WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier architektonicznych.

Transkrypt

1 pieczęć OPS numer kolejny wniosku WNIOSEK... pieczęć i podpis pracownika data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier architektonicznych. Dane dotyczące wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami)...syn/córka... Nazwisko i imię/imiona Imię ojca Seria... Nr... wydany w dniu... przez... Dowód osobisty nr PESEL...Data ur... nr kodu poczta... województwo/powiat.../... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr tel./faxu... I. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządów ruchu 3. dysfunkcja narządów wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu 5. dysfunkcja narządów mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia II. Posiadane orzeczenie (1) 1.stopień znaczny (lub orzeczenie równoważne) 2. stopień umiarkowany (lub orzeczenie równoważne) 3. lekki (lub orzeczenie równoważne) 4. orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia III. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. młodzież od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 1

2 IV. Sytuacja mieszkaniowa-warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik OPS) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre V. Sytuacja mieszkaniowa- opis budynku i mieszkania: - dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne... - budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na...(podać kondygnację) - przybliżony wiek budynku,rok budowy... - opis mieszkania: pokoje...(podać liczbę), z kuchnią*, z łazienką, bez łazienki, z wc*, bez wc* - łazienka jest wyposażona w : wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* - w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd,gaz* - inne informacje o warunkach mieszkaniowych : VI. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi VII. Oświadczenie o miesięcznych dochodach wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Nazwisko i Imię Stopień pokrewieństwa 1. wnioskodawca Razem dochody Źródło dochodu Średni miesięczny dochód brutto z ostatnich 3 miesięcy VIII. Średni miesięczny dochód brutto z ostatnich 3 m-cy na 1 osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy wynosi:... 2

3 IX. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacja Osób Niepełnosprawnych (1) 1. na likwidację barier funkcjonalnych (technicznych, architektonicznych i w komunikowaniu się): a) nie korzystał b) korzystał przedmiot dofinansowania data otrzymania dofinansowania kwota dofinansowania 2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się 3. korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczenia 4. korzystał i nie rozliczał się X. Deklarowany udział własny wnioskodawcy i/lub sponsora 1. deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowiązkowe 5% % 2 deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania % XI. Dane informacyjne o wnioskodawcy (1) Wykształcenie niepełne podstawowe podstawowe zawodowe średnie ogólnokształcące średnie zawodowe policealne wyższe wyższe z tytułem naukowym Zaznacz właściwe Rodzaj źródła utrzymania wynagrodzenie za pracę przychody z działalności gospodarczej renta stała*/emerytura* renta okresowa renta szkoleniowa zasiłek dla bezrobotnych zasiłek socjalny stypendium alimenty*/inne* Zaznacz właściwe *niepotrzebne skreślić, (1) wstaw x we właściwej rubryce, XII. Cel likwidacji barier architektonicznych..... XIII. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt(w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy).... Całkowity koszt 100% przedsięwzięcia:. Kwota wnioskowanego dofinansowania do 95% zł: cyfra:...( słownie:...zł) 3

4 XIV. Oświadczam, że posiadam środki własne na pokrycie co najmniej 5% udziału własnego przy 1. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, danych osobowych innych osób wymienionych w niniejszym wniosku, przez Ośrodek Pomocy Społecznej, ul. Żużlowa 25, Rybnik, dla celów związanych z procedowaniem przewidzianym w ustawie o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511), oraz ustawach szczególnych dotyczących świadczeń z zakresu rehabilitacji społecznej. Dane zostały przekazane w celu przewidzianym w art.6 ust.1 lit f w związku ze złożeniem wniosku. Jednocześnie wyrażam zgodę na przesyłanie przez Administratora, na mój adres lub wykorzystanie mojego nr telefonu w celu informacji dotyczących realizacji wniosku. 2. Oświadczam, iż zapoznałem się z Klauzulą Informacyjną przekazaną zgodnie z art. 13 ust.1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych zwanego RODO. 3. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2017r. poz. 2204) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się informować w ciągu 14dni.... (podpis wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego)* opiekuna prawnego* pełnomocnika*) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... Nazwisko i imię/imiona Imię ojca. PESEL... Data ur... seria dowodu... nr... wydany w dniu... przez... nr kodu... poczta... województwo/powiat.../... miejscowość... ulica... nr domu...nr lokalu... ustanowiony opiekunem*/ pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego... z dnia... sygn. akt... *na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... dn.... repet. nr... Dokumenty obowiązujące przy składaniu wniosku: Do I etapu 1. kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego(oryginał do wglądu) 2. kopia aktualnego orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność osoby do 16 roku życia 3. kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą 4. udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych- (własność, umowa najmu) 5. zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda wymagana 6. zaświadczenie lekarza o konieczności likwidacji barier architektonicznych 7. pełnomocnictwo notarialne bądź postanowienie Sądu o ustanowienie kuratora dla Osoby Niepełnosprawnej niezdolnej do złożenia podpisu na wniosku 8. dowód osobisty wnioskodawcy ( do wglądu) Do II etapu 1. szkic mieszkania 2. projekt i kosztorys, pozwolenie na budowę ( w koniecznych przypadkach) 3. przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego. 4

5 Adnotacje przyjmującego wniosek ( wypełnia Ośrodek Pomocy Społecznej) Inwestor zastępczy(inspektor nadzoru) wybrany przez wnioskodawcę: nazwa : dokładny adres z numerem kodu...nr telefonu... I. Opinia merytoryczna co do poprawności rozwiązań technicznych i kosztów oraz zgodności z katalogiem likwidacji barier Etap I... (data i podpis) Etap II... (data i podpisy) II. Decyzja o przyznaniu dofinansowania:... (data i podpis) 5

6 (pieczątka placówki) ZAŚWIADCZENIE dla Ośrodka Pomocy Społecznej w Rybniku w celu dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych ze środków PFRON UWAGA! Niniejsze zaświadczenie powinno być wypełnione czytelnie i w języku polskim. 1) Dane osoby, której dotyczy wniosek o przyznanie dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych ze środków PFRON a) Imię i nazwisko.. b) PESEL... c) Miejsce zamieszkania 2) Ze względu na rodzaj niepełnosprawności spowodowany : Osoba niepełnosprawna wymieniona w pkt. 1: porusza się samodzielnie, bez pomocy przedmiotów ortopedycznych ( t.j. wózki inwalidzkie, kule, balkoniki) a także bez pomocy osób trzecich * porusza się samodzielnie, ale z pomocą kul inwalidzkich / balkonika * porusza się na wózku inwalidzkim * jest osobą leżącą * a także ma inne trudności w funkcjonowaniu polegające na : 3) Trudności te mogą zostać zlikwidowane/ograniczone * poprzez likwidację następujących barier architektonicznych : 4) Powyższa likwidacja barier wpłynie na poprawę funkcjonowania w następujący sposób: 5) Uwagi uzupełniające i zalecenia dodatkowe:. miejscowość i data.. pieczęć i podpis lekarza * niepotrzebne proszę skreślić 6