ANKIETA WSTĘPNEGO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Podobne dokumenty
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia Koordynator projektu Lider) Dane kandydatki / kandydata

GMINA POŁANIEC. Kwestionariusz osobowy uczestnika projektu:

WYPEŁNIA REALIZATOR PROJEKTU

FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Wsparcie na rzecz osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w ramach komponentu regionalnego PO KL. Rzeszów, 2 października 2013 r.

Projekt. Usługi społeczne drogą do rozwoju mieszkańców Bydgoszczy KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY

Podpisy Komisji Rekrutacyjnej: Osoba zarządzająca projektem. Koordynator organizacyjny..

Regionalny Program Operacyjny Województwa Zachodniopomorskiego

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W SZÓSTEJ EDYCJI

Formularz rekrutacyjny

Ankieta rekrutacyjna - grupa I

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Aktywna i otwarta integracja w województwie podlaskim

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE POWRÓT DO AKTYWNOŚCI NA RYNKU PRACY

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn. Rodzina zastępcza. projekt nr RPPD /17. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Suwałkach

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJKETU LSW dobry start, wspólna przyszłość

Formularz zgłoszeniowy do projektu. Lepsza przyszłość

FORMULARZ REKRUTACYJNY

KARTA ZGŁOSZENIOWA Do projektu MAMA już nie jest SAMA nr RPPD /16

Ponadto IZ RPO WK-P podkreśla, iż warunkiem kwalifikowalności uczestnika projektu jest:

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Ankieta zgłoszeniowa do udziału w projekcie Odpowiedzialni Rodzice

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA OSÓB FIZYCZNYCH

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU NOWE PERSPEKTYWY (Proszę o wypełnienie drukowanymi literami)

Płeć: kobieta mężczyzna Nazwa szkoły, do której uczęszcza Uczestnik Adres szkoły. Nr domu/lokalu: Powiat: Kraj:

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość.

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Wniosek o przyjęcie do uczestnictwa w projekcie pn. Szansa na rozwój aktywna integracja w Powiecie Bocheńskim (oświadczenie kandydata) Imię:.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2014/2015

S.T.R. PROJECT STANISŁAW ROMANISZYN ZAPRASZA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

mobilny Klub Integracji Społecznej II ( p r o j e k t n r W N D - P O K L / 1 2 ) CZĘŚĆ I

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Dzienny Ośrodek Wsparcia Osób Niepełnosprawnych

I. Dane osobowe uczniów (dzieci wnioskodawcy) mogących skorzystać z dofinansowania zakupu podręczników Lp. Imię i nazwisko Klasa

Adres zamieszkania 1 : nr domu.. nr lokalu. kod pocztowy miejscowość.. powiat... województwo.. Obszar 2 : wiejski miejski

REGULAMIN REKRUTACJI

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU PN.: AKTYWNI I POTRZEBNI SYSTEMOWE WSPARCIE DZIAŁAŃ NA RZECZ AKTYWNEJ INTEGRACJI REALIZOWANE PRZEZ PCPR W JAWORZE

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

do projektu Skok Po Sukces

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PIĄTEJ EDYCJI PROJEKTU SZANSA-POMOC-AKTYWIZACJA CZYLI SPA W MIEJSKIM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ W ZGORZELCU

Projekt "Teraz My aktywna integracja w gminie Skomlin" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu NOWA SZANSA-LEPSZE JUTRO 3

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wyprawka Szkolna

WYPRAWKA SZKOLNA. Wzory wniosków dostępne na stronie internetowej szkoły oraz w sekretariacie.

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 Wyprawka Szkolna

KWESTIONARIUSZ ANKIETY REKRUTACYJNEJ

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Żwirki i Wigury Grodzisk Wielkopolski

Wyprawka szkolna 2015/2016

KLUB INTEGRACJI SPOŁECZNEJ ANKIETA REKRUTACYJNA UCZESTNIK

ANKIETA REKRUTACYJNA

KWESTIONARIUSZ ANKIETY REKRUTACYJNEJ. Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE POLA.

Wiek w chwili przystąpienia do projektu. Nr domu/mieszkania Miejscowość Obszar miejski wiejski

Projekt Szansa na lepsze życie współfinansowany Przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

KARTA ZGŁOSZENIOWA TRAMPOLINA aktywna integracja społeczno-zawodowa kobiet opiekujących się osobą zależną

Numer wniosku : Data wpływu wniosku :

Programem rządowym Wyprawka szkolna w roku szkolnym 2015/2016 zostaną objęci uczniowie:

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Usteckie Centrum Usług Społecznych

Wniosek ... Do Dyrektora ... Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 394/2015 Prezydenta Miasta Bydgoszczy z dnia 9 lipca 2015 r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji pn. Bo są Radosne Skrzaty czas wracać do pracy

Zawód wyuczony Dodatkowe kwalifikacje, uprawnienia. Okres bezrobocia (podany w liczbie lat/miesięcy)

Podpis osoby przyjmującej: Adres zamieszkania:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ID uczestnika/-czki (wypełnia Realizator Projektu)

Wniosek ... Do Dyrektora ... Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 452/2014 Prezydenta Miasta Bydgoszczy z dnia 13 sierpnia 2014 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU YOUTH = POWER!

REGULAMIN REKRUTACJI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Informacje o projekcie

Ankieta rekrutacyjna II

WYPEŁNIA BIURO PROJEKTU. Nr Kandydata Data wpływu Godzina wpływu Podpis przyjmującego

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Data i godzina wpływu Formularza do biura projektu: Kod ewidencyjny: Czytelny podpis (wypełnia Beneficjent)

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Zakład Integracji Społeczno-Zawodowej w Szczecinie

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU SZANSA NA PRACĘ (Proszę o wypełnienie drukowanymi literami)

ANKIETA REKRUTACYJNA

INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Dział Pomocy Środowiskowej

DANE OSOBOWE KONTAKTOWE

ANKIETA REKRUTACYJNA

WYPRAWKA SZKOLNA w roku szkolnym 2014/2015

FORMULARZ ZGŁOSZENIA

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016

Kobyłka, dnia r.

FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

..., dnia r (imię i nazwisko wnioskodawcy) Dyrektor W N I O S E K

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 WYPRAWKA SZKOLNA

Dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych w roku szkolnym 2013/2014r. Wyprawka szkolna

Formularz Rekrutacyjny V 2018

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

Formularz zgłoszeniowy

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wniosek. specjalnego, o którym mowa w art.71b ust.3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie

Transkrypt:

ANKIETA WSTĘPNEGO UDZIAŁU W PROJEKCIE Szanowny Mieszkańcu Miasta i Gminy Połaniec NIE WYKLUCZAJ SWOICH SZANS NA AKTYWNOŚĆ SPOŁECZNĄ I ZAWODOWĄ weź los w swoje ręce, to od CIEBIE zależy, w jaki sposób będziemy mogli Ci pomóc Gmina Połaniec/Ośrodek Pomocy Społecznej w Połańcu w październiku 2018r. zamierza aplikować w naborze projektów pozakonkursowych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskie na lata 2014-2020 dla Europejskiego Funduszu Społecznego, Oś Priorytetowa 9. Włączenie społeczne i walka z ubóstwem. Działanie 9.1 Aktywna integracja zwiększająca szanse na zatrudnienie Niniejsza ankieta ma charakter badawczy, służy określeniu wielkości grupy docelowej, oraz zaplanowaniu odpowiedniego rodzaju wsparcia oferowanego w ramach w/w projektu, którego realizacja została wstępnie określona na styczeń 2019 r. Prosimy o kompletne i czytelne wypełnienie ankiety oraz pozaznaczanie odpowiedzi zakreślając X w odpowiednim okienku. Następnie wypełnioną ankietę należy złożyć w Ośrodku Pomocy Społecznej ul. Ruszczańska 27, 28-230 Połaniec pok. 115 w terminie do 28.09.2018r. Dziękujemy. IMIE I NAZWISKO : DATA URODZENIA : DANE KANDYDATA PŁEĆ: Kobieta Mężczyzna ADRES ZAMIESZKANIA: Miejscowość:... Gmina...Ulica:. nr. domu/nr mieszkania... TELEFON KONTAKTOWY: WYKSZTAŁCENIE: Brak Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Policealne Wyższe WYUCZONY ZAWÓD: 1

STATUS NA RYNKU PRACY Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo 1 Oświadczam, że jestem osobą bezrobotną, niezarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy Oświadczam, że jestem osobą bezrobotna zarejestrowaną w ewidencji urzędów pracy Oświadczam, że jestem osobą pracującą 2 INFORMACJE DODATKOWE (dane wrażliwe) Czy jest Pan/Pani osobą lub członkiem rodziny korzystającej ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej? Czy kwalifikuje się Pan/Pani do objęcia wsparciem pomocy społecznej z powodu co najmniej jednej z przesłanek określonych w art. 7 ustawy o pomocy społecznej? ubóstwa; sieroctwa; bezdomności; bezrobocia; niepełnosprawności; długotrwałej lub ciężkiej choroby; przemocy w rodzinie; 1 Osoby bierne zawodowo to osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). 2 Osoby pracujące to osoby w wieku 15 lat i więcej, które wykonują pracę, za którą otrzymują wynagrodzenie, z której czerpią zyski lub korzyści rodzinne lub osoby posiadające zatrudnienie lub własną działalność, które jednak chwilowo nie pracowały ze względu na np. chorobę, urlop, spór pracowniczy czy kształcenie się lub szkolenie. 2

potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności; bezradności w sprawach opiekuńczowychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych; trudności w integracji cudzoziemców trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego; alkoholizmu lub narkomanii; zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej; klęski żywiołowej lub ekologicznej. Czy jest Pan/Pani osobą z orzeczeniem o niepełnosprawności? Czy posiada Pan/Pani specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności? dotyczy Przestrzeń dostosowana do niepełnosprawności ruchowych, jaka.... Alternatywne formy materiałów, jakie.... Czy Pan/Pani lub członkowie gospodarstwa domowego sprawują opiekę nad osobą z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z nich nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad osobą z niepełnosprawnością; Czy korzysta Pan/Pani z Programu Pomoc Żywnościowa 2014-2020? 3

POTRZEBY I PREFERENCJE KANDYDATA PRZYKŁADOWY RODZAJ FORM WSPARCIA PREFEROWANY PRZEZ KANDYDATA W PROJEKCIE: (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) kursy, szkolenia umożliwiające nabycie, podniesienie lub zmianę kwalifikacji i kompetencji zawodowych; aktywizację zawodową poprzez: staże 3, subsydiowane zatrudnienie 4, poradnictwo zawodowe, pośrednictwo pracy, trener pracy; poradnictwo indywidualne i grupowe (w tym psychologiczne i psychospołeczne) wspierające umiejętności społeczne i zawodowe umożliwiające powrót do życia społecznego, w tym aktywizację zawodową i powrót na rynek pracy; wsparcie środowiskowe na rzecz integracji zawodowej i społecznej (m.in. działania związane z animacją lokalną, treningiem pracy). PRZYKŁADOWE SZKOLENIA/KURSY ZAWODOWE: (proszę wybrać zakres tematyczny szkolenia lub podać własną propozycję szkolenia) Pomoc kuchenna z elementami piekarnictwa. Kelner z obsługą urządzań sterylizujących. Sprzedawca - magazynier z obsługą wózków jezdniowych podnośnikowych z mechanicznym napędem podnoszenia. Asystent fryzjera/stylista paznokci obsługą urządzań sterylizujących. UWAGA!!! W sytuacji kiedy kandydat uczestniczył już w kursie z danej kategorii należy wybrać inny rodzaj kursu. Asystent/Opiekun osoby niepełnosprawnej obsługą urządzań sterylizujących. Konserwator terenów zielonych/ogrodnik z obsługą urządzeń elektrycznych. Spawanie blach i rur spoinami pachwinowymi metodą MAG. Komputerowa księgowość małych i średnich przedsiębiorstw. 3 Staż trwa nie dłużej niż 6 miesięcy kalendarzowych; UWAGA W okresie odbywania stażu stażyście przysługuje stypendium stażowe, które miesięcznie wynosi 120% zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, jeżeli miesięczna liczba godzin stażu wynosi nie mniej niż 160 godzin miesięcznie w przypadku niższego miesięcznego. 4 Zatrudnienie subsydiowane forma pomocy finansowej dla pracodawcy stanowiącą zachętę do zatrudnienia, zakładającą redukcję kosztów ponoszonych przez niego na zatrudnienie pracowników. 4

OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU Oświadczam że, samodzielnie z własnej inicjatywy zgłaszam chęć uczestnictwa w projekcie; Zostałem poinformowany, że niniejsza ankieta ma charakter badawczy, jej celem jest określenie wielkości i rodzaju grupy docelowej, oraz rodzaju wsparcia oferowanego w ramach projektu przewidzianego do realizacji na styczeń 2019r., tak by było ono jak najlepiej dostosowane do rodzaju, liczby i potrzeb Uczestników. Jej wypełnienie i złożenie w Ośrodku Pomocy Społecznej w Połańcu nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do projektu, gdyż rekrutacja nastąpi dopiero w trakcie realizacji projektu; Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (również tych wrażliwych) przez Gminę Połaniec/Ośrodek Pomocy Społecznej w Połańcu przy zachowaniu przepisów rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO), w celu stworzenie bazy danych Kandydatów na Uczestników projektu; Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam że ww. dane zawarte w ANKIECIE WSTĘPNEGO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Miejscowość.., data.. Czytelny podpis Kandydata.... DZIĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE ANKIETY Prosimy o dostarczenie kompletnie wypełnionej ANKIETY WSTĘPNEGO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE do Ośrodka Pomocy Społecznej w Połańcu pok. 115 w godz. 8.00-16.00 ul. Ruszczańska 27, 28-230 Połaniec w terminie do 28 września 2018r. 5