... (oznaczenie Przedsiębiorcy, siedziba i adres lub oznaczenie upowaŝnionego Projektanta) ...

Podobne dokumenty
W N I O S E K. o udzielenie zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej

Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej.

POSTĘPOWANIE ADMINISTRACYJNE W SPRAWIE WYDANIA ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE PUNTKU APTECZNEGO

Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej.

POSTĘPOWANIE ADMINISTRACYJNE W SPRAWIE WYDANIA ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE APTEKI OGÓLNODOSTĘPNEJ

Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego

WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT FARMACEUTYCZNY WE WROCŁAWIU WROCŁAW PL. POWSTAŃCÓW WARSZAWY 1 nfsekr@duw.pl

WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT FARMACEUTYCZNY WE WROCŁAWIU WROCŁAW PL. POWSTAŃCÓW WARSZAWY 1 nfsekr@duw.pl

Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej.

... (miejscowość, data) Oświadczenie. Oświadczam, że Spółka:... :

do ustawy z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy Prawo farmaceutyczne (druk nr 472)

Procedura dotycząca postępowania administracyjnego w sprawie udzielenia zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej.

dla spółki będącej wnioskodawcą (należy wpisać nazwę spółki) (należy wpisać datę) (należy wpisać adres apteki) OŚWIADCZENIE

PROCEDURA DOTYCZĄCA POSTĘPOWANIA ADMINISTRACYJNEGO W SPRAWIE WYDANIA ZEZWOLENIA NA URUCHOMIENIE APTEKI SZPITALNEJ/ DZIAŁU FARMACJI SZPITALNEJ

Symbol : GIFlSOP1001led. 02 Strona 119. GIFISOPl001 Iedycja 02

o zmianie ustawy Prawo farmaceutyczne.

SENAT RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ V KADENCJA. Warszawa, dnia 8 sierpnia 2002 r. SPRAWOZDANIE KOMISJI POLITYKI SPOŁECZNEJ I ZDROWIA.

o poselskim projekcie ustawy o zmianie ustawy Prawo farmaceutyczne (druk nr 1126).

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE GRUPOWEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA I WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK LEKARSKICH

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

Zgodnie z zasadami podstawowych warunków prowadzenia apteki przedsiębiorca obowiązany jest każdą zmianę na stanowisku kierownika apteki

Uchwała Nr 14/V/2007 Podkarpackiej Okręgowej Rady Aptekarskiej z dnia 5 grudnia 2007 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1)

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY / WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1)

Warszawa, dnia 29 lipca 2013 r. Poz. 851

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

2. Nr dokumentu 3. Status WNIOSEK O WYDANIE INTERPRETACJI INDYWIDUALNEJ

..., dnia... Imię, nazwisko kandydata na kierownika WNIOSEK B

Informacja Ustawa o zmianie ustawy prawo farmaceutyczne z r.

Załącznik nr 2 do Programu usuwania azbestu i wyrobów zwierających azbest dla miasta i gminy Woźniki

PROJEKT W RAMACH PROGRAMU

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie subsydium ½ etatu

Wniosek o udzielenie pomocy z tytułu wyrównania ceny sprzedaży świń w okresie od dnia 1 lipca 2017 r. do dnia 31 sierpnia 2017 r.

Nowe przepisy -Najważniejsze ryzyka

Starosta Łowicki Ul. Stanisławskiego Łowicz

Starosta Łowicki Ul. Stanisławskiego Łowicz. krajowego przewozu

Ustawa z dnia 7 kwietnia 2017 r. o zmianie ustawy - Prawo farmaceutyczne. XVI Dzień Polskiej Farmacji, 11 maja 2017 r.

PREZYDENT MIASTA WAŁBRZYCHA

Kierunki zmian w prawie farmaceutycznym. Kancelaria Prawno-Podatkowa Perfect

Warszawa, dnia 8 grudnia 2014 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 2 grudnia 2014 r.

PROJEKT. O dofinansowanie ze środków PFRON zadań w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnic między regionami Obszar B

UCHWAŁA NR IV/36/19 RADY GMINY RACZKI. z dnia 13 lutego 2019 r.

5. PESEL (w przypadku osoby fizycznej) Przeważająca działalność gospodarcza wg PKD...

1. Dane o przedsiębiorcy (wnioskodawcy) 1) Nazwa (lub imię i nazwisko):... 2) Siedziba przedsiębiorcy:... 3) Adres zamieszkania:...

Wniosek pracodawcy o zwrot ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kosztów:

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 26 kwietnia 2004 r.

Warszawa, 12 maja 2019 PLO PLO TL. Pan Marek Kuchciński Marszałek Sejmu RP. Szanowny Panie Marszałku,

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Zgłaszanie do rejestru żłobków i klubów dziecięcych

..., dnia: (Miejscowość, data)

WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego

(adres owy) Beskidzka Okręgowa Izba Aptekarska w Bielsku-Białej ul. 3 Maja 27/4a Bielsko-Biała W N I O S E K

UZ-M WNIOSEK W SPRAWIE UMORZENIA: W CAŁOŚCI LUB W CZĘŚCI ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH, ODSETEK ZA ZWŁOKĘ LUB OPŁATY PROLONGACYJNEJ.

Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

WNIOSEK. WNIOSEK O WYDANIE/ZMIANĘ LICENCJI NA WYKONYWANIE TRANSPORTU DROGOWEGO TAKSÓWKĄ. Ulica nr domu nr lokalu

Instrukcja rejestracji świadczeniodawcy

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH... (nazwa i siedziba Okręgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej)

Kwestionariusz osobowy członka Rady Nadzorczej

ZGŁOSZENIE DO EWIDENCJI SZKÓŁ I PLACÓWEK NIEPUBLICZNYCH GMINY PIŁA

WNIOSEK o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej na rok luty * sierpień **

PROJEKT W RAMACH PROGRAMU

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

2. Miejsce złożenia dokumentów: Urząd Gminy Morzeszczyn ul. Kwiatowa Morzeszczyn

Wniosek pracodawcy 1 o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z KFS

WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE WYMIANY ŹRÓDEŁ OGRZEWANIA WĘGLOWEGO NA EKOLOGICZNE ŹRÓDŁA CIEPŁA W 2018 R.

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Centrum Obsługi Mieszkańców

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Wójt Gminy Jedlińsk Ul. Warecka Jedlińsk

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze

PROJEKT W RAMACH PROGRAMU

WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE OCHRONY PRZED BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI

U S T AWA. z dnia 2013 r. o standaryzacji niektórych wzorów pism w procedurach administracyjnych 1)

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A

ZARZĄDZENIE Nr 84 WOJEWODY MAZOWIECKIEGO. z dnia 26 lutego 2018 r.

Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz. 729 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 20 czerwca 2012 r.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach Programu wyrównywania róŝnic między regionami II Obszar B

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

Zmiany w prawie farmaceutycznym obowiązują od dnia

PREZYDENT MIASTA RZESZOWA WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH

CEIDG-1 WNIOSEK O WPIS DO CENTRALNEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Kategoria informacji: informacja jawna

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA SPŁATY KREDYTU / POŻYCZKI przez Kujawskie Poręczenia Kredytowe spółka z o.o. z siedzibą we Włocławku

Nr rejestracyjny wniosku data wpływu wniosku

INFORMACJA O POMOCY DE MINIMIS

W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW

Załącznik nr 4 do Regulaminu Konkursu Ofert na udzielanie lekarskich świadczeń zdrowotnych w Pracowni Endoskopii Szpitala Powiatowego w Chrzanowie...

Opiniowanie Kandydatów na kierowników aptek

WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Rzeszów, dnia r. (podpis Dyrektora)

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept

Wniosek o udzielenie kredytu inwestycyjnego na finansowanie projektów objętych dofinansowaniem ze środków UE

do ustawy z dnia 4 kwietnia 2019 r. o zmianie ustawy Prawo farmaceutyczne oraz niektórych innych ustaw (druk nr 1143)

WNIOSEK. o przyznanie bonu na zasiedlenie dla bezrobotnego do 30 roku życia

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Ustawa prawo farmaceutyczne

Warszawa, dnia 29 marca 2012 r. Poz. 348 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 marca 2012 r.

OFERTA. Nazwa przetargu:

Transkrypt:

Załącznik Nr 1 (oznaczenie Przedsiębiorcy, siedziba i adres lub oznaczenie upowaŝnionego Projektanta)...,dnia... 20 r. Wielkopolski Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny (Kierownik Delegatury) Przedkładam plan i opis techniczny lokalu przeznaczonego na aptekę ogólnodostępną z przewidywaną lokalizacją w. gmina przy ulicy.. z uprzejmą prośbą o akceptację lub zgłoszenie ewentualnych uwag.... Przedsiębiorca

Załącznik Nr 2 podmiot ubiegający się o zezwolenie (osoba fizyczna, osoba prawna, spółka prawa handlowego nie mająca osobowości prawnej)*...dnia...20 r. adres zanmieszkania, siedziba i jej adres nr telefonu NIP... PESEL NrKRS/zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej Wielkopolski Wojewódzki Inspektor Farmaceutyczny WNIOSEK o udzielenie zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej W związku z art. 100 ust. 1-3 ustawy z dnia 6 września 2001r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008r. Nr 45, poz 271 z późn. zm.) wnoszę o udzielenie zezwolenia na prowazdenie apteki ogólnodostępnej. 1. ADRES APTEKI OGÓLNODOSTĘPNEJ kod pocztowy ulica nr. lokalu gmina 2. NAZWA APTEKI OGÓLNODOSTĘPNEJ (o ile taka jest wnioskowana) powiat 3. PLANOWANA DATA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI.. Przedsiębiorca

Załączniki: 1. Informacja o statusie prawnym podmiotu (wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, wyciąg z rejestru zgodnie z innymi przepisami); 2. Tytuł prawny do pomieszczeń apteki; 3. Plan i opis techniczny pomieszczeń przeznaczonych na aptekę sporządzony przez osobę uprawnioną (zgodny z zapisami zawartymi w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2002r. w sprawie danych wymaganych w opisie technicznym lokalu przeznaczonego na aptekę ogólnodostępną Dz. U. Nr 161, poz. 1337) z podpisem wnioskodawcy; 4. Opinia Inspekcji Sanitarnej o lokalu zgodnie z odrębnymi przepisami; 5. Wskazanie farmaceuty odpowiedzialnego za prowadzenie apteki oraz dokumenty potwierdzające jego kwalifikacje zawodowe; tj.: dyplom ukończenia studiów, prawo wykonywania zawodu farmaceuty (aptekarza), oświadczenie o podjęciu się funkcji kierownika apteki wraz z informacją o nie pełnieniu funkcji kierownika w innej aptece/hurtowni farmaceutycznej lub o rezygnacji z tych funkcji; przebieg pracy zawodowej potwierdzający 5-letni staŝ pracy w aptece lub 3-letni staŝ pracy w aptece w przypadku, gdy posiada specjalizację z zakresu farmacji aptecznej oraz dyplom specjalizacji; 6. Oświadczenie zgodne z art. 100 ust. 2 pkt. 6 i 7 ustawy Prawo farmaceutyczne; 7. Oświadczenie zgodnie z art. 99 ust. 3 pkt. 1 i ust. 4 b oraz art. 101 pkt. 2 ustawy Prawo farmaceutyczne.

Załącznik 3.. (nazwa i adres/siedziba przedsiębiorcy ubiegającego się o udzielenie zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej) O ś w i a d c z e n i e wnioskodawcy ubiegającego się o wydanie zezwolenia na prowadzenie apteki Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z treścią art. 75 2 Kodeksu postępowania administracyjnego oraz art. 233 1 Kodeksu karnego, stosownie do przepisów art. 99 ust. 3 pkt. 1, 2, 3, ust, 4b oraz art. 101 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.) niniejszym o ś w i a d c z a m, jako podmiot ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie apteki ogólnodostępnej w. przy ul.. Nr, Ŝe: 1. nie prowadzę i nie wystąpiłem(am) / nie prowadzimy i nie wystąpiliśmy / spółka nie prowadzi i spółka nie wystąpiła* z wnioskiem o wydanie zezwolenia na prowadzenie obrotu hurtowego produktami leczniczymi, 2. nie prowadzę / nie prowadzimy / spółka nie prowadzi* na terenie woj. wielkopolskiego więcej niŝ 1 % aptek, a takŝe podmioty przeze mnie/przez nas/przez spółkę/* kontrolowane w sposób bezpośredni lub pośredni, w szczególności podmioty zaleŝne w rozumieniu ustawy z dnia 15.12.2000 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. z 2003 r. Nr 86, poz. 804 z późn. zm.) nie prowadzą łącznie więcej niŝ 1 % aptek na terenie woj. wielkopolskiego, 3. nie jestem / nie jesteśmy / spółka nie jest / członkiem / członkami* grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy. o ochronie konkurencji i konsumentów, której członkowie prowadzą na terenie woj. wielkopolskiego więcej niŝ 1 % aptek, 4. nie jestem lekarzem /stomatologiem / nie jesteśmy lekarzami/stomatologami* (gdy o zezwolenie występuje lekarz lub lekarz stomatolog, naleŝy przedstawić oświadczenie o niewykonywaniu zawodu lekarza/stomatologa), 5. w okresie ostatnich trzech lat przed złoŝeniem wniosku nie cofnięto mi / nam / spółce* zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego, apteki, lub hurtowni farmaceutycznej. * niepotrzebne skreślić Poznań, dnia.. (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy)

Załącznik 4 (nazwa i adres /siedziba przedsiębiorcy ubiegającego się udzielenie zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej) O ś w i a d c z e n i e wnioskodawcy ubiegającego się o wydanie zezwolenia na prowadzenie apteki Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z treścią art. 75 2 Kodeksu postępowania administracyjnego oraz art. 233 1 Kodeksu karnego, stosownie do przepisów art. 100 ust. 2 pkt 6 i 7 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 z późn. zm.) niniejszym o ś w i a d c z a m, jako podmiot ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie apteki ogólnodostępnej w. przy ul.. Nr, Ŝe: 1.a* Kontroluję w sposób bezpośredni lub pośredni niŝej wymienione podmioty, w szczególności podmioty zaleŝne w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów, (wnioskodawca podaje oznaczenie podmiotu, jego siedzibę i adres, a w przypadku osoby fizycznej imię, nazwisko oraz adres): b* Nie kontroluję w sposób bezpośredni lub pośredni Ŝadnych podmiotów, w szczególności podmiotów zaleŝnych w rozumieniu ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów. 2.a* Członkami grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów, której jestem członkiem (wnioskodawca) są niŝej wymienione podmioty: b* Nie jestem członkiem grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów. * niewłaściwe skreślić Poznań, dnia.. (podpis przedsiębiorcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy)