Imiona i nazwisko(nazwiska) wnioskodawców rodziców kandydata Adres do korespondencji Dyrektor Przedszkola Miejskiego nr 10 w Jaśle Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1 I. Dane osobowe kandydata i rodziców 2 Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi 1. Imię/imiona i nazwisko kandydata 2. Data i miejsce urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata (w przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość) 4. Imię/imiona i nazwiska rodziców kandydata Matki Ojca 6. 7. 8. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 3 Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają Dziecko będzie uczęszczać do przedszkola/oddziału przedszkolnego*) od dnia niepotrzebne skreślić Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu (zaznaczyć znakiem X) Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania Telefon do kontaktu Matki Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Ojca Adres poczty elektronicznej Oddział 5-godzinny Oddział 9-godzinny II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do preferowanych przedszkoli prowadzonych przez Miasta Jasło 4 Wpisać nazwy przedszkoli/oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 1. Pierwszy wybór: 2. Drugi wybór: 3. Trzeci wybór:.... 1 Zgodnie z art. 20a ust.4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 2 Dane nieobowiązkowe, ale przydatne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie sprawowania opieki nad dzieckiem. 3 Art.20 c ust. 1 ustawy o systemie oświaty stanowi, że do publicznego przedszkola przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 4 Zgodnie z Art. 20za. 1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli lub oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych i zawiera wskazanie kolejnych przedszkoli (oddziałów przedszkolnych) w porządku od najbardziej preferowanych do najmniej
2 III. Informacja o spełnianiu kryteriów ustawowych 5 oraz o załącznikach do wniosku potwierdzających spełnianie tych kryteriów (*We właściwej kolumnie Tak / Nie przy każdym z 7 kryteriów należy wstawić znak X L.p. Kryterium ustawowe Wymagany dokument potwierdzający spełnianie kryterium Tak *) Nie *) 1. Wielodzietność rodziny kandydata 2. kandydata Oświadczenie o wielodzietności 6 rodziny kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności albo orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dn. 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U.z 2011 r. nr 127 poz.721 z późn.zm.) 3. 4. jednego z rodziców kandydata obojga rodziców kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 6. rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7 Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 za zgodność z oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135 ze zm.). Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie/punktach... 5 Art. 20 c ust. 2 ustawy o systemie oświaty określa kryteria, które są łącznie brane pod uwagę, jeżeli liczba kandydatów zamieszkałych na terenie danej gminy jest większa niż liczba miejsc w danym przedszkolu 6 Zgodnie z art. 20 b ustawy o systemie oświaty wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci. 7 Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
3 IV. Informacja o spełnianiu kryteriów samorządowych ustalonych przez organ prowadzący (* We właściwej kolumnie Tak/Nie przy każdym z kryteriów należy wstawić znak X L.p. 1. 2. 3 4. Kryterium samorządowe Kandydat w danym roku kalendarzowym podlega rocznemu obowiązkowemu przygotowaniu przedszkolnego Kandydat w danym roku kalendarzowym uzyskał prawo do korzystania z wychowania przedszkolnego na mocy przepisów ustawy o systemie oświaty Rodzeństwo kandydata uczęszcza do tego samego przedszkola lub rodzice wraz z wnioskiem kandydata złożyli także wniosek o przyjęcie jego rodzeństwa do tego samego przedszkola. Rodzic samotnie wychowuje kandydata oraz wykonuje pracę na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej lub prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolnicza działalność gospodarczą albo pobiera naukę w trybie dziennym Oboje lub jedno z rodziców wykonują pracę na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą albo odbywają naukę w trybie dziennym Dokument potwierdzający spełnienie kryteriów Wniosek o przyjęcie kandydata do Wniosek o przyjęcie kandydata do 1. Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego przez rodzeństwo kandydata w tym przedszkolu. 2. Wniosek o przyjęcie rodzeństwa kandydata do tego samego 1. Oświadczenie rodzica o samotnym wychowywaniu kandydata, a w przypadku osoby rozwiedzionej lub pozostającej w separacji- także prawomocny wyrok sądu. 2. Pisemne oświadczenie rodzica o zatrudnieniu lub pobieraniu nauki. Pisemne oświadczenie rodziców (prawnych opiekunów dziecka) o zatrudnieniu lub pobieraniu nauki. Liczba punktów 10 pkt. Do wniosku dołączam oświadczenia 8 o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie/punktach.. 9 pkt. 8 pkt. 6 pkt. 5 pkt. TAK *) NIE*) V. Uzasadnienie wniosku o przyjęcie do przedszkola dziecka, które ukończyło 2,5 roku 9 8 Zgodnie z Art. 20 t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 9 Zgodnie z art.14 ust. 1 a ustawy o systemie oświaty w szczególnie uzasadnionych przypadkach wychowaniem przedszkolnym może także zostać objęte dziecko, które ukończyło 2,5 roku.
4 Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku. Oświadczenie wnioskodawcy: Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 10 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Data Czytelne podpisy wnioskodawców- rodziców kandydata Decyzja Komisji Rekrutacyjnej: Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu. 1) zakwalifikowała*) kandydata do Przedszkola Miejskiego nr w Jaśle, do oddziału godzinnego. *)Niepotrzebne skreślić 2) nie zakwalifikowała*) kandydata do Przedszkola Miejskiego nr. Jaśle do oddziału..godzinnego z powodu.... Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu. postanawia o: Podpisy Komisji Rekrutacyjnej:... przewodniczący 1) przyjęciu*) kandydata do Przedszkola Miejskiego Nr. w Jaśle, do oddziału. godzinnego 2) nieprzyjęciu*) kandydata do Przedszkola Miejskiego Nr Jaśle do oddziału..godzinnego z powodu Podpisy Komisji Rekrutacyjnej:... przewodniczący 10 Zgodnie z art. 233. 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
5.. Imiona i nazwisko/a rodziców.... Numer i seria dokumentu tożsamości Oświadczenia o spełnianiu kryteriów samorządowych Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 11, oświadczam, że moje dziecko:... (imię i nazwisko dziecka) urodzone:.. (data urodzenia) zamieszkałe. (adres zamieszkania) L.p. Treść oświadczenia *) właściwe zaznaczyć znakiem X TAK*) NIE*) 1 Rodzic samotnie wychowuje kandydata oraz wykonuje pracę na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej lub prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolnicza działalność gospodarczą albo pobiera naukę w trybie dziennym 2 Oboje lub jedno z rodziców wykonują pracę na podstawie umowy o pracę, umowy cywilnoprawnej, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą albo odbywają naukę w trybie dziennym Oświadczenie wnioskodawcy: Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że dane zawarte w powyższych oświadczeniach są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Data... Czytelny podpis rodziców składających oświadczenie 11 Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.