WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZ MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO PCPR.VIII... /2016... data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu sprzętu lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier architektonicznych / technicznych I. 1. Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej Nazwisko i imię PESEL Seria i nr dowodu osobistego Nr identyfikacji podatkowej NIP Kod - Ulica, nr domu, nr lokalu Nr rachunku bankowego Nr telefonu 2. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego / opiekuna prawnego lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej Nazwisko i imię PESEL Seria i nr dowodu osobistego Nr identyfikacji podatkowej NIP Kod - Ulica, nr domu, nr lokalu Ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... syg. akt... Na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza z dn.... repet. nr... II. Stopień niepełnosprawności 1 1. Znaczny / I grupa inwalidzka / całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji 2. Umiarkowany / II grupa inwalidzka / całkowita niezdolność do pracy 3. Lekki / III grupa inwalidzka / częściowa niezdolność do pracy 4. Osoba w wieku do 16 lat z orzeczeniem o niepełnosprawności 5. Stała lub długotrwała niezdolność do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie orzeczenia wydanego przed 01.01.1998 r. 1 wstawić X we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić 1
III. Rodzaj niepełnosprawności 2 1. Dysfunkcja narządu ruchu wózek inwalidzki * / kule* / balkonik* / proteza * 2. Dysfunkcja narządu wzroku 3. Dysfunkcja narządu słuchu i mowy 4. Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 5. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia IV. Sytuacja zawodowa 2 1. Zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. Osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. Bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy* 4. Rencista* / emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy* 5. Dzieci i młodzież do lat 18 V. Korzystanie ze środków finansowych PFRON Nr i data zawarcia Stan rozliczenia* umowy / przyznania Kwota przyznanego Cel dofinansowania (Czy wnioskodawca rozliczył się z dofinansowania dofinansowania przyznanego dofinansowania?) Wnioskodawca nie dotrzymał warunków umowy* (proszę podać przyczynę) VI. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Niepełnosprawność Sytuacja Lp. Imię i nazwisko Pokrewieństwo stopień rodzaj zawodowa 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 2 wstawić X we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić 2
Pouczony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 nr 88 poz. 553 z późn. zm.), OŚWIADCZAM co następuje: Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Miesięczny dochód mojej rodziny obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego** ** Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych to dochód pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. VII. Sytuacja mieszkaniowa Inne * Dom Wielorodzinny Wielorodzinny Wielorodzinny jednorodzinny * prywatny * komunalny * spółdzielczy *...... Budynek parterowy * Przybliżony wiek budynku lub rok budowy... Piętrowy * Mieszkanie na (kondygnacja) *... Opis mieszkania Wyposażenie łazienki Pokoje (podać liczbę)... wanna * z kuchnią * bez kuchni * brodzik * z łazienką * bez łazienki * kabina prysznicowa * z WC * bez WC * umywalka * Wyposażenie mieszkania Instalacja wody: zimnej * ciepłej * kanalizacja * centralne ogrzewanie * prąd * gaz * Inne informacje o warunkach mieszkaniowych...... VIII. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier architektonicznych / technicznych i przewidywany koszt (w kolejności od najważniejszego dla wnioskodawcy).........zł * niepotrzebne skreślić nazwa urządzenia, rodzaj usługi 3 cena
IX. Cel dofinansowania barier (należy opisać przyczynę planowanego przedsięwzięcia) X. Planowany termin realizacji zadania (termin rozpoczęcia i przewidywany termin realizacji zadania) XI. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania (maks. 95% ogólnego kosztu realizacji zadania, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. )... zł (słownie:...) XII. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy (min. 5% ogólnego kosztu realizacji zadania)... zł (słownie:...) XIII. Inne źródła finansowania likwidacji barier (należy opisać inne źródła finansowania i podać kwoty) XIV. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: 1. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i nie byłam/em w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dotyczących mojej osoby / mojego małoletniego dziecka przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Płońsku w ramach realizacji zadania dofinansowania likwidacji barier architektonicznych / technicznych ze środków PFRON. 3. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek złożony w dniu... 2016 r. zostanie rozpatrzony zgodnie z przyjętymi zasadami, po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu finansowego na 2016 rok przez Radę Powiatu Płońskiego. 4. Oświadczam, że zostałam/em pouczony iż dofinansowaniu nie podlegają zakupu towarów i usług dokonane przed podpisaniem umowy z Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie. 5. Pouczony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 nr 88 poz. 553 z późn. zm.), oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą....... Data 4 Podpis Wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika
... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZE LEKARSKIE Imię i nazwisko... PESEL Adres.... Rozpoznanie choroby zasadniczej....... Choroby współistniejące....... Rodzaj niepełnosprawności uzasadniający likwidację barier architektonicznych lub technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej.......... (data).. (pieczątka i podpis lekarza s pecjalisty) 5
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU: 1. Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność. 2. Kopie dokumentów potwierdzających niepełnosprawność osób mieszkających wspólnie z osobą niepełnosprawną. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające szczegółowy opis schorzenia i uzasadniające konieczność zakupu sprzętu/wykonania prac z zakresu likwidacji barier (CZYTELNE, na druku dołączonym do wniosku). 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier (własność, umowa najmu). 5. Dokumenty potwierdzające dochody osoby niepełnosprawnej i pozostałych wspólnie gospodarujących członków rodziny. 6. Dokumenty informujące o innych źródłach finansowania zadania (źródło i kwoty). 7. Zgoda właściciela lokalu lub budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier. 8. Oferta cenowa od sprzedawcy (dotyczy zakupu sprzętu w ramach likwidacji barier technicznych). 6