Pieczêæ szpitala Oddzia³ urologiczny HISTORIA CHOROBY L. ks. g³. oddz. Nazwisko Imiê Adres Miejsce i data urodzenia P³eæ M.. *) stan cywilny Nazwa i rodzaj zak³adu pracy Adres rodziny chorego lub osoby opiek. siê zawód Data przyjêcia dzieñ, miesi¹c, rok, godzina Stosunek do zawodu czynny *) zawodowo bierny *) zawodowo Symbol grupy spo³ecznej (wpisaæ odpowiedni¹ literê) Symbol grupy produkcji i us³ug (wpisaæ odpowiedni¹ literê) Skierowany przez Choruje od nie pracuje od Rozpoznanie, zlecenia i podpis lekarza dy urnego Wypisany(a) dnia 200 r. jako nieleczony, nie nadaj¹cy siê do leczenia, wyleczony, z popraw¹, bez poprawy, z pogorszeniem przeniesiony do Wypisany(a) do Poradni UROLOGICZNEJ od Zmar³(a) dnia 200 r. o godz. przed up³ywem 24 godz., po up³ywie 24 godz. od chwili przyjêcia do sanatorium. Leczy³(a) siê dni Rozpoznanie ostateczne kliniczne, powik³ania i choroby wspó³istniej¹ce. Zgadzam siê na proponowane leczenie i zabieg operacyjny
BADANIA PODMIOTOWE G³ówne skargi chorego: Dotychczasowy przebieg choroby: Dolegliwoœci ze strony pozosta³ych narz¹dów i uk³adów: Przebyte choroby: Wywiady dotycz¹ce rodziny: Warunki ycia (praca zawodowa, od ywianie, mieszkanie, na³ogi) itp.: - 2 -
BADANIE PRZEDMIOTOWE I. BUDOWA CIA A: mocna, œrednia, w¹t³a, krêpa, Od ywianie: Stan rozwoju miêœni: Wzrost: cm Waga cia³a istotna: Waga cia³a nale na: kg kg SKÓRA: Typ ow³osienia: Widoczne b³ony œluzowe: Wêz³y ch³onne: Ogólna ciep³ota cia³a: II. G OWA i SZYJA: Czaszka: Ga³ki oczne: Uszy: Jêzyk: Jama ustna i stan uzêbienia: Jama nosowo-gard³owa i migda³ki: Szyja: III. KRÊGOS UP: Koñczyny górne i dolne: IV. KLATKA PIERSIOWA: P UCA V. SERCE: Uderzenie koniuszkowe: Granice bezwzglêdnego st³umienia: górna prawa lewa dolna - 3 -
Os³uchiwanie: czynnoœæ miarowa, niemiarowoœæ zupe³na, skurcze dodatkowe tony: dÿwiêczne, g³uche. czyste, szmer skurczowy, rozkurczowy. Têtnice obwodowe: niewyczuwalne, stwardnia³e, wê ykowate têtno: czêstoœæ na min., miarowe, niemiarowe wype³nione Ciœnienie têtnicze napiête. mm Hg. Uk³ad ylny: ylaki, guzy krwawnicowe, rozszerzenia y³. VII. BRZUCH: wysklepiony prawid³owo, wzdêty zapadniêty. Obmacywanie: napiêcie pow³ok ogólne, ograniczone nieprawid³owe opory punktu bolesne w¹troba œledziona VIII. NARZ D MOCZOWY: Ogl¹danie: prawa okolica lêdÿwiowa, wypuklenia, zapadniêcie lewa okolica lêdÿwiowa, wypuklenia, zapadniêcie Obmacywanie: nerka prawa nerka lewa Badanie dwurêczne: nerka prawa nerka lewa Bolesnoœæ, wra liwoœæ wywo³ana i punkty bolesne odleg³e Bolesnoœæ w punkcie miedniczkowym Bolesnoœæ w punkcie lêdÿwiowo ebrowym Bolesnoœæ w punkcie moczowodowym górnym Bolesnoœæ w punkcie Lanza Bolesnoœæ w punkcie pachwinowym Moczowód: Badanie dolnego odcinka moczowodu przez pochwê i odbytnicê: Cewka: ogl¹danie obmacywanie wydzielina napletek czêœæ zwisaj¹ca czêœæ mosznowa czêœæ kroczowa wêz³y ch³onne gruczo³y Cowper`a dro noœæ cewki w z i e r n i k o w a n i e c e w k i - 4 -
GRUCZO KROKOWY Kszta³t: Wielkoœæ: Spoistoœæ: Wra liwoœæ: Wydzielina z cewki: PÊCHERZYKI NASIENNE PÊCHERZ: cystoskopia, chromocystoskopia Ogl¹danie, obmacywanie: Cewnikowanie, pojemnoœæ, mocz zalegaj¹cy: Iloœæ wstrzykniêtego barwnika: OPIS WNÊTRZA PÊCHERZA WYDZIELANIE: Prawa nerka: Lewa nerka: J DRA, NAJ DRZA (g³owa, ogon) NASIENIOWODY Prawe Lewe - 5 -
Nerki, miedniczki, moczowody UROGRAFIA - 6 -
PÊCHERZ a c e b d f J¹dra naj¹drza, pêcherzyki nasienne, gruczo³ krokowy Prawe a Lewe b c d - 7 -
Data Stan przedmiotowy, przebieg choroby Dieta, leczenie - 8 -
Data Stan przedmiotowy, przebieg choroby Dieta, leczenie - 9 -
Data Stan przedmiotowy, przebieg choroby Dieta, leczenie - 10 -
- 11 -
Badanie koñcowe z dnia 200 r. Podmiotowe: Przedmiotowe: Streszczenie zabiegów i wyników leczenia Zastosowano leczenie: Czy podlega³(a) zabiegowi operacyjnemu i jakiemu: Powik³ania: Wyniki leczenia: Zalecenia lekarskie: Chory udaje siê do: Wiadomoœci o chorym po opuszczeniu kliniki: Przyczyna zgonu (rozpoznanie na podstawie badania poœmiertnego). Historiê choroby zakoñczono i sprawdzono: Data 200 r. Asystent Oddzia³u Ordynator Oddzia³u - 12 -