MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej MZ-29A Adresat: Numer identyfikacyjny REGON (część I resortowego kodu identyfikacyjnego) Sprawozdanie o działalności podmiotu wykonującego działalność leczniczą udzielającego stacjonarnych świadczeń zdrowotnych w zakresie opieki długoterminowej i hospicyjnej Przekazać do 31 stycznia 2012 r. za rok 2011 KOD RESORTOWY (część V) Sprawozdanie wypełniają placówki zarejestrowane w RZOZ z kodami: 5160, 5161, 5162,5163, 5170, 5171, 5172, 5180, 5260, 5272, 5360. Uwaga! Danych wykazanych w sprawozdaniu MZ-29A nie należy wykazywać w sprawozdaniach MZ-12, MZ-29 i MZ-30. Uprzejmie informujemy, że formularz jest dostępny na stronie internetowej: www.csioz.gov.pl w postaci elektronicznej do wypełnienia i przekazania przez Internet. Część I. Dane dla całego podmiotu kod jednostki organizacyjnej Nr księgi rejestrowej miejsce położenia zakładu (część II TERYT) kod podmiotu który, utworzył zakład (część III) Czy zakład posiada certyfikat Akredytacji? Jakości? tak 1 tak 1 nie 2 nie 2 Dział 1. Kadra (w osobach) stan w dniu 31 XII Osoby prowadzące (będące właścicielami) prywatne gabinety, praktyki lekarskie, pielęgniarskie oraz położnych, a także właściciele podmiotów niepublicznych, powinny być wykazane tylko w rubryce 1. W tym zatrudnieni na podstawie stosunku pracy 1) Wyszczególnienie Udzielający świadczeń (w osobach, stan w dniu razem (w osobach) z kolumny 2 zatrudnieni w pełnym wymiarze czasu pracy stan w dniu 31 XII liczba opłaconych godzin pełnoi niepełnozatrudnionych w ciągu roku Zatrudnieni w ramach umowy cywilnoprawnej (w osobach, stan w dniu 0 1 2 3 4 5 Ogółem 01 lekarze 02 psychiatrzy 03 pielęgniarki 04 psycholodzy 05 pedagodzy 06 rehabilitanci 07 fizjoterapeuci 08 terapeuci zajęciowi 09 logopedzi 10 opiekunowie 11 Specjaliści terapii uzależnień 12 Instruktorzy terapii uzależnień 13 pracownicy socjalni 14 salowe 15 Liczba osób pracujących na zasadach wolontariatu 1) Zatrudnieni na podstawie: umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania (zgodnie z ustawą z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.).
Dział 2. Struktura wieku przebywających w dniu 31 grudnia 2011 r. (dla wszystkich oddziałów łącznie) Stan pacjentów w dniu 31 XII w dniu 31 XII opieka stacjonarna opieka domowa opieka dzienna Wyszczególnienie 0 1 2 3 4 5 6 01 19-40 02 41-60 03 z wiersza 01 w wieku 61-64 04 65-74 05 75-79 06 80 i więcej 07 pacjenci, którzy nie opuszczają łóżek 08 X X
Część II. Działalność według charakteru oddziałów Dział 3. Opieka stacjonarna 2) Nazwa i kod podmiotu/oddziału Miejsca (stan w dniu Średnia liczba miejsc w dniu 31 XII poprzedniego roku Przybyło wypisani Ubyło zmarli objętych opieką w ciągu roku 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dla dzieci dla dzieci dla 2) Wypełniamy z godnie z zapisami w Dziale 2.
Dział 4. Opieka domowa 3) objętych Nazwa i kod zakładu/oddziału opieką w ciągu roku 0 1 2 3 4 dla dzieci dla dzieci dla dzienny Zakład/oddział dzienny 5260 9 5272 10 Zespół opieki domowej 5360 11 3) Wypełniamy z godnie z zapisami w Dziale 2.
Dział 5. Opieka dzienna 4) Nazwa i kod zakładu/oddziału Miejsca (stan w dniu objętych opieką w ciągu roku 0 1 2 3 4 5 dla dzieci dla dzieci dla dzienny dzienny 5260 9 5272 10 4) Wypełniamy z godnie z zapisami w Dziale 2... (imię, nazwisko i telefon osoby, (miejscowość, data) (pieczątka imienna i podpis osoby która sporządziła sprawozdanie) działającej w imieniu sprawozdawcy)