WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH. Część A
|
|
|
- Agnieszka Nowak
- 7 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia r. (poz....) Wzór WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH Część A Indywidualna praktyka pielęgniarek, położnych NR AKT Indywidualna praktyka pielęgniarek, położnych wykonywana PRZYJĘCIA wyłącznie w miejscu wezwania DANE EWIDENCYJNE Nazwisko i imiona pielęgniarka położna CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w... numer rejestru... Oświadczenie: Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych są kompletne i zgodne z prawdą oraz, że znane mi są i spełaniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie praktyki zgłoszonej we wniosku, określone w ustawie z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej Data Podpis..... Adres... zamieszkania (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) Adres(-y) miejsca wykonywania praktyki... (miejsca przyjmowania wezwań,... przechowywania... dokumentacji... medycznej,... przygotowywania do sterylizacji i... przechowywania sprzętu (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) medycznego) Numer PESEL Numer w ewidencji działalności... gospodarczej Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... Załączone dokumenty opinia organu sanitarnego potwierdzające prawo pielęgniarki, położnej do korzystania z pomieszczenia zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej PODPIS
2 Część B DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWTNYCH DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA I ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, NARZĘDZI I SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH PRAKTYKI WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA LUB PODMIOT ZAWIERAJĄCY UMOWĘ NR AKT Nazwisko i imiona PRZYJĘCIA ADRES PRAKTYKI / MIEJSCA WYKONYWANIA PRAKTYKI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY - MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWTNYCH PODPIS * CZĘŚĆ B WNIOSKU NALEŻY WYPEŁNIĆ ODRĘBNIE DLA KAŻDEGO POMIESZCZENIA, W KTÓRYM BĘDZIE WYKONYWANA INDYWIDUALNA PRAKTYKA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH
3 UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA AKT WŁASNOŚCI UMOWA NAJMU UMOWA PODNAJMU UMOWA UŻYCZENIA SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy poszczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię
4 MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAŃ* ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY - MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS SPOSÓB PRZYJMOWANIA WEZWAŃ MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS MIEJSCE PRZECHOWYWANIA NARZĘDZI, SPRZĘTU MEDYCZNEGO WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS * WYPEŁNIA PIELĘGNIARKA, POŁOŻNA WYKONUJĄCA PRAKTYKĘ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
5 DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA NAZWA ILOŚĆ DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ NAZWA PRODUCENT ROK PRODUKCJI NUMER FABRYCZNY NUMER ŚWIADECTWA ATESTACJI I WAŻNOŚCI PODPIS WNIOSKODAWCY / PODPIS I PIECZĄTKA PODMIOTU ZAWIERAJĄCEGO UMOWĘ
6 Załącznik nr 2 Wzór WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH Część A Indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarek, położnych Indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarek, położnych wykonywana wyłącznie w miejscu wezwania DANE EWIDENCYJNE NR AKT PRZYJĘCIA Nazwisko i imiona pielęgniarka położna CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w... Posiadana specjalizacja numer rejestru... Oświadczenie: Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych są kompletne i zgodne z prawdą oraz, że znane mi są i spełaniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie praktyki zgłoszonej we wniosku, określone w ustawie z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej Data Podpis..... Adres... zamieszkania (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) Adres(-y) miejsca... wykonywania... praktyki / miejsca przyjmowania... wezwań,... przechowywania... dokumentacji... medycznej, przygotowywania do... sterylizacji i... przechowywania (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość, kod pocztowy) sprzętu medycznego) Numer PESEL Numer w ewidencji działalności gospodarczej Numer identyfikacji podatkowej (NIP) Załączone dokumenty opinia organu sanitarnego potwierdzające prawo pielęgniarki, położnej do korzystania z pomieszczenia zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej PODPIS
7 Część B* DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWTNYCH DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA I ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, NARZĘDZI I SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH PRAKTYKI WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA NR AKT Nazwisko i imiona PRZYJĘCIA ADRES PRAKTYKI / MIEJSCA WYKONYWANIA PRAKTYKI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY - MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWTNYCH PODPIS * CZĘŚĆ B WNIOSKU NALEŻY WYPEŁNIĆ ODRĘBNIE DLA KAŻDEGO POMIESZCZENIA, W KTÓRYM BĘDZIE WYKONYWANA INDYWIDUALNA PRAKTYKA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH
8 UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA AKT WŁASNOŚCI UMOWA NAJMU UMOWA PODNAJMU UMOWA UŻYCZENIA SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy poszczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię
9 MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAŃ* ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS SPOSÓB PRZYJMOWANIA WEZWAŃ MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS MIEJSCE PRZECHOWYWANIA NARZĘDZI, SPRZĘTU MEDYCZNEGO WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS * WYPEŁNIA PIELĘGNIARKA, POŁOŻNA WYKONUJĄCA PRAKTYKĘ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
10 DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA NAZWA ILOŚĆ DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ NAZWA PRODUCENT ROK PRODUKCJI NUMER FABRYCZNY NUMER ŚWIADECTWA ATESTACJI I WAŻNOŚCI PODPIS WNIOSKODAWCY / PODPIS I PIECZĄTKA PODMIOTU ZAWIERAJĄCEGO UMOWĘ
11 Załącznik nr 3 Wzór WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK/POŁOŻNYCH CZĘŚĆ A NR AKT DANE EWIDENCYJNE PRZYJĘCIA GRUPOWA PRAKTYKA PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH REPREZENTOWANA PRZEZ NAZWISKO I IMIONA PRZEDSTAWICIELA SPÓŁKI UMOWA SPÓŁKI PRAWA CYWILNEGO Z DNIA... (W ZAŁĄCZENIU) ADRES GRUPOWEJ PRAKTYKI PIELĘGNIAREK, POŁOŻNYCH ULICA I NR DOMU / LOKALU MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS KOD POCZTOWY Oświadczenie: Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek, położnych są kompletne i zgodne z prawdą oraz znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie grupowej praktyki pielęgniarek, położnych, określone w ustawie z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej. data.. imię, nazwisko funkcja i podpis przedstawiciela spółki. LISTA WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI CYWILNEJ NR NAZWISKO I IMIONA CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I numer rejestru POŁOŻNYCH w... NR NAZWISKO I IMIONA CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w... numer rejestru NR NAZWISKO I IMIONA CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w... numer rejestru NR NAZWISKO I IMIONA CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w... numer rejestru NR NAZWISKO I IMIONA CZŁONEK OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH w... numer rejestru PODPIS PRZEDSTAWICIELA SPÓŁKI
12 CZĘŚĆ B* NR NA LIŚCIE WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI DANE EWIDENCYJNE WSPÓLNIKA DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, WYPOSAŻENIA W URZĄDZENIA, SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ, RODZAJU UDZIELANYCH PRZEZ WSPÓLNIKA W TYM POMIESZCZENIU ŚWIADCZEŃ ZDROWTNYCH W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKI DANE DOTYCZĄCE POMIESZCZENIA, ŚRODKÓW ŁĄCZNOŚCI, MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, NARZĘDZI I SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI, RODZAJU UDZIELANYCH PRZEZ WSPÓLNIKA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W RAMACH GRUPOWEJ PRAKTYKI WYKONYWANEJ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA NR AKT Nazwisko i imiona Numer PESEL numer prawa wykonywania zawodu Posiadana specjalizacja Posiadana specjalizacja Posiadana specjalizacja PIELĘGNIARKA PRZYJĘCIA POŁOŻNA nieograniczone ważne do dnia ZAKRES I RODZAJ PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWTNYCH
13 UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA Z POMIESZCZENIA AKT WŁASNOŚCI UMOWA NAJMU UMOWA PODNAJMU UMOWA UŻYCZENIA SZKIC SYTUACYJNY POMIESZCZENIA Należy zaznaczyć okna, wejście do pomieszczenia, drzwi lub komunikację wewnętrzną, podać nazwy poszczególnych części pomieszczenia i ich powierzchnię
14 MIEJSCE PRZYJMOWANIA WEZWAŃ* ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY - MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS SPOSÓB PRZYJMOWANIA WEZWAŃ MIEJSCE PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI / NARZĘDZI, SPRZĘTU MEDYCZNEGO WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY - MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS MIEJSCE PRZECHOWYWANIA NARZĘDZI, SPRZĘTU MEDYCZNEGO WYMAGAJĄCEGO STERYLIZACJI ULICA I NR DOMU / LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWOŚĆ TELEFON FAKS * WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA W ODNIESIENIU DO PIELĘGNIARKI, POŁOŻNEJ WSPÓLNIKA SPÓŁKI, KTÓRA BĘDZIE UDZIELAŁA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA
15 DANE O WYPOSAŻENIU POMIESZCZENIA W URZĄDZENIA NAZWA ILOŚĆ DANE O WYPOSAŻENIU PRAKTYKI W SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNĄ NAZWA PRODUCENT ROK PRODUKCJI NUMER FABRYCZNY NUMER ŚWIADECTWA ATESTACJI I WAŻNOŚCI PODPIS PRZEDSTAWICIELA SPÓŁKI
16 Załącznik nr 4 WZÓR Zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych... (nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych) Na podstawie art. 25e ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.) i uchwały nr... Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych/Prezydium Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych *) w... z dnia... stwierdza się, że: indywidualna praktyka pielęgniarki/położnej *) wykonywana przez Panią/Pana *)... posiadającą/ego prawo wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej *)... (miejsce wykonywania praktyki - adres)... (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) została wpisana do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych pod nr... Zaświadczenie ważne jest na obszarze działania Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... Miejscowość, data... *) Niepotrzebne skreślić. (pieczęć okrągła) Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych:...
17 Załącznik nr 5 WZÓR Zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych... (nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych) Na podstawie art. 25e ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.) i uchwały nr... Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych/Prezydium Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych *) w... z dnia... stwierdza się, że: indywidualna praktyka pielęgniarki/położnej *) wykonywana wyłącznie w miejscu wezwania przez Panią/Pana *)... posiadającą/ego prawo wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej *)... (adres praktyki, adres przechowywania dokumentacji medycznej)... (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) została wpisana do rejestru indywidualnych praktyk pielęgniarek, położnych pod nr... Zaświadczenie ważne jest na obszarze działania Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... Miejscowość, data... *) Niepotrzebne skreślić. (pieczęć okrągła) Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych:...
18 Załącznik nr 6 WZÓR Zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek, położnych... (nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych) Na podstawie art. 25e ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.) i uchwały nr... Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych/Prezydium Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych *) w... z dnia... stwierdza się, że: indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki/położnej *) wykonywana przez Panią/Pana *)... posiadającą/ego prawo wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej *) specjalistę w dziedzinie:... (miejsce wykonywania praktyki - adres)... (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) została wpisana do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek, położnych pod nr... Zaświadczenie ważne jest na obszarze działania Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... (pieczęć okrągła) Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych:... Miejscowość, data... *) Niepotrzebne skreślić.
19 Załącznik nr 7 WZÓR Zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek, położnych... (nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych) Na podstawie art. 25e ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.) i uchwały nr... Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych/Prezydium Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych *) w... z dnia... stwierdza się, że: indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarki/położnej *) wykonywana wyłącznie w miejscu wezwania przez Panią/Pana *)... posiadającą/ego prawo wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej *) specjalistę w dziedzinie: (adres praktyki, adres przechowywania dokumentacji medycznej)... (województwo, powiat, gmina, ulica, nr domu, nr lokalu, miejscowość) została wpisana do rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk pielęgniarek, położnych pod nr... Zaświadczenie ważne jest na obszarze działania Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... (pieczęć okrągła) Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych:... Miejscowość, data... *) Niepotrzebne skreślić.
20 Załącznik nr 8 WZÓR Zaświadczenie o wpisie do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek, położnych... (nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych) Na podstawie art. 25e ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.) i uchwały nr... Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych/Prezydium Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych *) w... z dnia... stwierdza się, że: grupowa praktyka pielęgniarek/położnych *) wykonywana przez wspólników spółki cywilnej/partnerskiej *)... (firma spółki (nazwa spółki)) Panią/Pana **)... posiadającą/ego prawo wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej *) specjalistę w dziedzinie:... została wpisana do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek, położnych pod nr... Zaświadczenie ważne jest na obszarze działania Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... (pieczęć okrągła) Miejscowość, data... *) Niepotrzebne skreślić. **) Należy wpisać kolejno wszystkich wspólników spółki. Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych:...
21 Załącznik nr 9 WZÓR Zaświadczenie o wpisie do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek, położnych... (nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych) Na podstawie art. 25e ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.) i uchwały nr... Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych/Prezydium Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych *) w... z dnia... stwierdza się, że: grupowa praktyka pielęgniarek/położnych *) wykonywana wyłącznie w miejscu wezwania przez wspólników spółki cywilnej/partnerskiej *)... (firma spółki (nazwa spółki)) Panią/Pana **)... posiadającą/ego prawo wykonywania zawodu pielęgniarki/położnej *) specjalistę w dziedzinie:... została wpisana do rejestru grupowych praktyk pielęgniarek, położnych pod nr... Zaświadczenie ważne jest na obszarze działania Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... Miejscowość, data... *) Niepotrzebne skreślić. (pieczęć okrągła) Przewodniczący Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych:...
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE GRUPOWEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA I WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK LEKARSKICH
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE GRUPOWEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ WYŁĄCZNIE W MIEJSCU WEZWANIA I WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK LEKARSKICH... nazwa i siedziba okręgowej/wojskowej Izby Lekarskiej
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH... (nazwa i siedziba Okręgowej/Wojskowej Izby Lekarskiej)
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK LEKARSKICH............................................................................................... (nazwa i siedziba Okręgowej/Wojskowej
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK/POŁOŻNYCH
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK/POŁOŻNYCH Część A grupowa praktyka, położnych 1) grupowa praktyka, położnych wykonywana wyłącznie w miejscu wezwania 1) AKT 2) PRZYJĘCIA 2) GRUPOWA
WZÓR. WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK/POŁOŻNYCH Część A...
Załącznik nr 3 WZÓR WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK PIELĘGNIAREK/POŁOŻNYCH Część A grupowa praktyka, położnych 1) grupowa praktyka, położnych wykonywana wyłącznie w miejscu wezwania 1) AKT
WNIOSEK O. 10 telefon. 11 e-mail. 12 adres strony internetowej. 3. Organ. imiona i nazwisko. (jeżeli został nadany)
(fioletowy Pantone 2375 U) WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU podmiotów wykonujących działalność leczniczą wpis zmiany w rejestrze wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez
w formie spółki cywilnej w formie spółki partnerskiej w formie spółki jawnej 8 telefon 10 adres strony internetowej
Wniosek o zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą dane dotyczące działalności leczniczej lekarzy/lekarzy dentystów wykonywanej CZĘŚĆ I w formie spółki jako grupowa
Informacje o zmianach w ustawie o działalności leczniczej 1. Art. 5. [Wykonywanie zawodu lekarza i pielęgniarki w ramach działalności leczniczej]
![Informacje o zmianach w ustawie o działalności leczniczej 1. Art. 5. [Wykonywanie zawodu lekarza i pielęgniarki w ramach działalności leczniczej]](/thumbs/58/42180893.jpg "Informacje o zmianach w ustawie o działalności leczniczej 1. Art. 5. [Wykonywanie zawodu lekarza i pielęgniarki w ramach działalności leczniczej]")
Informacje o zmianach w ustawie o działalności leczniczej W dniu 15 lipca 2016 r. weszły w życie zapisy ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych
b-1.2 lekarza/lekarza dentysty (wniosek należy złożyć do rady okręgowej, która dokonała wpisu do rejestru) 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon
(fioletowy Pantone 237 U) Wniosek o zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą zmianę danych dotyczących działalności leczniczej lekarza/lekarza dentysty wykonywanej
Wniosek grupowej praktyki o wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą
Wniosek grupowej praktyki o wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (W przypadku składania wniosku o wpis zmian w rejestrze należy wypełnić pozycje od 1 do 4 oraz te pozycje,
b-1.2 lekarza/lekarza dentysty 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon 11 e-mail 12 adres strony internetowej 2. numer księgi rejestrowej 3.
(fioletowy Pantone 237 U) Wniosek o zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą zmianę danych dotyczących działalności leczniczej lekarza/lekarza dentysty wykonywanej
97 grupowa praktyka LEKARska
WNIOSEK o WPIS DO REJESTRU wpis zmian w rejestrze wykreślenie z rejestru CZĘŚĆ I podmiotów wykonujących działalność leczniczą data przyjęcia (yellow Pantone 012 U) 2. numer księgi rejestrowej wypełnia
b-1.2 lekarza/lekarza dentysty (wniosek należy złożyć do rady okręgowej, która dokonała wpisu do rejestru) 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon
(fioletowy Pantone 237 U) Wniosek o zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą zmianę danych dotyczących działalności leczniczej lekarza/lekarza dentysty wykonywanej
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE GRUPOWEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ I WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK LEKARSKICH
Wzór 3 1 WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE GRUPOWEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ WY CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA I WPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK LEKARSKICH... nazwa i siedziba Okrêgowej Izby Lekarskiej
b Organ Wniosek b / 6 imiona i nazwisko... data przyjęcia posiadam tytuł zawodowy LEKARZA LEKARZA DENTYSTY diagnostycznych leczniczych
(fioletowy Pantone 2375 U) WNIOSEK O zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą wpis danych dotyczących praktyki lekarskiej lekarza/lekarza dentysty zamierzającego
Wniosek indywidualnej praktyki o wpis / zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą
Zał. Nr. 1 Wniosek indywidualnej praktyki o wpis / zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą Data wpłynięcia wniosku (W przypadku składania wniosku o wpis zmian w rejestrze należy
b-1.3 (wniosek należy złożyć do rady okręgowej, która dokonała wpisu praktyki do rejestru) 2. Organ w pomieszczeniu (gabinecie) Wniosek b-1.
(fioletowy Pantone 2375 U) WNIOSEK O zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą wpis danych dotyczących działalności leczniczej lekarza/lekarza dentysty zamierzającego
Wniosek grupowej praktyki o wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą
Wniosek grupowej praktyki o wpis zmianę (W przypadku składania wniosku o wpis zmian w rejestrze należy wypełnić pozycje od 1 do 4 oraz te pozycje, które uległy zmianie) Data wpłynięcia wniosku 1. numer
Wzór. Zaświadczenie o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich
Załącznik nr 4 o wpisie do rejestru indywidualnych praktyk lekarskich dentysty (Dz. U. z 2002 r. Nr 21, poz. 204, z późn. zm.) z dnia... stwierdza się, że indywidualna praktyka lekarska prowadzona w...
Wniosek indywidualnej praktyki wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą
+ Załącznik nr 2 do uchwały nr 180/2013/VI DORPiP z dnia 13.11.2013r. Wniosek indywidualnej praktyki wpis zmianę do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (W przypadku składania wniosku
1 z 4. 3. Adres zameldowania: 4. Adres do korespondencji:
DOLNOŚLĄSKA OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WROCŁAWIU ul. Powstańców Śląskich 50, 53-333 Wrocław, tel/fax /071/373-20-56; 364-04-44 NIP 896-10-03-222, www.doipip.wroc.pl; e-mail: info@doipip.wroc.pl
( proszę nie wypełniać tych pól)
Załącznik nr 1 do uchwały nr 137/2016/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 18 czerwca 2016 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania Seria i nr dokumentu data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać
PRAKTYKA ZAWODOWA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH- ZASADY. Działalność lecznicza pielęgniarki i położnej może być wykonywana w formie:
1 PRAKTYKA ZAWODOWA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH- ZASADY Działalność lecznicza pielęgniarki i położnej może być wykonywana w formie: 1. -jednoosobowej działalności gospodarczej jako indywidualna praktyka pielęgniarki/położnej
b-1.2 4. DANE EWIDENCYJNE 10 telefon 11 e-mail 12 adres strony internetowej 2. numer księgi rejestrowej 3. Organ rejestr
(fioletowy Pantone 237 U) Wniosek o zmianę wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą zmianę danych dotyczących działalności leczniczej wykonywanej przez lekarza/lekarza
ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept
ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT 1) Wniosek o uzyskanie uprawnienia do pobierania numerów recept wymaga podania przez Wnioskodawców danych określonych w części
Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon:. ... Numer, miejsce i data wydania dyplomu:
WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI / POŁOŻNEJ 1 I WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:... Data
PRAKTYKA ZAWODOWA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH. Działalność lecznicza pielęgniarki i położnej może być wykonywana w formie:
PRAKTYKA ZAWODOWA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH Działalność lecznicza pielęgniarki i położnej może być wykonywana w formie: a) jednoosobowej działalności gospodarczej jako - indywidualna praktyka pielęgniarki/położnej
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ I WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK LEKARSKICH
Wzór 1 1 WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE INDYWIDUALNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ WY CZNIE W MIEJSCU WEZWANIA I WPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK LEKARSKICH... nazwa i siedziba Okrêgowej Izby
WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT
Załączniki do zarządzenia Nr 80/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 lipca 2016 r. Załącznik nr 1 WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT Nazwa właściwego Oddziału
Nazwisko i imię Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL.. Obywatelstwo/a... Nazwa ukończonej szkoły: (Adres szkoły: ulica, kod pocztowy miejscowość)
Załącznik nr 9 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O WYDANIE NOWEGO ZAŚWIADCZENIA O PRAWIE WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO
INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU O WPIS DO
Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU O WPIS DO REJESTRU PODMIOTÓW WYKONUJĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ Dla Praktyk Pielęgniarskich i Położniczych Warszawa, październik 2012
( proszę nie wypełniać tych pól)
Załącznik nr 1 do uchwały nr 137/2016/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 18 czerwca 2016 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania Seria i nr dokumentu data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać
Nazwisko i imię:... Nazwiska poprzednie:.. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Nr PESEL:. Uzyskany tytuł zawodowy:
WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI, PIELĘGNIARZA / POŁOŻNEJ, POŁOŻNEGO * I WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ RADY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W LESZNIE Pełne Ograniczone Nazwisko i imię:...
... Oświadczam, iż posiadam pełną zdolność do czynności prawnych
Załącznik nr 1 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU
Tekst ustawy ustalony ostatecznie po rozpatrzeniu poprawek Senatu. USTAWA z dnia 29 lipca 2005 r.
Tekst ustawy ustalony ostatecznie po rozpatrzeniu poprawek Senatu USTAWA z dnia 29 lipca 2005 r. o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty Art.
WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE
WNIOSEK O WPISANIE NA LISTĘ CZŁONKÓW SZCZECIŃSKIEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W SZCZECINIE Nazwisko i imię:... Data urodzenia:... Miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania, telefon: Numer, miejsce i
świadczeń zdrowotnych
www.autonomia-dent.pl Zmiany w zakresie dostosowania do wymogów ustawy o działalności leczniczej wprowadzone do tej ustawy przez ustawę nowelizującą uchwaloną przez Sejm w dniu 14 czerwca 2012 r Przepisy
WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH
WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRUW KIELCACH Nazwisko i imię (imiona):... Nazwisko rodowe:... Imiona rodziców:... Data urodzenia:...
( proszę nie wypełniać tych pól)
Załącznik nr 1 do uchwały nr 34/2019/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 23 lutego 2019 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania - - Seria i nr dokumentu Data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać
WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej*
1 WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU Zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu pielęgniarki /położnej* Nazwisko i imię **... Data urodzenia: Miejsce urodzenia:... PESEL.. Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie
Nazwa ukończonej szkoły:... (Adres szkoły: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, poczta) ...
Załącznik nr 2 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O PRZYZNANIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/POŁOŻNEJ, ALBO OGRANICZONEGO PRAWA WYKONYWANIA
DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Imię matki. NIP (jeżeli został nadany)
ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 3 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 wydania dokumentu Data urodzenia
Kraj wydania dokumentu. urodzenia. Poczta Adres zamieszkania (wypełnić tylko w przypadku, gdy jest inny niż zameldowania) DANE KONTAKTOWE
ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KATOWICACH CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE
Miejscowość, data... Podpis...
Załącznik nr 3 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI / POŁOŻNEJ 1 OSOBIE, BĘDĄCEJ OBYWATELEM
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r.
Dz.U.11.221.1319 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego
... (pieczęć oferenta
... (pieczęć oferenta OFERTA I. Dane podmiotu uprawnionego ubiegającego się o realizację zadania: 1. Pełna nazwa podmiotu:..... 2. Forma prawna:... 3. Dokładny adres indywidualnej praktyki lekarskiej/
DANE OSOBOWE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany)
ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2 wydania dokumentu Data urodzenia
CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany
ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W... CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona
DANE OSOBOWE. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X
ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 3 Nazwisko PESEL DANE OSOBOWE Imiona Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 wydania dokumentu Data urodzenia
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r.
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania
WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT
WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT Nazwa właściwego Oddziału Funduszu: Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O UZYSKANIE UPRAWNIENIE
WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1)
WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY/WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1). (Miejscowość).. (Data: dd/mm/rrrr) Dane wnioskodawcy Adres zamieszkania Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Gmina/Dzielnica:
ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE. Kraj wydania dokumentu. urodzenia
ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE Imiona PESEL Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2 wydania dokumentu Data urodzenia
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r.
Dziennik Ustaw Nr 221 13153 Poz. 1319 1319 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 września 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność
Kraj wydania dokumentu. urodzenia. NIP (jeżeli został nadany) Stosunek do służby wojskowej (w przypadku obywateli RP) właściwe zaznaczyć znakiem X
Załącznik nr 5 do uchwały Nr 381/VI/2015 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 16 grudnia 2015 r. w sprawie trybu postępowania dotyczącego stwierdzania i przyznawania prawa wykonywania zawodu
Warszawa, dnia 29 marca 2019 r. Poz. 596
Warszawa, dnia 29 marca 2019 r. Poz. 596 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 14 marca 2019 r. w sprawie numeru ewidencyjnego ośrodka szkolenia kierowców i innego podmiotu prowadzącego szkolenie,
Szczegółowe warunki konkursu. Poprzedzające zawarcie umowy na świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów
Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy 43-360 Bystra, ul. J. Fałata 2 tel /(033) 499-18-00 zp fax /(033) 499-18-10 NIP 937-00-10-797 REGON 000640923 www.szpitalbystra.pl email: zp_szpitalbystra@szpitalbystra.pl
ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W OKRĘGOWYM REJESTRZE PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W CZĘSTOCHOWIE
Załącznik nr 5 do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września 2016 r. w sprawie zmiany uchwały nr 381/VI/2015 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 16 grudnia
CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE - - CZEŚĆ 2 4 A. Zmiana Bez zmian. Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany
ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W RZESZOWIE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE
WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWEGO REJESTRU W KIELCACH
WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWEGO REJESTRU W KIELCACH Nazwisko i imię (imiona):... Nr PESEL:... Numer prawa wykonywania zawodu:... Kielce, dn.... Podpis... W celu dokonania odpowiedniego
WNIOSEK O UZYSKANIE UPRAWNIENIA DO POBIERANIA NUMERÓW RECEPT
Załącznik do zarządzenia Nr 72/2018/DGL Prezesa NFZ z dnia 30 lipca 2018 r. Załącznik nr 1 Załączniki do zarządzenia Nr 80/2016/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 lipca 2016 r. Załącznik
WNIOSEK. Informacja o administratorze danych. 2. Adres siedziby administratora danych...
Załącznik nr 1 do uchwały Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych nr 212/VI/2014 z dnia 17 września 2014 r. WNIOSEK do Okręgowej Izby Pielęgniarek i Położnych w... o nadanie dostępu do Serwisu ibuk.pl
OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE
Załącznik nr 4A do uchwały Nr 147/VII/2016 Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych z dnia 15 września WNIOSEK O WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU OKRĘGOWA IZBA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE Nazwisko i
Nie dotyczy Uregulowany Nieuregulowany
ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W KONINIE CZEŚĆ 1 1 Nazwisko DANE OSOBOWE
WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH
WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA DLA PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOSTĘP DO PORTALU NFZ 1. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku o dostęp do Portalu
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 29 września 2011 r.
LexPolonica nr 2625248. Stan prawny 2014-10-31 Dz.U.2014.325 (R) Szczegółowy zakres danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowy tryb postępowania w
O P R Z Y Z N A N I E Z A P O M O G I L O S O W E J * / S O C J AL N E J * * niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2 do Regulaminu Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /071/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O P R Z Y Z N A N I E
WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY / WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1)
WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY / WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1) Gostynin, dnia... Dane wnioskodawcy Adres zamieszkania: Ulica: Numer domu: Numer lokalu: Gmina/Dzielnica: Kod pocztowy:
W N I O S E K. o udzielenie zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej
Załącznik nr 1 do GIF/WIF/SOP/009/01... podmiot ubiegający się o zezwolenie (osoba fizyczna, osoba prawna, miejscowość, data spółka prawa handlowego nie mająca osobowości prawnej)... (adres prowadzenia
Dane zawodowe. Kraj zagranicznego prawa:
CZEŚĆ 1 1 DANE OSOBOWE ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY * DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOśNYCH* PROWADZONYM PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ PIELĘGNIAREK I POŁOśNYCH W BIAŁEJ PODLASKIEJ
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE
WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH W TARNOWIE Nazwisko i imię:... Nr PESEL:... Numer prawa wykonywania zawodu:..., data... Podpis... W celu dokonania odpowiedniego wpisu
Warszawa, dnia 17 marca 2014 r. Poz. 325 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 6 grudnia 2013 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 17 marca 2014 r. Poz. 325 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra
DATA WPŁYWU NUMER REJESTRU MIEJSCOWOŚĆ I DATA WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA FINANSOWEGO
Załącznik do Regulaminu udzielania wsparcia finansowego członków OIPiP będących przedstawicielami ustawowymi dziecka ze stopniem niepełnosprawności lub przewlekłą chorobą z dnia 29.09.2014 r. DATA WPŁYWU
Wniosek o wpis lub zmianę wpisu do rejestru przedsiębiorców telekomunikacyjnych WNIOSEK O 2) :
Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej.. (adres urzędu) 1) Wniosek o wpis lub zmianę wpisu do rejestru przedsiębiorców telekomunikacyjnych WNIOSEK O 2) : wpis do rejestru przedsiębiorców telekomunikacyjnych
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA
Szczegółowy zakres danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowy tryb postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego
(Dz. U. z 2019 r. poz. 605.)
Szczegółowy zakres danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowy tryb postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego
Warszawa, dnia 9 lipca 2013 r. Poz. 789
Warszawa, dnia 9 lipca 2013 r. Poz. 789 RozpoRządzenie MinistRa Rolnictwa i Rozwoju wsi 1) z dnia 28 czerwca 2013 r. w sprawie wzoru wniosku o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego
WNIOSEK. o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na specjalizacji w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne
WNIOSEK o zaliczenie modułów, jednostek modułowych, szkolenia praktycznego na w dziedzinie: Pielęgniarstwo pediatryczne Multiserwis, NZOZ PREV- MED, Robert Sczendzina, ul. Jagiellońska 2/8 41-902 Bytom,
Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives
Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych District Chamber of Nursing and Midwives 00 042 Warszawa ul. Nowy Świat 63 POLAND / tel. 22 826 84 77, 826 84 42, fax. 22 826 78 08 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY
Warszawa, dnia 9 stycznia 2013 r. Poz. 31 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia 3 stycznia 2013 r.
DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 9 stycznia 2013 r. Poz. 31 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU, BUDOWNICTWA I GOSPODARKI MORSKIEJ 1) z dnia 3 stycznia 2013 r. w sprawie sposobu tworzenia
Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu. Nazwisko i imię:... Nr PESEL Numer prawa wykonywania zawodu:...
Wniosek o wydanie nowego zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu Nazwisko i imię:... Nr PESEL... Numer prawa wykonywania zawodu:... Adres: Wniosek motywuję tym, że zaświadczenie o prawie wykonywania
Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej
Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej...... (adres urzędu) 1 Wniosek o wpis lub zmianę wpisu do rejestru jednostek samorządu terytorialnego wykonujących działalność w zakresie telekomunikacji 2 WNIOSEK
Sąd Rejonowy... Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej
KRS-Z22 Sygnatura akt (wypełnia sąd) CORS Centrum Ogólnopolskich Rejestrów Sądowych Krajowy Rejestr Sądowy Wniosek o zmianę danych podmiotu w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych,
Sąd Rejonowy... SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS
KRS-W22 Sygnatura akt (wypełnia sąd) CORS Centrum Ogólnopolskich Rejestrów Sądowych Krajowy Rejestr Sądowy Wniosek o rejestrację podmiotu w rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych,
Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, Wrocław tel./fax /71/ ,
Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych ul. Powstańców Śl. 50, 53-333 Wrocław tel./fax /71/373-20-56, e-mail: info@doipip.wroc.pl WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW DOSKONALENIA ZAWODOWEGO CZŁONKÓW
Warszawa, dnia 1 kwietnia 2019 r. Poz. 605
Warszawa, dnia 1 kwietnia 2019 r. Poz. 605 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 marca 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność
Projekt z dnia r. z dnia r.
ROZPORZĄDZENIE Projekt z dnia 31.01.2019 r. MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia..2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego
Załącznik nr 1 do Uchwały nr 78/2016 ORPiP w Kaliszu z dn. 15 listopada 2016r.
Załącznik nr 1 do Uchwały nr 78/2016 ORPiP w Kaliszu z dn. 15 listopada 2016r. WNIOSEK O STWIERDZENIE PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU PIELĘGNIARKI/ POŁOŻNEJ * I WPIS DO OKRĘGOWEGO REJESTRU W... Nazwisko i imię
Instrukcja rejestracji praktyki zawodowej pielęgniarek i położnych w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą
Instrukcja rejestracji praktyki zawodowej pielęgniarek i położnych w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą Informujemy, że zgodnie z 18 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej... pieczęć firmowa Wnioskodawcy... ( nr akt i data wpływu kompletnego wniosku ) W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Warszawa, dnia 28 listopada 2018 r. Poz. 2219
Warszawa, dnia 28 listopada 2018 r. Poz. 2219 USTAWA z dnia 9 listopada 2018 r. o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o
(nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą)
. (miejscowość, data) Marszałek Województwa Podlaskiego Wniosek o wpis na listę podmiotów leczniczych, indywidualnych praktyk lekarskich oraz indywidualnych specjalistycznych praktyk lekarskich uprawnionych
Instrukcja RPWDL Zarejestruj Aplikacja Rejestr Praktyk Zawodowych
Instrukcja RPWDL Aby zarejestrować praktykę pielęgniarską w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą potrzebować będziesz: 1. Profilu zaufanego e-puap, 2. Zeskanowanych dokumentów: a. Prawo
( proszę nie wypełniać tych pól)
Załącznik nr 3 do uchwały nr 34/2019/VII DORPiP we Wrocławiu z dnia 23 lutego 2019 r. Nr rejestru Nr zaświadczenia Data wydania - - Seria i nr dokumentu Data wpisu z przeniesienia... ( proszę nie wypełniać
WNIOSEK O MODERNIZACJĘ AKUSTYCZNĄ NIERUCHOMOŚCI
Port Lotniczy Poznań-Ławica Sp. z o.o. ul. Bukowska 285 60-189 Poznań Wypełnia PL Ławica: Data wpływu: Nr wniosku: WNIOSEK O MODERNIZACJĘ AKUSTYCZNĄ NIERUCHOMOŚCI PRZED WYPEŁNIENIEM WNIOSKU PROSIMY ZAPOZNAĆ
SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ
KRS-W3-S24 Sygnatura akt (wypelnia sąd) Wydruk wniosku złożonego elektronicznie za pośrednictwem systemu teleinformatycznego SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ Miejsce na notatki Sądu Data wpływu
Wniosek o zmianę danych podmiotu w rejestrze przedsiębiorców
KRS-Z7 CORS Sygnatura akt (wypełnia sąd) Wniosek o zmianę danych podmiotu w rejestrze przedsiębiorców Centrum Ogólnopolskich Rejestrów Sądowych Krajowy Rejestr Sądowy PRZEDSIĘBIORSTWO ZAGRANICZNE w rozumieniu
Imię - Imię (drugie) - PESEL. Miejsce urodzenia: Nazwisko poprzednie: Dane teleadresowe. Adres zameldowania
87800 Włocławek, ul.dziewińska 17 ARKUSZ ZGŁOSZENIOWY / AKTUALIZACYJNY DANYCH OSOBOWYCH W REJESTRZE PIELĘGNIAREK, REJESTRZE POŁOŻNYCH OKRĘGOWEJ IZBY PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH WE WŁOCŁAWKU nr i seria dowodu