... (data wpływu wniosku) Nr wniosku:... (wypełnia PCPR w Lublińcu) Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Data urodzenia... Numer telefonu... Adres zamieszkania*...... Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy) rodzic, opiekun prawny, pełnomocnik: Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Data urodzenia... Numer telefonu... Adres zamieszkania*...... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej / częściowej niezdolności do pracy / o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym / i niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017 NIE Jestem zatrudniony /a w zakładzie pracy chronionej** TAK NIE Jestem osobą w wieku od 16 24 lat uczącą się i niepracującą** TAK NIE Opiekun (wypełnić, jeżeli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) Imię i nazwisko...
W przypadku gdy turnus rehabilitacyjny, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne, zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi aktualnej informacji o stanie zdrowia. * w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu **właściwe zaznaczyć Oświadczenia Wnioskodawcy Ja niżej podpisany/a oświadczam, że nie pełnię funkcji członka kadry na turnusie rehabilitacyjnym......... ( miejsce i termin) oraz nie jestem opiekunem innego uczestnika tego turnusu. W przypadku skrócenia uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe osoba niepełnosprawna ponosi koszty pobytu na turnusie ( 4 ust. 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15.11.2007 r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych Dz. U. z 2007r. nr 230, poz. 1694 z późn. zm.). Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu decyzyjnego zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2017, poz. 2204) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach do niniejszego wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.. (data). (czytelny podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego) Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 2. Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy (który ukończył 18 lat). 3. Wniosek lekarza o skierowaniu na turnus rehabilitacyjny (w załączeniu do wniosku). 4. Oświadczenie o wysokości dochodów (do oświadczenia należy załączyć: decyzję emerytalną / rentową ZUS, KRUS lub odcinki rent/emerytur, zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenie o posiadanych hektarach przeliczeniowych w przypadku osób będących właścicielami gospodarstwa rolnego). 5. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym, w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 6. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego w przypadku jego pobierania. 7. Osoby korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej kopie decyzji. 8. Zaświadczenie ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki w przypadku Wnioskodawcy uczącego się i niepracującego w wieku 16 24 lat. 9. Dokumenty potwierdzające prawo występowania w imieniu osoby niepełnosprawnej (opiekun prawny, pełnomocnik).
... ( miejscowość, data)... imię i nazwisko Wnioskodawcy... Pesel... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW RODZINY składane do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym L. p Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wiek Źródło dochodu Przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku* 1. WNIOSKODAWCA 2. 3. 4. 5. 6. 7. * przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to dochód pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek wynosi:... zł. słownie:...... Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:....... ( podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego) Przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej wynosi. (wypełnia PCPR)
Oświadczenie opiekuna osoby niepełnosprawnej Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: nie pełnię funkcji członka kadry na turnusie rehabilitacyjnym:........ ( miejsce i termin) nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, ukończyłem 18 lat albo ukończyłem 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej, jako opiekun osoby niepełnosprawnej zobowiązuje się do sprawowania stałej opieki nad osobą niepełnosprawną w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego. W przypadku skrócenia pobytu opiekuna osoby niepełnosprawnej na turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe opiekun ponosi koszty pobytu na turnusie ( 4 ust. 5 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15.11.2007r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych Dz. U. z 2007r. nr 230, poz. 1694 z późn. zm.).... ( podpis opiekuna)
. (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji ** dysfunkcja narządu ruchu schorzenie układu krążenia padaczka osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe inne (jakie?). choroba psychiczna. Konieczność pobytu opiekuna na turnusie NIE TAK uzasadnienie konieczności pobytu opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym (proszę o szczegółowe opisanie okoliczności potwierdzających brak możliwości samodzielnego pobytu osoby niepełnosprawnej na turnusie rehabilitacyjnym):... Uwagi:............... *w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu **właściwe zaznaczyć...... (data) (pieczątka i podpis lekarza)
INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj turnusu... Termin turnusu: od... do... Dane organizatora turnusu: Nazwa, adres (z kodem pocztowym) i numer telefonu: Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa, adres (z kodem pocztowym) i numer telefonu: Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników....... (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) * w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu Wypełnia PCPR Wpis do rejestru organizatorów..... ważny do. Wpis do rejestru ośrodków..... ważny do. Rodzaj schorzenia... (data i podpis pracownika PCPR)
... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Imię i nazwisko. PESEL... NIP...... Adres (miejsce pobytu*)... Rozpoznanie choroby zasadniczej : Choroby współistniejące, przebyte operacje : Uczulenia: Przyjmowane leki ( nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne : Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych: Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia : Szczepienia ochronne ( daty) dotyczy osób do 16 roku życia :...... Data Podpis i pieczątka lekarza * wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej