...... pieczęć OPS numer kolejny wniosku pieczęć i podpis pracownika WNIOSEK data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)...syn/córka... Nazwisko i imię/imiona Imię ojca Seria... Nr... wydany w dniu... przez... Dowód osobisty nr PESEL...Data ur... nr kodu...-... poczta... województwo/powiat.../... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr tel. /faxu... Proszę o dofinansowanie... Należy podać nazwę urządzenia(ewentualny montaż), rodzaj usług w łącznej wysokości do 95% ceny tj... zł (słownie...... zł) pomniejszone o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. Całkowity koszt 100% zakupu urządzenia wynosi.zł W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuję się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia wraz z montażem/ kosztem wykonania usługi*, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania. Krótkie uzasadnienie składanego wniosku... 1
I. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacj dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządów ruchu 3. dysfunkcja narządów wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu 5. dysfunkcja narządów mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia II. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny (lub orzeczenie równoważne) 2. umiarkowany (lub orzeczenie równoważne) 3. lekki (lub orzeczenie równoważne) 4. orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia III. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. młodzież od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 IV. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi V. Oświadczenie o miesięcznych dochodach wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Nazwisko i Imię Stopień pokrewieństwa 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. Razem dochody Źródło dochodu Średni miesięczny dochód brutto z ostatnich 3 miesięcy VI. Średni dochód miesięczny brutto z ostatnich 3 m-cy na 1 osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy wynosi:... 2
VII. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacja Osób Niepełnosprawnych (1) 1. na likwidację barier funkcjonalnych (technicznych, architektonicznych i w komunikowaniu się): a) nie korzystał b) korzystał przedmiot dofinansowania data otrzymania dofinansowania kwota dofinansowania 2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się 3. korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczenia 4. korzystał i nie rozliczał się VIII. Dane informacyjne o wnioskodawcy (1) Wykształcenie Niepełne podstawowe Podstawowe Zawodowe Średnie ogólnokształcące Średnie zawodowe Policealne Wyższe Wyższe z tytułem naukowym Zaznacz właściwe Rodzaj źródła utrzymani wynagrodzenie za pracę przychody z działalności gospodarczej renta stała */emerytura* renta okresowa renta szkoleniowa zasiłek dla bezrobotnych zasiłek socjalny stypendium alimenty */inne* Zaznacz właściwe IX. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten sam cel X. Oświadczam, że posiadam środki własne na pokrycie co najmniej 5% udziału własnego przy zakupie wnioskowanego sprzętu. 1. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, danych osobowych innych osób wymienionych w niniejszym wniosku, przez Ośrodek Pomocy Społecznej, ul. Żużlowa 25, 44-200 Rybnik, dla celów związanych z procedowaniem przewidzianym w ustawie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511), oraz ustawach szczególnych dotyczących świadczeń z zakresu rehabilitacji społecznej. Dane zostały przekazane w celu przewidzianym w art.6 ust.1 lit f w związku ze złożeniem wniosku. Jednocześnie wyrażam zgodę na przesyłanie przez Administratora, na mój adres e-mail lub wykorzystanie mojego nr telefonu w celu informacji dotyczących realizacji wniosku. 2. Oświadczam, iż zapoznałem się z Klauzulą Informacyjną przekazaną zgodnie z art. 13 ust.1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych zwanego RODO. 3. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2017r. poz. 2204) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14dni.... (podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego* pełnomocnika*) 3
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... Nazwisko i imię/imiona Imię ojca PESEL... Data ur... seria dowodu... nr... wydany w dniu... przez... nr kodu... poczta... województwo/powiat.../... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu... ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego... z dnia... sygn. akt... *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... dn.... repet. nr... * niepotrzebne skreślić (1) wstaw x we właściwej rubryce Dokumenty obowiązujące przy składaniu wniosku: 1. kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu) 2. kopia aktualnego orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność osoby do 16 roku życia (oryginał do wglądu) 3. kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą 4. zaświadczenie lekarza specjalisty o rodzaju niepełnosprawności ze wskazaniem likwidacji bariery w komunikowaniu się 5. kosztorys (oferta cenowa) 6. pełnomocnictwo notarialne bądź postanowienie Sądu o ustanowienie kuratora dla Osoby Niepełnosprawnejniezdolnej do złożenia podpisu na wniosku 7. dowód osobisty wnioskodawcy (do wglądu) 4
(pieczątka placówki) ZAŚWIADCZENIE dla Ośrodka Pomocy Społecznej w Rybniku w celu dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się ze środków PFRON UWAGA! Niniejsze zaświadczenie powinno być wypełnione czytelnie i w języku polskim. 1) Dane osoby, której dotyczy wniosek o przyznanie dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się ze środków PFRON a) Imię i nazwisko.. b) PESEL... c) Miejsce zamieszkania 2) Ze względu na rodzaj niepełnosprawności spowodowany : Osoba niepełnosprawna wymieniona w pkt. 1: porusza się samodzielnie, bez pomocy przedmiotów ortopedycznych ( t.j. wózki inwalidzkie, kule, balkoniki) a także bez pomocy osób trzecich * porusza się samodzielnie, ale z pomocą kul inwalidzkich / balkonika * porusza się na wózku inwalidzkim * jest osobą leżącą * a także ma inne trudności w komunikowaniu się z otoczeniem, polegające na : 3) Trudności te mogą zostać zlikwidowane/ograniczone* poprzez korzystanie z następujących urządzeń, sprzętów lub programów logopedycznych: 4) Posiadanie w/w urządzeń, sprzętu, programów logopedycznych, itp. wpłynie na poprawę komunikowania się z otoczeniem w następujący sposób : 5) Uwagi uzupełniające ( np. dot. umiejętności posługiwania się przez wnioskodawcę zalecanym sprzętem) i zalecenia dodatkowe : * niepotrzebne proszę skreślić. miejscowość i data.... pieczęć i podpis lekarza/specjalisty ** Lekarz lub psycholog/pedagog/logopeda zatrudniony w placówce oświatowej/ośrodku dla dzieci niepełnosprawnych/organizacji pozarządowej. 5
6