowodorek + 500 mcg + 250 39 but. a 20 ml op. 1 Ipratropium bromek nebulizacji mcg / ml Fenoterolu bromowodorek + 50 mcg + 20 poj. 10 ml = 40 aerozol wziewny op. 1 Ipratropium bromek mcg / dawkę 200dawek 41 Fenylefryny chlorowodorek krople do oczu 0,1 g / ml but. a 10 ml op. 5 Strona 16

czopki 42 Fenylobutazon 0,25 g 5 czop. op. 1 doodbytnicze 43 Fenytoiny sól sodowa 250 mg / 5 ml 5 amp. op. 1 44 Fludrokortyzonu octan maść do oczu 1 mg / g tuba 3 g op. 1 45 Furosemid 40 mg 30 tabl. op. 3 46 Galantamina 5 mg / 1 ml 10 amp. op. 1 W 1 cm2 : Gąbka lecznicza do fibrynogen 1 gąbka o chirurgicznej atraumatycznej 47 gąbka lecznicza ludzki 5,5 mg; wymiarach: op. 10 hemostazy, uszczelniania trombina ludzka 3,0 cm x 2,5 cm tkanek 2,0 j.m. W 1 cm2 : Gąbka lecznicza do fibrynogen 1 gąbka o chirurgicznej atraumatycznej 48 gąbka lecznicza ludzki 5,5 mg; wymiarach: op. 10 hemostazy, uszczelniania trombina ludzka 9,5 cm x 4,8 cm tkanek 2,0 j.m. 49 Glicerolu triazotan 10 mg / 5 ml 50 amp. op. 1 aerozol pojemnik 11 g = 50 Glicerolu triazotan 0,4 mg / dawkę op. 2 podjęzykowy 200 dawek substancja 51 Glicerolum 86 % - opak 1000 g op. 1 recepturowa płyn do irygacji worek clear flex 52 Glicyna jałowy, 1,5 % op. 1 5 L apirogenny do 53 Glinu wodorotlenek 0,34 g 40 tabl. op. 20 rozgryzania i żucia Glinu wodorotlenek + 54 0,2 g + 0,2 g 30 tabl. op. 5 Magnezu wodorotlenek rozpuszczalnik do 1 fiol. + 1 ampstrz. rozp. a 1 ml 55 Glukagonu chlorowodorek 1 mg op. 1 56 Heparyny sól sodowa krem 300 j.m. / g tuba 20 g op. 20 Strona 17

proszek + rozpuszczalnik do 57 Hydrokortyzon 5 fiol. + 5 amp. 0,025 g rozp. a 2 ml op. 1 / 58 Hydroksyzyny chlorowodorek 100 mg / 2 ml 5 amp. op. 1 59 Ibuprofen 10 mg / 2 ml 4 amp. op. 3 60 Immunoglobulina anty HBS 200 j.m. / 1 ml 1 amp. op. 30 Immunoglobulina ludzka 61 normalna (IVIg) - czystość co 1 g / 10 ml 1 fiol. op. 15 najmniej 98 % IgG Immunoglobulina ludzka 62 normalna (IVIg) - czystość co 2,5 g / 25 ml 1 fiol. op. 10 najmniej 98 % IgG 63 Karbetocyna 0,1 mg / 1ml 5 amp. op. 35 64 Klemastyna 2 mg / 2 ml 5 amp. op. 15 65 Klemastyna 1 mg 30 tabl. op. 20 66 Klopidogrel 75 mg 28 tabl. powl. op. 1 1g zawiera ok. 0,52-3,75 mg 67 Kolagenaza + proteaza maść kolagenazy i nie tuba 20g mniej niż 0,24 j. op. 15 proteaz towarzyszących proszek + 68 rozpuszczalnik do Koncentrat ludzkich czynników 1 fiol.+ 1 fiol. zespołu protrombiny (cz. 600 j.m. rozp. a 20 ml + krzepnięcia II, VII, IX, X) akcesoria / op. 3 i.v. 69 Kwas acetylosalicylowy 300 mg 20 tabl. op. 1 krople doustne, 70 Kwas askorbinowy 100 mg / ml but. a 30 ml op. 5 roztwór Strona 18

71 Kwas askorbinowy 200 mg 50 tabl. powl. op. 20 72 Kwas foliowy 15 mg 30 tabl. op. 10 73 Kwas traneksamowy 500 mg 20 tabl. powl. op. 10 74 Kwas ursodeoksycholowy kapsułki 0,150 g 50 kaps. op. 5 min. 2 mld CFU 75 Lactobacillus rhamnosus pałeczek L. 10 amp. op. 40 zawiesiny rhamnosus doustnej substancja 76 Lactosum monohydricum - 100 g op. 5 recepturowa substancja 77 Lanolinum anhydricum - 250 g op. 3 recepturowa 25 mg + 25 mg / 78 Lidokaina + Prylokaina krem tuba 5 g op. 10 g żel do stosowania 79 Lidokainy chlorowodorek 20 mg / g (2%) tuba 30 g op. 1 w anestezjologii żel do stosowania 80 Lidokainy chlorowodorek 20 mg / g (2%) tuba 30 g op. 1 w urologii 81 Magnezu wodoroasparaginian 300 mg 50 tabl. 150 250 mg + 250 82 Magnezu wodoroasparaginian mg = 50 tabl. + Potasu wodoroasparaginian 17mg Mg2+ + 54 op. 5 mg K+ 83 Masć tranowa maść 0,4 g / g tuba 20 g op. 25 84 Maść ochronna z retinolem maść 400 j.m / g tuba 30 g op. 2 zawiesina do 85 Medroksyprogesteronu octan 0,5 g / 3,3 ml 1 fiol. op. 2 86 Medroksyprogesteronu octan 10 mg 30 tabl. op. 2 Metoklopramidu 87 10 mg 50 tabl. op. 5 chlorowodorek 88 Metoprololu winian 5 mg / 5 ml 5 amp. op. 1 Strona 19

89 Milrynon 10 mg / 10 ml 10 amp. op. 1 Mleko modyfikowane dla 90 niemowląt od urodzenia do 6 miesiąca życia, typu ENFAMIL płyn - 6 butelek a 59 ml op. 1 PREMIUM 1 lub równoważne Mleko modyfikowane dla niemowląt od urodzenia, 91 hypoalergiczne, zawierające płyn - butelka 90 ml szt. 4000 GOS / FOS, typu BEBILON HA 1 RTF lub równoważne Mleko modyfikowane dla wcześniaków i niemowląt o 92 niskiej masie urodzeniowej z płyn - butelka 70 ml szt. 32 białkiem HA, typu PRE NAN lub równoważne Strona 20

Mleko modyfikowane dla wcześniaków i niemowląt z małą i bardzo małą 93 urodzeniową masą ciała, zawierające GOS / FOS, białko płyn - butelka 70 ml szt. 800 kazeinowe i serwatkowe 40:60, typu BEBILON NENATAL PREMIUM lub równoważne Mleko modyfikowane początkowe - od urodzenia, dla zdrowych niemowląt, u których istnieje podwyższone 94 ryzyko wystąpienia reakcji płyn - butelka 90 ml szt. 128 alergicznych na białka mleka krowiego, zawierające Opti pro HA, LC Pufa, typu NAN Pro H.A. 1 lub równoważne 95 Nakrętki do butelek opakowanie aptecznych ᴓ (FI) 28 mm recepturowe - - szt. 200 96 Natrium bicarbonicum substancja recepturowa - opak. 50g op. 3 97 Natrium citricum substancja recepturowa - opak. 100g op. 5 98 Natrium phosphoricum substancja bibasicum recepturowa - opak. 50 g op. 4 99 Natrium phosphoricum substancja monobasicum recepturowa - opak. 25g op. 2 100 Nifuroksazyd 100 mg 24 tabl. powl. op. 15 101 Norepinefryny winian 1 mg / 1 ml 10 amp. op. 1 Strona 21

102 krople do nosa Oksymetazoliny 0,1 mg / ml (soft) - bez chlorowodorek (0,01%) konserwantów but. a 5 ml op. 1 103 Opłatki skrobiowe Nr 2 składnik receptury - komplet 500 szt op. 5 104 Paracetamol czopki doodbytnicze 50 mg 10 czop. op. 10 105 Paracetamol czopki doodbytnicze 500 mg 10 czop. op. 5 106 Pentoksyfilina 100 mg / 5 ml 5 amp. op. 1 107 Pirydoksyna 50 mg / 2ml 5 amp. op. 1 108 Pirydoksyna 50 mg 50 tabl. op. 1 zawiesina do 109 Poraktant alfa stosowania dotchawiczego i 120 mg / 1,5 ml 2 fiol. op. 15 dooskrzelowego globulki 110 Powidon jodowany 200 mg 14 glob. op. 1 dopochwowe Strona 22

111 Powidon jodowany roztwór na skórę 100 mg / ml but. a 1000 ml op. 1 Preparat mlekozastępczy dla dzieci uczulonych na białko krowie, dietetyczno-leczniczy, 112 hypoalergiczny, zawierający enzymatyczny hydrolizat proszek - proszek 425 g op. 3 kazeiny, bez laktozy i sacharozy, typu NUTRAMIGEN 1 lub równoważny Preparat mlekozastępczy dla niemowląt od urodzenia, dietetyczno-leczniczy, 113 hypoalergiczny, stosowany w 24 butelki a 90 profilaktyce, diagnostyce i płyn - ml leczeniu alergii na białka op. 3 pokarmowe, zawierający GOS / FOS, typu BEBILON PEPTI 1 RTF lub równoważny Strona 23

Preparat mlekozastępczy dla noworodków i niemowląt, dietetyczno-leczniczy, hypoalergiczny, zawierający 114 MCT oraz hydrolizat białek proszek - proszek 450 g op. 3 serwatkowych przeznaczonych do stosowania w biegunce i alergii, typu BEBILON PEPTI MCT lub równoważny 5 tys.j., 2 mg, 0,8 mg,4 mg, Preparat wielowitaminowy: 115 wit. A, wit. B1, wit. B2, wit. B6, krople doustne, 100 mg, CEBIONMULTI KROPLE but. a 10 ml wit. C, wit. D3, wit. E, niacyna, roztwór 1 [x10 ML] op. 3 dekspantenol 1000j.m., 4 mg, 30 mg, 10 mg / ml Preparat złożony: nalewka z 25,0 cz., 25,0 kozłka, nalewka z mięty, 116 krople doustne cz., 25,0 cz., but. a 35 g op. 1 nalewka gorzka, intrakt z 25,0 cz. dziurawca Prepratat złożony: wyciąg 117 płynny z kłącza pięciornika, 30 mg, 20 mg, maść ichtiol, tlenek cynku; BEZ 200 mg / g tuba 30 g op. 1 KWASU BORNEGO 118 Propafenon 0,07 g / 20 ml 5 amp. op. 1 119 Ranitydyna 0,5 mg / ml poj. a 100 ml op. 5 płyn doustny, 120 Retinol 50 000 j.m. / ml but. a 10 ml op. 1 roztwór wodny 121 Rutozyd + witamina C 25 mg + 100 mg 30 tabl. powl. op. 30 122 Salbutamol 0,5 mg / ml 10 amp. op. 5 123 Spironolakton 25 mg 20 tabl. op. 5 krople do oczu, 124 Srebra azotan 0,005 g / 0,5 ml 50 pipetek op. 1 roztwór krople do oczu, 50 mg / 0,5 ml 12 minimsów a 125 Sulfacetamidu sól sodowa op. 1 roztwór (10 %) 0,5 ml 126 Teofilina / 0,2g / 10 ml 5 amp. op. 1 i.v. 127 Terlipresyny octan 1 mg / 8,5 ml 5 amp. op. 1 Tietyloperazyny 128 0,0065 g / 1 ml 5 amp. op. 10 wodorojabłczan Strona 24

krople doustne, 129 Tokoferol 0,3 g / ml but. a 10 ml op. 2 roztwór proszek + rozpuszczalnik do 130 Trombina bydlęca 5 amp. + 5 amp. 400 j.m. rozp. a 2 ml op. 1 stosowania miejscowego krople do oczu, 10 mg / 1 ml 131 Tropikamid 2 but. a 5 ml op. 2 roztwór (1%) 132 Wapnia laktoglukonian musujące 177 mg Ca 2+ 12 tabl. mus. op. 50 133 Wazelina biała maść na skórę - tuba 30 g op. 5 134 Żelaza (III) wodorotlenek 100 mg / 2 ml 50 amp. op. 15 i.m. suma:.. /miejscowość i data/ /podpis i pieczątka uprawnionego przedstawiciela wykonawcy/ Strona 25

ZAŁĄCZNIK 2 FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY CZĘŚĆ 3 PŁYNY INFUZYJNE I PREPARATY DO ŻYWIENIA POZAJELITOWEGO Producent / Ilość Cena Wartość Cena Wartość Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa J.m. VAT UWAGI EAN opakowań jedn.netto netto jedn.brutto brutto Emulsja do, zawierająca 20% butelka szklana 1 szt. 60 olej sojowy oczyszczony (20g/100ml) 100 ml Emulsja do, zawierająca 20% butelka szklana 2 szt. 10 olej sojowy oczyszczony (100g/500ml) 500 ml Emulsja do, zawierająca: 3 Olivae oleum - ok. 80%, Soiae 20% worek o poj. 100 emulsja do oleum - ok. 20%, zaw. NKT ok. (20g/100ml) ml szt. 10 20% Emulsja do, zawierająca: 4 Olivae oleum - ok. 80%, Soiae 20% worek o poj. 250 emulsja do oleum - ok. 20%, zaw. NKT ok. (50g/250ml) ml szt. 10 20% Emulsja do, zawierająca 5 olej rybny wysoko 10% (10g/100 butelka szklana oczyszczony, zawierający kwas emulsja do ml) 100ml eikozapentaenowy (EPA) i szt. 20 dokozaheksaenowy (DHA) Strona 26

Emulsja do, zawierająca 6 olej rybny wysoko butelka szklana oczyszczony, zawierający kwas emulsja do 10% (5g/50 ml) 50ml eikozapentaenowy (EPA) i 20 dokozaheksaenowy (DHA) Emulsja do, zawierająca olej sojowy oczyszczony i 7 triglicerydy nasyconych 20% butelka szklana emulsja do kwasów tłuszczowych o (50g/250ml) 250 ml szt. 10 średniej długości łańcucha (MCT) w stosunku 1:1 Emulsja do, zawierająca olej sojowy oczyszczony i 8 triglicerydy nasyconych 20% butelka szklana emulsja do kwasów tłuszczowych o (100g/500ml) 500 ml szt. 10 średniej długości łańcucha (MCT) w stosunku 1:1 Emulsja do, zawierająca: 9 olej sojowy, olej z oliwek, 20% butelka szklana triglicerydy o średniej długości emulsja do (20g/100ml) 100 ml łańcucha, olej rybny bogaty w szt. 500 kwasy omega-3 Emulsja do, zawierająca: 10 olej sojowy, olej z oliwek, 20% butelka szklana triglicerydy o średniej długości emulsja do (50g/250ml) 250 ml łańcucha, olej rybny bogaty w szt. 100 kwasy omega-3 11 Glukoza 5% (5g / 100ml) dwoma portami szt. 120 100 ml Strona 27

5 % (12,5g / 12 Glukoza dwoma portami szt. 50 250ml) 250 ml 13 Glukoza 5 % dwoma portami (25g/500ml) równej wielkości szt. 3900 500 ml 10 % 14 Glukoza dwoma portami szt. 120 (10g/100ml) 100 ml 10 % (25g/ 15 Glukoza dwoma portami szt. 120 250ml) 250 ml 10 % 16 Glukoza dwoma portami szt. 20 (50g/500ml) 500 ml 20% 17 Glukoza dwoma portami szt. 80 (50g/250ml) 250 ml 20% 18 Glukoza dwoma portami szt. 100 (100g/500ml) 500 ml 40% butelka szklana 19 Glukoza szt. 400 i.v. (200g/500ml) 500 ml Strona 28

Hydroksyetyloskrobia (130 / 6% 20 0,4), zawieszona w roztworze dwoma portami szt. 50 (30mg/500ml) 0,9% NaCl 500 ml Hydroksyetyloskrobia (130 / 6% 21 0,42), zawieszona w roztworze dwoma portami szt. 50 (30mg/500ml) zbilansowanych elektrolitów 500 ml Hydroksyetyloskrobia (200 / 10% 22 0,5), zawieszona w roztworze dwoma portami szt. 50 (50mg/500ml) 0,9% NaCl 500 ml Jałowy koncentrat pierwiastków śladowych do koncentrat do dodawania do worków do 23 żywienia pozajelitowego dla - fiolka 10 ml szt. 50 noworodków i wcześniaków, bez zawartości żelaza Jałowy koncentrat koncentrat do pierwiastków śladowych do ampułka szklana 24 dodawania do worków do - szt. 50 10 ml żywienia pozajelitowego dla pacjentów dorosłych. Koncentrat L-alanylo-Lglutaminy do 200 mg/ml szt. 100 butelka szklana 25 100 ml Strona 29

Koncentrat L-alanylo-Lglutaminy do 200 mg/ml szt. 50 butelka szklana 26 50 ml Koncentrat witamin koncentrat do rozpuszczalnych w tłuszczach 10 ampułek a 10 27 do żywienia pozajelitowego - szt. 100 ml niemowląt i dzieci do 11 roku życia Koncentrat witamin koncentrat do rozpuszczalnych w tłuszczach ampułka szklana 28 do żywienia pozajelitowego - szt. 80 10 ml pacjentów powyżej 11 roku życia 20% butelka szklana 29 Mannitol szt. 10 (50g/250ml) 250 ml 0,5% (0,5 g/100 30 Metronidazol pojemnik 100 ml szt. 1020 i ml) 31 Płyn fizjologiczny dwoma portami - wieloelektrolitowy izotoniczny równej wielkości szt. 17520 500 ml koncentrat do ampułka 32 Potasu chlorek 150 mg/ml polietylenowa 10 szt. 400 ml Strona 30

Roztwór aminokwasów dla noworodków przedwczesnie 33 urodzonych lub 10% flakon szklany niedożywionych z zawartością (10g/100ml) 100 ml szt. 80 tauryny 0,6g, osmolarność 780 mosm/l Roztwór aminokwasów dla noworodków przedwczesnie 34 urodzonych lub 10% flakon szklany niedożywionych z zawartością (25g/250ml) 250 ml szt. 200 tauryny 0,6g, osmolarność 780 mosm/l Roztwór aminokwasów dla noworodków przedwcześnie 35 urodzonych lub 10% butelka szklana niedożywionych, z zawartością (10g/100ml) 100 ml szt. 220 tauryny 0,4g, osmolarność 885 mosm/l Roztwór aminokwasów dla noworodków przedwcześnie 36 urodzonych lub 10% butelka szklana niedożywionych, z zawartością (25g/250ml) 250 ml szt. 400 tauryny 0,4g, osmolarność 885 mosm/l Roztwór aminokwasów do całkowita żywienia pozajelitowego zawartość butelka szklana 37 chorych z zaburzeniami szt. 10 aminokwasów 250 ml czynności nerek, z zawartością 100 g/l azotu ok. 16 g/l Strona 31

Roztwór aminokwasów do całkowita żywienia pozajelitowego zawartośc butelka szklana 38 pacjentów dorosłych, bez szt. 20 aminokwasów 500 ml elektrolitów, z zawartością 100g/l azotu 18 g/l Roztwór aminokwasów do żywienia pozajelitowego w ciężkich przypadkach niewydolności wątroby, o całkowita zwiększonej zawartości zawartośc butelka szklana 39 leucyny, izoleucyny i waliny szt. 50 500 ml przy jednoczesnym zmniejszeniu zawartości fenyloalaniny, tryptofanu i metioniny, z zawartością azotu ok. 13 g/l aminokwasów 80 g/l koncentrat do 1 ml zawiera: 1 Roztwór glicerofosforanu sodu 40 mmol P, 2 fiolka 10 ml szt. 50 do żywienia pozajelitowego mmol Na Roztwór Ringera 4,3 g + 0,15 g + dwoma portami 41 (chlorek sodu, chlorek potasu, szt. 8080 0,165 g / 500 ml równej wielkości chlorek wapnia) 500 ml Strona 32

ampułka 42 Sodu chlorek 0,9 % polietylenowa 10 szt. 48500 ml 43 Sodu chlorek 0,9 % dwoma portami szt. 6550 100 ml 44 Sodu chlorek 0,9 % dwoma portami szt. 4870 250 ml 45 Sodu chlorek 0,9 % dwoma portami równej wielkości szt. 9000 500 ml butelka z 46 Sodu chlorek motylkowym 0,9 % systemem irygacji otwierania 500 szt. 1000 ml butelka stojąca 47 Sodu chlorek 0,9 % zakręcana PE szt. 20 irygacji 500 ml 48 Sodu chlorek 0,9 % worek 3000 ml szt. 10 irygacji koncentrat do ampułka 49 Sodu chlorek 10 % polietylenowa 10 szt. 10 ml 50 Sodu chlorek 0,9 % worek 1000 ml szt. 2500 Strona 33

51 Teofilina 1,2 mg / 1 ml pojemnik 250 ml szt. 35 Trójkomorowy worek RTU do podania obwodowego o 52 kaloryczności całkowitej 1000 worek RTU - worek RTU szt. 100 kcal i zawartości azotu 5,4 g/worek Trójkomorowy worek RTU do podania obwodowego o 53 kaloryczności całkowitej 800 worek RTU - worek RTU szt. 20 kcal i zawartości azotu 6,2 g/worek Witaminy rozpuszczalne w liofilizat do wodzie, do żywienia 54 - fiolka 10 ml szt. 900 pozajelitowego dorosłych i dzieci i.v. butelka stojąca 55 Woda do irygacji - zakręcana 500 szt. 20 irygacji ml butelka 56 Woda do irygacji - zakręcana 1000 szt. 400 irygacji ml rozpuszczalnik do ampułka 57 Woda do - polietylenowa 10 szt. 14000 leków ml parenteralnych Strona 34

rozpuszczalnik do 58 Woda do - dwoma portami szt. 120 leków 100 ml parenteralnych rozpuszczalnik do 59 Woda do - dwoma portami szt. 120 leków 250 ml parenteralnych rozpuszczalnik do dwoma portami 60 Woda do - szt. 650 leków równej wielkości parenteralnych 500 ml rozpuszczalnik do 61 Woda do - dwoma portami szt. 20 leków 1000 ml parenteralnych suma:.. /miejscowość i data/ /podpis i pieczątka uprawnionego przedstawiciela wykonawcy/ Strona 35

ZAŁĄCZNIK 2 FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY CZĘŚĆ 4 PRODUKTY TERAPEUTYCZNE Producent / Ilość Cena Wartość Cena Wartość Lp. Nazwa międzynarodowa Postać Dawka Opakowanie Nazwa handlowa J.m. VAT UWAGI EAN opakowań jedn.netto netto jedn.brutto brutto Sterylny lubrykant z ampułkostrzyka 1 żel 2% OPTILUBE ACTIVE szt. 1000 chlorowodorkiem lidokainy wka 6 ml Sterylna woda do tlenoterapii Woda sterylna z 2 - - poj. 325 ml szt. 250 z adapterem nawilżacza adapterem 325 ml suma:.. /miejscowość i data/ /podpis i pieczątka uprawnionego przedstawiciela wykonawcy/ Strona 36