(data wpływu wniosku) Nr wniosku: (wypełnia PCPR w Lublińcu) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu I. Wnioskodawca: (proszę wypełniać drukowanymi literami) Imię i nazwisko:... Imię ojca:.. Data i miejsce urodzenia:..... PESEL:..... NIP:.. Dowód osobisty; seria: nr:... wydany w dniu: przez:.... Nr telefonu:... Dokładny adres zamieszkania:........ Nazwa banku oraz nr konta bankowego, na które ma zostać przekazane dofinansowanie:...... Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), rodzic, opiekun prawny lub pełnomocnik: Imię i nazwisko:... Imię ojca:.. Data i miejsce urodzenia:..... PESEL:..... NIP:.. Dowód osobisty; seria: nr:... wydany w dniu: przez:.... Nr telefonu:... Dokładny adres zamieszkania:........ ustanowiony opiekunem* / pełnomocnikiem*. (postanowienie Sądu Rejonowego z dn....... sygn. akt..... lub na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn... Repet.nr ). I. A. Stopień niepełnosprawności: (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. znaczny; inwalida I grupy; osoba całkowicie niezdolna do pracy i niezdolna do samodzielnej egzystencji; osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny (orzeczenie wydane przed 1 stycznia 1998 r.); osoba w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności 2. umiarkowany; inwalida II grupy; osoba całkowicie niezdolna do pracy 3. lekki; inwalida III grupy; osoba częściowo niezdolna do pracy; osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym (orzeczenie wydane przed 1 stycznia 1998 r.)
I. B. Rodzaj niepełnosprawności: (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. choroby neurologiczne 4. dysfunkcja narządu wzroku 5. dysfunkcja narządu słuchu, głosu, mowy 6. upośledzenie umysłowe 7. choroba psychiczna 8. choroby układu krążenia/oddechowego* 9. choroby układu moczowo - płciowego 10. inne schorzenia.. II. Sytuacja zawodowa: (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym* lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy* 4. rencista* / emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 III. Sytuacja mieszkaniowa - warunki mieszkaniowe: (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre III. A. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania: (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. dom jednorodzinny, wielorodzinny prywatny, wielorodzinny komunalny, wielorodzinny spółdzielczy ; 2. inne ; 3. budynek parterowy, piętrowy, mieszkanie na..... (proszę podać kondygnację); 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy... ; 5. opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę), z kuchnią, bez kuchni, z łazienką, bez łazienki, z wc ; 6. łazienka jest wyposażona w: wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę ; 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacja, centralne ogrzewanie, prąd, gaz ; 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych:.............. 2
III. B. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje: (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi IV. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą: Imię i nazwisko - pokrewieństwo Wiek Źródło dochodów Przeciętny miesięczny dochód obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku** 1..... - Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Razem dochód rodziny Dochód na jednego członka rodziny Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi. * niepotrzebne skreślić, ** przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to dochód pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. V. Przedmiot dofinansowania - wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów), w celu likwidacji barier technicznych i orientacyjny ich koszt (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy): 1)....... zł 2)....... zł 3)....... zł 4)....... zł 5)....... zł 6)..... zł. 3
Przewidywany łączny koszt przedsięwzięcia:.. zł VI. Wnioskowana wysokość dofinansowania:... zł, słownie złotych:... co stanowi... % ceny brutto (nie więcej niż 95% kosztów przedsięwzięcia), pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. VII. Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości:.. zł. na pokrycie co najmniej 5% kosztów realizacji zdania. VIII. Inne źródła finansowania (deklarowany udział sponsora):.... %..... zł. IX. Miejsce realizacji i cel likwidacji barier technicznych (uzasadnienie wniosku):........................................ X. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: data rozpoczęcia: data zakończenia:... XI. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację ww. zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek:.. zł; dotychczasowe źródła finansowania:......... XII. Inwestor zastępczy (inspektor nadzoru) wybrany przez Wnioskodawcę (nazwa, imię i nazwisko i dokładny adres, nr telefonu):...... Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów zakupów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych ze środków Funduszu i przed zawarciem umowy o dofinansowanie z Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu oraz że dofinansowanie likwidacji barier technicznych nie przysługuje osobom niepełnosprawnym, które w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku uzyskały odpowiednio na te cele dofinansowanie ze środków Funduszu. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 4
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu zadań ustawowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1, 2 i 3 Kodeksu Karnego za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach do niniejszego wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... (miejscowość, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy*, pełnomocnika* przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*) Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 2. Kserokopia dowodu osobistego Wnioskodawcy (który ukończył 18 lat). 3. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób (oryginały do wglądu). 4. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz uzasadnienie konieczności likwidacji barier technicznych ( załącznik nr 1 do wniosku). 5. Dokumenty potwierdzające dochody Wnioskodawcy oraz osób razem z nim prowadzących gospodarstwo domowe - decyzja emerytalna/rentowa ZUS, KRUS lub odcinki rent/emerytur, zaświadczenie z zakładu pracy, zaświadczenie o posiadanych hektarach przeliczeniowych, w przypadku osób będących właścicielami gospodarstwa rolnego). 6. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym, w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 7. Aktualne dokumenty potwierdzające własność lokalu mieszkalnego/budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier technicznych (np. wyciąg z ksiąg wieczystych, akt notarialny). 8. Zgoda właściciela budynku lub lokalu mieszkalnego, jeżeli taka zgoda jest wymagana (załącznik nr 2 do wniosku). 9. Informacja o korzystaniu z dofinansowania ze środków PFRON (druk w załączeniu do wniosku). 10. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego w przypadku jego pobierania. 11. Osoby korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej kopie decyzji. 12. Dokumenty potwierdzające prawo występowania w imieniu osoby niepełnosprawnej (opiekun prawny, pełnomocnik). 13. Dokument stanowiący podstawę informacji o innych źródłach finansowania (deklarowany udział sponsora). 14. Kosztorys lub Faktura pro-forma na przedmiot wniosku. *niepotrzebne skreślić 5
Informacja o dotychczasowym korzystaniu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 1. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON? (właściwe zaznaczyć) a) Nie b) Tak (należy podać rodzaj otrzymanego dofinansowania: turnus rehabilitacyjny, likwidacja barier architektonicznych, technicznych, w komunikowaniu się, zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze, zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny, uczestnictwo w Warsztatach Terapii Zajęciowej) L.p. 1. Nr umowy Data zawarcia umowy Cel dofinansowania Kwota Stan rozliczenia 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 2 Korzystałem/am z dofinansowania programów realizowanych przez Oddział PFRON/PCPR (np. Aktywny samorząd, Pegaz, Komputer dla Homera, Sprawny dojazd, itp.) L.p. Nr umowy Data zawarcia umowy Cel dofinansowania Kwota Stan rozliczenia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. (data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) 6
Wypełnia Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu Adnotacje przyjmującego wniosek:... (data i podpis) I. Opinia merytoryczna dotycząca poprawności rozwiązań technicznych i kosztów likwidacji barier:......... (data i podpis) II. Opinia Komisji ds. rozpatrywania wniosków o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, technicznych oraz w komunikowaniu się: Na posiedzeniu w dniu. Komisja do spraw rozpatrywania wniosków o przyznanie osobie fizycznej dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych, technicznych oraz w komunikowaniu się ze środków PFRON. rozpatrzyła wniosek Pana / Pani.... o dofinansowanie... w ramach likwidacji barier technicznych. Protokół nr.. z dnia..... (data i podpis) III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania: Informacja o dofinansowaniu z dnia. W dniu została zawarta umowa nr.. na dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych przyznanych Powiatowi Lublinieckiemu zakupu urządzeń z zakresu likwidacji barier technicznych dla osoby niepełnosprawnej Pana / Pani..... (data i podpis) 7
Załącznik nr 1 do wniosku Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość. data. ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu celem ubiegania się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu likwidacji barier technicznych (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) 1. Imię i nazwisko pacjenta. 2. Data urodzenia 3. Adres zamieszkania. 4. Ze względu na rodzaj niepełnosprawności spowodowany (opis ograniczeń wynikających ze schorzenia): osoba niepełnosprawna ma trudności w funkcjonowaniu w miejscu zamieszkania polegające na: 5. Trudności te mogą być zlikwidowane / ograniczone poprzez korzystanie z następujących urządzeń, sprzętów, pomocy technicznych: posiadanie w/w urządzeń, sprzętu zlikwiduje bariery techniczne w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej, tym samym wpłynie na poprawę jej funkcjonowania w następujący sposób: 8. pieczątka i podpis lekarza Zgodnie z 6 pkt.2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. z 2015, poz. 926) O dofinansowanie ze środków Funduszu zadań, jeżeli ich realizacja umożliwi lub w znacznym stopniu ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem, mogą ubiegać się - na likwidacje barier technicznych - osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności.
Załącznik nr 2 do wniosku Miejscowość.. data.. ZGODA WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA* BUDYNKU/MIESZKANIA* Pouczony/a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. z 2017, poz. 2204) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy Ja niżej podpisany/a.. legitymujący/a się dowodem imię i nazwisko właściciela budynku/mieszkania osobistym... będąc właścicielem/współwłaścicielem* seria i numer budynku/mieszkania w gminie..... dokładny adres: gmina, miejscowość, ulica, nr domu wyrażam zgodę na likwidację barier technicznych polegających na zakupie i montażu... w budynku/mieszkaniu dla podopiecznego. imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej Zaświadczam, że osoba niepełnosprawna zamieszkuje pod w/w adresem od dnia....... podpis właściciela/ współwłaściciela budynku/mieszkania * niepotrzebne skreślić Art. 233 1 Kodeksu karnego - Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art. 233 2 Kodeksu karnego Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie. 9