Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Nazwa i adres Wykonawcy / Wykonawców w przypadku oferty wspólnej: Nazwa i adres Zamawiającego:... 25 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Białymstoku... ul. Kawaleryjska 70... 15-601 Białystok Adres do korespondencji:... Faks do korespondencji:... Telefon:... REGON:... NIP:... e-mail:... W odpowiedzi na ogłoszenie w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, na: Dostawa z podziałem na dwa zadania: Zadanie nr 1 dostawa odzieży roboczej, ochronnej, obuwia; Zadanie nr 2 dostawa akcesoriów ochronnych. (nr sprawy: 53/PN/2018) SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie i na warunkach określonych w SIWZ, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i istotnymi postanowieniami umowy, zawartymi w projekcie umowy : 1. OFERUJEMY REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA ZA NASTĘPUJĄCĄ CENĘ: Zadanie nr 1 dostawa odzieży roboczej, ochronnej, obuwia a. Oferowana cena za wykonanie przedmiotu zamówienia, obliczona zgodnie z zasadami opisanymi w SIWZ wynosi: oferty :... (słownie ), Podatek VAT:...% oferty :... (słownie.... ). str. 1/6
b. Termin realizacji zamówienia: do 15 dni kalendarzowych od dnia zawarcia umowy.* do 20 dni kalendarzowych od dnia zawarcia umowy.* do 25 dni kalendarzowych od dnia zawarcia umowy.* * Zaznaczyć właściwe (Nie zaznaczenie żadnej z w/w możliwości lub zaznaczenie więcej niż jednej możliwości skutkować będzie odrzuceniem oferty na mocy art. 89 ust. 1 pkt. 2 ustawy Pzp). L.p. Nazwa artykułu Jednostka miary Ilość Podatek VAT 1 Czapka robocza letnia szt. 500 2 Koszula robocza flanelowa szt. 1000 3 Koszulka nietypowa (T-shirt) szt. 1000 4 Czapka robocza ocieplona szt. 200 5 Kurtka zimowa pracownika wojska szt. 70 6 Kurtka ocieplana (kierowcy) z LOGO szt. 7 7 Kurtka przeciwdeszczowa szt. 150 8 Kamizelka ocieplana szt. 120 9 Kamizelka ostrzegawcza żółta szt. 100 10 Fartuch (płaszcz) drelichowy szt. 100 11 Fartuch kwaso- i ługoochronny szt. 25 12 Fartuch olejo- i benzynoodporny szt. 40 13 Kombinezon do prac malarsko-lakierniczych szt. 250 14 Trzewiki robocze męskie na spodach gumowych 14a Trzewiki robocze damskie na spodach gumowych para 500 para 50 15 Półbuty robocze męskie para 500 15a Półbuty robocze damskie para 50 str. 2/6
16 Buty kwasoodporne para 5 17 Buty antyelektrostatyczne para 6 18 Fartuch antyelektrostatyczny szt. 15 19 Trzewiki dielektryczne para 4 20 Ubranie benzyno- i olejoodporne szt. 60 21 Kombinezon wodoodporny szt. 60 22 Kurtka wodoodporna z kapturem szt. 20 23 Buty gumowe para 50 24 Buty gumowe ocieplane para 15 25 Ubranie robocze ocieplone kpl. 180 26 Płaszcz ochronny stylonowy szt. 10 27 Pantofle specjalne męskie para 6 27a Pantofle specjalne damskie para 12 28 Spodnie wodoodporne szt. 20 29 Fartuch spawalniczy szt. 8 30 Wodery (spodniobuty) para 8 RAZEM Zadanie nr 2 dostawa akcesoriów ochronnych a. Oferowana cena za wykonanie przedmiotu zamówienia, obliczona zgodnie z zasadami opisanymi w SIWZ wynosi: oferty :... (słownie ), Podatek VAT:...% oferty :... (słownie.... ). str. 3/6
b. Termin realizacji zamówienia: do 15 dni kalendarzowych od dnia zawarcia umowy.* do 20 dni kalendarzowych od dnia zawarcia umowy.* do 25 dni kalendarzowych od dnia zawarcia umowy.* * Zaznaczyć właściwe (Nie zaznaczenie żadnej z w/w możliwości lub zaznaczenie więcej niż jednej możliwości skutkować będzie odrzuceniem oferty na mocy art. 89 ust. 1 pkt. 2 ustawy Pzp). L.p. Nazwa artykułu Jednostka miary Ilość Podatek VAT 1 Rękawice alkalicznoodporne para 50 2 Rękawice robocze ocieplane para 250 3 Rękawice robocze para 1000 4 Rękawice kwaso- i ługoodporne para 100 5 Rękawice benzyno- i olejoodporne para 200 6 Rękawice ochronne wzmacniane powlekane lateksem para 30000 7 Rękawice nitrylowe niebieskie para 30000 8 Rękawice monterskie para 400 9 Rękawice antyelektrostatyczne para 50 10 Rękawice chemoodporne nitrylowe para 8000 11 Kask plastikowy szt. 60 12 Rękawice Kevlarowe para 80 13 Rękawice spawalnicze do prac precyzyjnych para 50 14 Nakolanniki skórzane para 100 15 Rękawice bawełniane białe para 200 16 Rękawice dielektryczne para 4 17 Okulary ochronne przeciw laserowe szt. 10 str. 4/6
18 Słuchawki ochronne aktywne szt. 100 19 Okulary ochronne przeciwodpryskowe szt. 60 20 Okulary kwaso- i ługoochronne szt. 10 21 Półmaska przeciwpyłowa jednokrotnego użytku szt. 3000 22 Ochronniki słuchu szt. 100 23 Pochłaniacz par typu ABEK 1 Komplet 2 szt. szt. 1000 24 Filtr przeciwpyłowy - komplet 2 szt. szt. 2000 25 Rękawice gumowe grube para 20 26 Rękawice robocze wzmocnione skórą para 700 27 Rękawice neoprenowe szorstkowane para 60 28 Osłona twarzy szt. 30 29 30 Półmaska z wymiennymi filtrami specjalistyczna z zaworkiem Rękawice robocze powlekane PCV. (wampirki) szt. 100 para 1500 31 Okulary ochronne/wielofunkcyjne szt. 20 32 Przemysłowy hełm lekki z daszkiem szt. 100 33 Tarcza spawalnia ręcznego szt. 30 34 Przyłbica spawalnicza szt. 20 35 Rękawice spawalnicze długie para 40 36 Maska z pochłaniaczem całotwarzowa szt. 40 37 Rękawice ochronne nylonowe BB para 2000 RAZEM 2. AKCEPTUJEMY warunki zawarte w SIWZ oraz we wzorze umowy stanowiącej Załącznik do niniejszej specyfikacji. 3. Niniejszym oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni, licząc od dnia, w którym upływa termin składania ofert. str. 5/6
4. Zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. PODWYKONAWSTWO: części zamówienia, które zamierzamy powierzyć Podwykonawcom:...... ( wypełnić jeśli dotyczy podać nazwę Podwykonawcy wraz z siedzibą) 6. PEŁNOMOCNIK W PRZYPADKU SKŁADANIA OFERTY WSPÓLNEJ Nazwisko, imię telefon Zakres: - do reprezentowania w postępowaniu* - do reprezentowania w postępowaniu i zawarciu umowy* - do zawarcia umowy* 7. Oświadczamy że jesteśmy: : mikroprzedsiębiorstwem*; małym; średnim*, przedsiębiorstwem * Zaznaczyć właściwe 8. Po zakończeniu postępowania przetargowego prosimy zwrócić wadium na Nasze konto nr... 9. Zastrzegamy, że informacje wskazane poniżej, zawarte na stronach... oferty, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa i nie powinny być udostępnione innym Wykonawcom biorącym udział w postępowaniu:... (wypełnić jeśli dotyczy) 10. Wykaz załączonych dokumentów (wypisać odpowiednią ilość załączników):...... data:...... /miejscowość/ /podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania/ str. 6/6