WNIOSEK SOLICITARE. 1.1 Nazwisko / Nume Nazwisko rodowe / Nume la naştere Imiona / Prenume... Miejsce urodzenia / Locul naşterii

Podobne dokumenty
WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY *

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

SOLICITARE PENTRU PENSIE DE URMAŞ DIN REPUBLICA MOLDOVA WNIOSEK O MOŁDAWSKĄ RENTĘ RODZINNĄ

WNIOSEK O POLSKĄ RENTĘ RODZINNĄ SOLICITARE PENTRU PENSIE DE URMAŞ DIN POLONIA

WNIOSEK O POLSKĄ 폴란드연금청구서

WNIOSEK O POLSKĄ RENTĘ RODZINNĄ 폴란드가족연금청구서

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4)

08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ

WNIOSEK O EMERYTURĘ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek

WNIOSEK. Pierwsze i drugie imię. Imiona rodziców. Nr ewidencyjny PESEL Stan cywilny...

EKP WNIOSEK W SPRAWIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO

Renty z tytułu niezdolności do pracy

6 kobieta 6 mężczyzna

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników

WNIOSEK O EMERYTURĘ. Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu. Podaj, jeśli Twoim identyfi katorem podatkowym jest NIP

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE UZUPEŁNIAJĄCE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ

04. Seria i numer dokumentu

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza

... dnia... (imię i nazwisko) W N I O S E K

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ RODZINNĄ. Stan cywilny: panna / kawaler zamężna / żonaty rozwiedziona(y) w separacji wdowa / wdowiec

(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)

Poczta. ... Miejscowość. Numer domu. 2. Adres zamieszkania (wpisać, jeśli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały) Poczta

Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4.

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

Życie za granicą Bank

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją zamieszczoną w dalszej części formularza)

WNIOSEK O PRZYZNANIE RENTY STRUKTURALNEJ

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)

4 Data urodzenia. 6 Numer PESEL. Imię. Imię matki. Poczta. Numer domu

Emerytura w powszechnym wieku emerytalnym dla osób urodzonych po 31 grudnia 1948 r.

WNIOSEK O EMERYTURĘ przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza ...

Zasiłek pielęgnacyjny

WNIOSEK O EMERYTURĘ POMOSTOWĄ przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza ...

EMP. INFORMACJA do wniosku o emeryturę. Co załatwisz tym wnioskiem. Która placówka ZUS rozpatruje Twój wniosek. Jak wycofać wniosek

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu

ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

Imię pierwsze 10. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

A. DANE ROLNIKA I MAŁŻONKA

WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ II. CZŁONKOWIE RODZINY UBIEGAJĄCY SIĘ O RENTĘ

Warszawa, dnia 21 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 grudnia 2012 r.

WNIOSEK O EMERYTURĘ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)

WNIOSEK O EMERYTURĘ CZĘŚCIOWĄ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek

WNIOSEK O EMERYTURĘ POMOSTOWĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) ...

Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach

WNIOSEK O EMERYTURĘ CZĘŚCIOWĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną dalszej części formularza)

ZASIŁEK CHOROBOWY ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE ZASIŁEK WYRÓWNAWCZY

USTAWA. z dnia r. o nauczycielskich świadczeniach kompensacyjnych

4 Data urodzenia. 6 Numer PESEL. Imię. Imię matki. Poczta. Numer domu

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)

dochody budżetu państwa). Osoby urodzone po 1948 r. z chwilą osiągnięcia tego wieku uzyskują prawo do emerytury ustalanej w myśl zreformowanych

Imię pierwsze 10. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

UCHWAŁA NR X/83/2015 RADY POWIATU WYSOKOMAZOWIECKIEGO

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

ZUS Rp-2. WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)

POLONIA. Persoanele asigurate au dreptul la prestaţii de boală, prestaţii de recuperare, alocaţii compensatorii şi alocaţii de îngrijire.

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock

Wydział Prawa, Administracji i Ekonomii EMERYTURY Z FUS

WNIOSEK O RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza ...

Życie za granicą Dokumenty

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 17 lutego 2017 r.

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin

EMP. INFORMACJA do wniosku o emeryturę. Co załatwisz tym wnioskiem. Która placówka ZUS rozpatruje Twój wniosek. Jak wycofać wniosek

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE (przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

Regulamin wypłaty stypendium. szkoleniowego i stażowego w ramach projektu. Dziś aktywne jutro pracujące! nr POWR

... data urodzenia... ( imię, imiona i nazwisko ) seria...nr... wydany w dniu... przez... ( dowód osobisty ) ... nr PESEL...

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 17 listopada 2011 r.

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r.

Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Działania 2.2. Wyrównanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne

Warszawa, dnia 4 grudnia 2014 r. Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA PRACY i POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 18 listopada 2014 r.

Ustalanie prawa do emerytury w każdym z państw członkowskich UE; w tym również w Anglii

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

WNIOSEK O EMERYTURĘ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek

POSTĘPOWANIE W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ EMERYTALNO-RENTOWYCH PRZEZ ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY DLA OSÓB, KTÓRE UBIEGAJĄ SIĘ O RENTĘ INWALIDZKĄ Z ZAGRANICZNEJ INSTYTUCJI PAŃSTW UE/EFTA

z dnia 22 maja 2009 r. o nauczycielskich świadczeniach kompensacyjnych

Jeśli nie podałeś NIP, podaj REGON. Jeśli nie masz nadanego NIP i REGON, podaj PESEL. Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...

Rejestracja osób bezrobotnych

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE. Podaj, jeśli Twoim identyfi katorem podatkowym jest NIP. dd / mm / rrrr

... WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z INFORMACJĄ zamieszczoną w dalszej części formularza)

Transkrypt:

UMOWA MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A REPUBLIKĄ MOŁDAWII O UBEZPIECZENIU SPOŁECZNYM ACORD ÎNTRE REPUBLICA POLONĂ ŞI REPUBLICA MOLDOVA ÎN DOMENIUL ASIGURĂRILOR SOCIALE WNIOSEK SOLICITARE O POLSKĄ EMERYTURĘ PENTRU PENSIE PENTRU LIMITĂ DE VÎRSTĂ DIN POLONIA O POLSKĄ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY PENTRU PENSIE PENTRU INCAPACITATE DE MUNCĂ DIN POLONIA Formularz w pkt od 1 do 8 wypełnia wnioskodawca drukowanymi literami wpisując tekst w miejscach wykropkowanych oraz zaznaczając krzyżykiem odpowiednią kratkę. Formularz w pkt 9 wypełnia instytucja mołdawska. Solicitantul urmează să completeze secţiunea de la 1 la 8 cu litere de tipar utilizând liniile punctate din boxe. Instituţia competentă din Moldova urmează să completeze secţiunea a 9-a a acestui formular. 1. Informacje dotyczące osoby ubezpieczonej / Informaţii referitoare la persoana asigurată 1.1 Nazwisko / Nume... 1.2 Nazwisko rodowe / Nume la naştere.... 1.3 Imiona / Prenume.... 1.4 Data urodzenia / Data naşterii (1) Miejsce urodzenia / Locul naşterii...... 1.5 Imię ojca / Numele tatălui.. Imię matki / Numele mamei....... 1.6 Płeć / Sex mężczyzna / masculin kobieta / feminin 1.7 Stan cywilny / Stare civilă wolny/a żonaty/zamężna rozwiedziony/a singur(ă) căsătorit(ă) divorţat(ă) w separacji wdowiec/wdowa separaţi văduv(ă) 1.8 Adres zamieszkania w Mołdawii / Adresa curentă în Moldova...... 1.9 Ostatni adres zamieszkania w Polsce / Ultima adresă de domiciliu din Polonia...... 1.10 Numer identyfikacyjny w Polsce (2) / Numărul de identificare din Polonia (2)... 1.11 Indywidualny kod ubezpieczenia społecznego w Mołdawii (CPAS) / Codul personal de asigurare socială din Moldova... 2. Rodzaje wnioskowanego świadczenia / Tipul prestaţiei solicitat 2.1 Ubiegam się o przyznanie przez ZUS: Eu solicit acordarea de către Institutul de Asigurări Sociale (ZUS): emerytury pensie pentru limită de vîrstă renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej: pensie pentru incapacitate de muncă cauzată de: ogólnym stanem zdrowia starea generală de sănătate wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową (3) un accident de muncă sau o boală profesională (3) wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy (4) un accident pe drumul spre sau dinspre locul de muncă (4) 2.2 Wnoszę o obliczenie wysokości emerytury w myśl nowych zasad (5) Eu solicit calcularea pensiei în temeiul noilor norme (5) tak da nie nu

2.3 Ubiegam się o przyznanie przez KRUS rolniczej: Eu solicit acordarea de către Casa de Asigurări Sociale Agricole (KRUS): emerytury pensie pentru limita de vîrstă renty z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej: pensie pentru incapacitate de muncă cauzată de: ogólnym stanem zdrowia starea generală de sănătate wypadkiem przy pracy rolniczej w dniu (1) accidentul de muncă în funcţia agricolă (1) rolniczą chorobą zawodową (6) boală profesională agricolă (6) 2.4 Prawo do jednorazowego odszkodowania jest/było rozpatrywane przez jednostkę KRUS w... Dreptul la compensaţie unică a fost examinat de către Casa de Asigurări Sociale Agricole 3. Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia / Informaţii referitoare la perioadele de asigurare od/ de la (rok miesiąc dzień) (Anul-luna-ziua) W okresie / În perioada do/ până la (rok miesiąc dzień) (Anul-luna-ziua) Podać kolejno, co Pan/ i robił/ a od ukończenia 15 lat życia: studia, praca najemna, praca na własny rachunek, służba wojskowa, pozostawanie bez pracy, wychowywanie dzieci (7) Rugăm să indicaţi în ordine cronologică informaţii referitoare la stagiul Dumneavoastră de la vîrsta de 15 ani: studii, lucru, activitate independentă, serviciul militar, şomajul, concediu pentru creşterea copilului (7) Dokładnie określić rodzaj wykonywanego zawodu lub pracy Rugăm să indicaţi tipul activităţii profesionale sau a ocupaţiei Państwo wykonywanej pracy Ţara în care ocupaţia sau activitatea profesională a fost desfăşurată Wymienić dołączone dowody (8) Rugăm să numiţi documentele anexate (8) 2

4. Ustalenie podstawy wymiaru emerytury renty (9) (10) / Determinarea pensiei pentru limită de vîrstă (9)(10) 4.1 Do ustalenia podstawy wymiaru emerytury renty proszę przyjąć: Pentru a determina baza stabilirii pensiei pentru limită de vîrstă, rugăm să bifaţi: przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku, tj. od...... do...... baza medie de contribuţii de asigurări sociale, pentru stabilirea pensiei pentru limită de vîrstă sau incapacitatea de muncă în conformitate cu legislaţia poloneză este de 10 ani calendaristici consecutivi aleşi din ultimii 20 de ani calendaristici imediat precedenţi anului de depunere a cererii de la... pînă la... przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 20 lat kalendarzowych przypadających przed rokiem zgłoszenia wniosku, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu baza medie de contribuţii de asigurări sociale, pentru stabilirea pensiei pentru limită de vîrstă sau incapacitatea de muncă în conformitate cu legislaţia poloneză ales de la 20 de ani calendaristici imediat anului precedent depunerii cererii şi selectaţi prin toate perioadele dumneavoastră de asigurare przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym rozpocząłem/ęłam ubezpieczenie za granicą po raz pierwszy, ponieważ w okresie 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku nie byłem/am ubezpieczona w Polsce baza medie de contribuţii de asigurări sociale, pentru stabilirea pensiei pentru limită de vîrstă sau incapacitatea de muncă în conformitate cu legislaţia poloneză este de 10 de ani calendaristici consecutivi anteriori anului înregistrat la sistemul de asigurări sociale în străinătate, pentru că în timpul perioadei de 20 de ani calendaristici imediat precedenţi anului depunerii cererii, nu am contribuit la vreun sistem de asigurări sociale din Polonia podstawę wymiaru składki na podstawie przepisów prawa polskiego z okresu faktycznego podlegania ubezpieczeniu, tj. od...... do... baza medie de contribuţie, în conformitate cu legislaţia poloneză în timpul perioadei de asigurare de la... pînă la... podstawę wymiaru wcześniej pobieranej emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy baza medie a contribuţiilor colectate anterior de la asigurare socială pentru încadrarea în schema pentru stabilirea pensiei pentru limită de vîrstă sau incapacitatea de muncă podstawę wymiaru emerytury przyjętej do ustalenia świadczenia przedemerytalnego baza medie a pensiei stabilite în momentul acordării prestaţiei de pre-pensionare Jeżeli Pan/i nie zaznaczy odpowiedniej kratki, podstawa wymiaru emerytury renty zostanie ustalona przez ZUS na podstawie przedłożonych dokumentów w wariancie najkorzystniejszym. În cazul în care nu este bifată căsuţa corespunzătoare, pensia va fi stabilită de către Instituţia de Asigurări Sociale pe baza documentelor prezentate - în varianta cea mai avantajoasă 5. Oświadczenie wnioskodawcy/ Declaraţia solicitantului Oświadczam, że/ declar că: 5.1 Zgłaszałem/am poprzednio w polskiej instytucji ubezpieczeniowej wniosek o emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy Eu deja am îndeplinit o cerere la o instituţie de asigurări din Polonia pentru acordarea dreptului la pensie pentru limită de vârstă pensie pentru incapacitate de muncă tak / da nie / nu Jeśli tak, podać / Dacă da, rugăm să indicaţi: nazwę instytucji / denumirea instituţiei... adres instytucji / adresa instituţiei... numer sprawy / numărul dosarului... 5.2 Nadal wykonuję działalność zawodową/ Sunt încadrat în activitate profesională în prezent tak/ da nie/ nu Data, od której ustała lub ustanie działalność zawodowa (1) Data încetării activităţii Miesięczna wysokość przychodu z tytułu wykonywanej działalności zawodowej Rugăm să indicaţi venitul lunar ala activităţii profesionale sau a ocupaţiei 3...

5.3 Pobieram/În prezent beneficiez wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, zasiłek chorobowy z ubezpieczenia społecznego lub świadczenie rehabilitacyjne (11) plata salariilui pentru o boală sau o boală de reabilitare din sistemul de asigurări sociale (11) tak/ da nie/ nu Data zaprzestania pobierania tych świadczeń (1) Data încetării de colectare a acestor prestaţii 5.4 Pobieram polską emeryturę rentę tak/ da nie/ nu În prezent beneficez de pensie pentru limită de vîrstă din Polonia Jeśli tak, podać/ Dacă da, rugăm să indicaţi: nazwę instytucji wypłacającej świadczenie/ denumirea instituţiei adres instytucji/ adresa instituţiei numer świadczenia/ numărul dosarului 5.5 Jestem/ Eu sunt Nie jestem/ Eu nu sunt......... członkiem otwartego funduszu emerytalnego (OFE) (12) / membru a fondului de pensionare deschis (OFE) (12) 5.6 Wnoszę o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE za pośrednictwem ZUS na dochody budżetu państwa (13) / Doresc să-mi transfer fondurile acumulate în contul meu de la OFE; sau ZUS; în bugetul de stat (13) tak/ da nie/ nu 5.7 Zgłaszałem/am wniosek o ustalenie kapitału początkowego (12) tak/ da nie/ nu Eu am completat o solicitare pentru a stabili capitalul meu iniţial (12) Jeśli tak, należy podać oddział ZUS Acă da, rugăm să indicaţi către care unitate ZUS 5.8 Jestem/ Eu sunt Nie jestem/ Eu nu sunt właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni... ha położonego (14) (15) w Polsce, w Mołdawii lub w innym państwie proprietar, co-proprietar sau deţinător al unei ferme cu o suprafaţă... ha situat în Polonia, Moldova sau în altă ţară (14) (15) 6. Informacje dotyczące małżonki/ a osoby ubezpieczonej (14) / Informații privind soțul persoanei asigurate (14) 6.1 Nazwisko/ Nume..... 6.2 Imiona/ Prenume... 6.3 Data urodzenia/ Data naşterii (1) Miejsce urodzenia/ Locul naşterii...... 6.4 Małżonka/ małżonek Soţ (soţie) jest/ este nie jest/ nu este właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni ha położonego w Polsce, w Mołdawii lub w innym państwie (15) proprietar, co-proprietar sau deţinător al unei ferme cu o suprafaţă... ha situat în Polonia, Moldova sau în altă ţară (15) 6.5 Małżonka/ małżonek Soţ (soţie) ma/ are nie ma/ nu are ustalonego prawa do emerytury renty/ beneficiar de pensie pentru limită de vîrstă Jeśli tak, podać/ Dacă da rugăm să indicaţi: nazwę instytucji wypłacającej świadczenie/ denumirea instituţiei numer świadczenia/ numărul dosarului...... 4

6.6. Małżonka/ małżonek Soţ (soţie) podlega/ este subiect la nie podlega/ nu este subiect la obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników/ asigurarea faculatativă pentru fermieri 7. Identyfikacja bankowa/ Referinţe bancare 7.1 Należności z tytułu przysługującej emerytury renty proszę przekazywać na rachunek bankowy/ Rog ca plăţile să fie efectuate prin intermediul acestei bănci: 7.2 Pełna nazwa banku/ Denumirea deplină a băncii...... 7.3 Pełny adres banku/ Adresa deplină a băncii.... 7.4 Kod identyfikacyjny banku (BIC/SWIFT)/ Codul de identificare (BIC/SWIFT)... 7.5 Numer rachunku bankowego (16) / Numărul contului bancar (16)........ 7.6 Oświadczam, że jestem nie jestem Declar că sunt nu sunt właścicielem lub współwłaścicielem ww. rachunku bankowego proprietar sau co-proprietar al băncii menţionate Do wniosku dołączam...... dowodów Anexez la această solicitare documente 8. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem/ Sunt conștient de răspunderea penală pentru fals în declarații și pot să confirm faptul că toate informațiile conținute în acest formular sunt adevărate. Data Podpis wnioskodawcy.. Data Semnătura solicitantului 9. WYPEŁNIA INSTYTUCJA MOŁDAWSKA / URMEAZĂ A FI COMPLETAT DE CĂTRE INSTITUŢIA DIN MOLDOVA 9.1 Potwierdzamy, że dane osobowe zawarte w tym formularzu są zgodne z danymi zawartymi w oryginalnych dokumentach przedłożonych przez wnioskodawcę/ Confirmăm că informațiile cu caracter personal conținute în acest formular sunt în concordanță cu datele conținute în documentația inițială prezentată de solicitant. 9.2 Data złożenia wniosku (1) Data solicitării 9.3 Pieczątka 9.4 Data Ştampila Data 9.5 Podpis urzędnika... Semnătura funcţionarului 5

UWAGI / OBSERVAŢII (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Datę należy wpisać podając rok, miesiąc, dzień np. 2 0 1 2 0 1 0 1. Rugăm să indicaţi data în modul următor: anul, luna, ziua, Ex: 2 0 1 2 0 1 0 1. Należy podać numer ewidencyjny PESEL, a w razie jego braku serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Vă rugăm să indicaţi numărul de identificare al populaţiei PESEL sau, în cazul în care nu este acordat indicaţi, seria şi numărul actului de identitate sau a paşaportului W odniesieniu do wypadku przy pracy należy dołączyć protokół powypadkowy sporządzony przez pracodawcę lub kartę wypadku sporządzoną przez inne właściwe podmioty dotyczącą ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a w odniesieniu do choroby zawodowej decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaną przez państwowego inspektora sanitarnego. În ceea ce priveşte accidentul de muncă trebuie să fie însoţit de protocolul accidentului întocmit de către angajator sau de un caz efectuat de alt organism competent cu privire la circumstanţele şi cauzele accidentului, precum şi pentru boli profesionale - decizia privind confirmare de boli profesionale emis de către inspectorul de sănătate de stat. Należy dołączyć kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy. Vă rugăm să ataşaţi raportul de accident care indică direcţia în care s-a produs accidentul în drum spre sau de la locul de muncă. Wypełnia osoba urodzona przed dniem 1 stycznia 1949 r., spełniająca warunki do uzyskania emerytury na podstawie art. 27 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, która: - kontynuowała ubezpieczenie emerytalne i rentowe po osiągnięciu wieku 60 lat dla kobiet i 65 lat dla mężczyzn, - wystąpiła z wnioskiem o emeryturę po raz pierwszy po dniu 31 grudnia 2008 r. W takim przypadku wysokość emerytury może zostać na jej wniosek obliczona w myśl art. 26 (nowe zasady), jeżeli jest wyższa od obliczonej w myśl art. 53 (dotychczasowe zasady). Zgodnie z art. 26 nowa emerytura stanowi równowartość kwoty będącej wynikiem podzielenia podstawy obliczenia emerytury przez średnie dalsze trwanie życia dla osób w wieku równym wiekowi, w jakim ubezpieczony przechodzi na emeryturę. Urmează a fi completat de către o persoană născută înainte de 1 ianuarie 1949, îndeplinind condiţiile de pensionare în temeiul art. 27 a Legii din 17 decembrie 1998 privind pensiile din Fondul de Asigurări Sociale, care: - beneficiază în continuare de pensii după împlinirea vârstei de 60 de ani pentru femei şi 65 ani pentru bărbaţi, - a solicitat o pensie pentru prima dată după 31 decembrie 2008, În acest caz, cuantumul pensiei poate fi, la cererea sa, calculată în conformitate cu art. 26 (noi norme), în cazul în care este mai mare decât cea calculată în conformitate cu art. 53 (norme circulante). În conformitate cu art. 26 noua pensie este egală cu coeficientul care rezultă din împărţirea bazei de calcul, a speranţei medie de viaţă pentru persoanele în vârstă egal cu ceea ce se retrage asiguraţilor pentru pensionare. Należy dołączyć dokument potwierdzający rolniczą chorobę zawodową. Vă rugăm să ataşaţi dovada de boli profesionale agricole Należy wymienić wszystkie formy i okresy aktywności (lub jej braku) od ukończenia 15 lat życia również wówczas, gdy nie wynikają one z przedłożonych dokumentów. Vă rugăm enumeraţi toate tipurile şi a perioadelor de activitate (sau inactivitate) de la vârsta de 15 ani, chiar dacă aceasta nu reiese din documentele prezentate. Osoby wykonujące pracę na własny rachunek będące rolnikami (domownikami) powinny podać miejsce położenia gospodarstwa rolnego (miejscowość, powiat, województwo). Persoanele care desfăşoară activităţi independente care sunt fermieri (gospodari) ar trebui să specifice locaţia agricolă (oraş, cartier, provincia) Przyznanie świadczeń uzależnione jest od udokumentowania okresów ubezpieczenia. Acordarea de prestaţii depinde de o dovadă a perioadelor de asigurare Dokumentami potwierdzającymi okresy ubezpieczenia w Polsce są m.in.: zaświadczenia o zatrudnieniu wydawane przez pracodawców lub następców prawnych, legitymacje ubezpieczeniowe, dowody potwierdzające ubezpieczenie z tytułu prowadzenia działalności na własny rachunek, książeczka wojskowa, jak również zaświadczenie uczelni stwierdzające fakt ukończenia studiów wyższych i programowy ich wymiar w przypadku nauki w szkole wyższej, skrócony akt urodzenia dziecka w przypadku niewykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem w wieku do lat 4. În Polonia, dovezile cu privire la perioadele de asigurare sunt: certificatele de muncă eliberate de angajatori sau de succesorii lor legali, broşuri de asigurare care confirmă asigurare în ocuparea forţei de muncă, înregistrare militară, certificat eliberat de un colegiu care să confirme faptul de a fi absolvit studii şi durata lor programul, certificatul de naştere a unui copil - în caz de inactivitate cauzată de concediu pentru creşterea copilului pentru îngrijirea unui copil până la vârsta de 4 ani. Dokumentami potwierdzającymi okresy prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pracy w nim przed dniem 1.07.1977 r. są: zaświadczenie urzędu gminy, zeznania świadków, inne. Dovezi acceptate pentru perioadele de lucru într-o fermă, înainte de 01.07.1977 sunt după cum urmează: certificat de la biroul municipal sau mărturia martorilor. Wszelkie dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez mołdawską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub konsula RP. Uwierzytelnieniu podlega każda strona sporządzonej kopii dokumentu. Kopie dokumentów uwierzytelnione przez inną instytucję lub osobę, niż wymienione wyżej, nie będą honorowane. Toate documentele prezentate trebuie să fie în original sau în copii certificate de către instituţia de asigurări din Moldova, un notar sau un consul al Republicii Polone. Fiecare pagină a copiei documentului trebuie să fie certificată. Copii ale documentelor certificate de către o altă instituţie sau persoană, care nu sunt enumerate mai sus nu vor fi acceptate. Nieudokumentowanie okresów ubezpieczenia w Polsce spowoduje brak możliwości ustalenia prawa do polskiego świadczenia. Perioadele fără forme legale de asigurare din Polonia nu va permite stabilirea drepturilor la pensia poloneză. Dla celów ustalenia podstawy wymiaru emerytury renty: - w przypadku pracowników najemnych należy dołączyć zaświadczenie zawierające dane o podstawie wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo zaświadczenie o wynagrodzeniu wystawione przez pracodawcę (lub następcę prawnego) na druku ZUS Rp-7 lub legitymację ubezpieczeniową zawierającą wpisy o wysokości wynagrodzenia; - w przypadku osób pracujących na własny rachunek należy podać numer konta płatnika składek, a jeżeli działalność była wykonywana przed objęciem jej obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym zaświadczenie organizacji społeczno-zawodowej (np. Cechu Rzemiosł). 6

(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) Pentru determinarea bazei de pensie: - În cazul unui lucrător care nu desfăşoară o activitate independentă, aceste documente trebuie să însoţească cererea dumneavoastră: un certificat care conţine informaţii despre contribuţiile la un sistem de asigurări sociale sau de un fond de pensii, un certificat de câştiguri emise de angajator (sau succesor) pe formular ZUS Rp-7 sau un card de asigurare care conţine intrări de salariul; - În cazul lucrătorului independent, vă rugăm să furnizaţi numărul dvs. de cont în cazul în care aşi plătit contribuţiile dumneavoastră, iar în cazul în care activitatea a fost efectuată înainte de a lua de asigurări sociale obligatorii - un certificat de organizaţii socio-profesionale (de exemplu, Guild de artizanat). Dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez mołdawską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub konsula RP. Uwierzytelnieniu podlega każda strona sporządzonej kopii dokumentu. Kopie dokumentów uwierzytelnione przez inną instytucję lub osobę, niż wymienione wyżej, nie będą honorowane. Toate documentele trebuie să fie prezentate în original sau copii certificate de către instituţia de asigurări din Moldova, un notar sau un consul al Republicii Polone. Fiecare pagină a copiei documentului trebuie să fie certificate. Copii ale documentelor certificate de către o altă instituţie sau persoană, care nu sunt enumerate mai sus nu vor fi acceptate. Nie dotyczy osób wnioskujących o polską emeryturę - rentę z tytułu niezdolności do pracy z systemu ubezpieczemia społecznego rolników Acest lucru nu se aplică în cazul solicitanților de pensie polonez - o pensie pentru incapacitate de muncă cu sistemul de securitate socială pentru agricultori Należy wypełnić, jeśli osoba wnioskująca o polską emeryturę rentę pobiera świadczenie związane z czasową niezdolnością do pracy chorobą (bez względu na podmiot wypłacający to świadczenie) lub też świadczenie rehabilitacyjne wypłacane po wyczerpaniu zasiłku chorobowego w przypadku, gdy osoba jest nadal niezdolna do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy. Pentru a se completa în cazul în care persoana care solicită pensia pentru limită de vârstă moldoveanească - pensii de invaliditate beneficiază de prestații asociate cu incapacitatea temporară de muncă - prestaţii de boală (fără a ține cont de persoană plătitoare acest beneficiu) sau de beneficii de reabilitare plătite după concediul medical este epuizat în situaţia în care persoana este încă în imposibilitatea de la locul de muncă sau de reabilitare este necesar pentru recuperarea capacităţii de muncă. Dotyczy wyłącznie osób urodzonych po 31.12.1948 r. Aceasta se aplică numai persoanelor născute după 31 decembrie 1948. Wypełnia osoba ubezpieczona, która jest członkiem OFE. Osobie urodzonej po 31.12.1948 r. przysługuje emerytura w wieku niższym niż powszechnie obowiązujący, (art. 46, 50, 50a, 50e lub art.184 ustawy z dnia 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, art. 88 ustawy z dnia 26.01.1982 r. Karta Nauczyciela, art. 3 ustawy z dnia 27.07.2005 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z FUS oraz ustawy Karta Nauczyciela) pod warunkiem nieprzystąpienia do otwartego funduszu emerytalnego. Warunek ten jest spełniony także wówczas, gdy osoba, która przystąpiła do OFE, wystąpi o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE, za pośrednictwem ZUS, na dochody budżetu państwa. Pentru a se completa de către un membru al OFE. O persoană născută după 31.12.1948 dreptul la o pensie pentru limită de vîrstă cu vârsta mai mică fiind stabilită de legislaţia în vigoare, (art. 46, 50, 50a, 50E, sau art. 184 17.12.1998 Legea cu privire la pensii şi fondul de pensii de securitate socială, art. 88 din Legea din 26.01.1982, art 3 din Legea de 27.07.2005 cu privire la modificările la legea privind pensiile şi fond de pensii de securitate socială, cu condiţia de a nu fi un membru al OFE. Această condiţie este îndeplinită dacă persoana este un membru al OFE depune o cerere de a transfera fondurile acumulate în contul său la OFE - prin ZUS - bugetul de stat. Dotyczy wyłącznie osób wnioskujących o polską emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy z systemu ubezpieczenia społecznego rolników. Acest lucru se aplică numai pentru solicitanţii de o pensie pentru limită de vîrstă poloneze - pensie pentru incapacitatea de muncă de la sistemul de asigurări sociale pentru agricultori.. Przez posiadanie gospodarstwa rolnego należy rozumieć faktyczne władanie takim gospodarstwem, jak np. użytkowanie, dzierżawienie. Termenul "Titularul unei ferme" ar trebui înţeles ca: posesia efectivă a fermei ca un utilizator, chiriaş, etc. Należy dołączyć zaświadczenie banku potwierdzające podany numer rachunku bankowego. Vă rugăm să anexaţi certificatul de la bancă care confirmă numărul de cont bancar. 7