... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... Otwock, dnia... (adres zamieszkania)... (nr ewidencyjny Pesel)... (telefon kontaktowy) Prezydent Miasta Otwocka ul. Armii Krajowej 5 05 400 Otwock W N I O S E K o skierowanie do zawarcia umowy najmu lokalu socjalnego 1. Wykaz osób wspólnie z wnioskodawcą ubiegających się o najem Lp. Imię i nazwisko Nr identyfikacyjny PESEL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 2.Uzasadnienie wniosku... 1
3.Tytuł prawny do lokalu, w którym mieszkam posiada... - proszę wskazać jaki : najem; podnajem; spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe); własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej; własność innego lokalu mieszkalnego; własność domu jednorodzinnego; własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal; inny tytuł prawny... *(właściwe podkreślić) 4.W lokalu mieszka... osób tj. : 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8... 9...... (podpis wnioskodawcy) 2
5.Zajmowane mieszkanie składa się z... izb : kuchnia... m 2 pokój I... m 2, pokój II... m 2, pokój III... m 2, pokój IV... m 2 Powierzchnia użytkowa lokalu... m 2 Powierzchnia mieszkalna lokalu (pokoi)... m 2 6.Wyposażenie mieszkania (wstawić: TAK lub NIE ) : a) instalacja elektryczna... e) centralne ogrzewanie... b) instalacja wodna... f) ogrzewanie piecowe... c) instalacja kanalizacyjna... g) ogrzewanie centralne-etażowe... d) instalacja gazowa... w lokalu jest *: zlew, brodzik, łazienka, wc, hydrofor, inne... 7. W trakcie zamieszkiwania lokal został doposażony za zgodą / bez zgody * wynajmującego w:... 8. Lokal jest położony na parterze,... piętrze 9. Opłaty pobierane są za... osób 10. Najemca posiada zaległości w opłatach czynszowych i eksploatacyjnych w wysokości :... zł, słownie...... pkt 5-10 potwierdza administrator /zarządca / właściciel budynku lub lokalu (data i podpis) * właściwe podkreślić Uwaga : Do niniejszego wniosku należy dołączyć: 1. zaświadczenia o dochodach z ostatnich 12 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku (w przypadku osób przebywających na rencie/emeryturze decyzje ZUS, osób bezrobotnych - zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy lub oświadczenie) wszystkich osób pełnoletnich ubiegających się o przyznanie lokalu mieszkalnego z mieszkaniowego zasobu gminy Otwock. Definicja dochodu zawarta jest na str. 4 wniosku (zgodna z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o dodatkach mieszkaniowych tekst jednolity: Dz.U.2017.180), 3
Załącznik do wniosku o skierowanie do zawarcia umowy najmu lokalu socjalnego Ja niżej podpisany/a ubiegający/a się o wynajęcie lokalu socjalnego z zasobu mieszkaniowego gminy Otwock przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych danych skutkować będzie odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 286 1 Kodeksu karnego * i jednocześnie oświadczam, że dochody ** moje i osób wspólnie ubiegających się ze mną w okresie ostatnich 12 miesięcy tj. za miesiące:... roku wynosiły kwotę łącznie... słownie złotych......... Lp. Dochód ** poszczególnych osób w rodzinie uzyskany w okresie ostatnich 12 miesięcy: Imię i nazwisko Dochód uzyskany ze stosunku pracy Zasiłki z OPS Renty/ emerytury Zasiłki wypłacone z Rejonowego Urzędu Pracy Własna działalność/ praca bez rejestracji Łączny dochód 1. a b c d e a+b+c+d+e 2. 3. 4. 5. Dochód ogółem: d słownie:... Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i publikowanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U.2016.922). Otwock, dnia...... (podpis wnioskodawcy) *) Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. **) Dochód należy przez to rozumieć dochód określony w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 roku o dodatkach mieszkaniowych tj. za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się: świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych, świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowaniu dzieci oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. 4
.. imię i nazwisko Otwock, dnia....... adres zamieszkania.. nr ewidencyjny PESEL OŚWIADCZENIE wnioskujących oraz osób małoletnich 1 /innych osób ubiegających się wspólnie z wnioskodawcą o najem lokalu socjalnego Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 286 1 Kodeksu karnego, stanowiącego: Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 oświadczam, że ja oraz moje małoletnie dzieci * posiadamy następujące tytuły prawne: I. Prawo własności do nieruchomości 2 : 1. mieszkania (adres, wielkość w m 2 - należy uwzględnić także mieszkania w trakcie budowy)... 2. domu (adres, wielkość w m 2 - należy uwzględnić także domy w trakcie budowy). II. Inne niż własność tytuły prawne (najem, dzierżawa, użyczenie, lokatorskie prawo do lokalu spółdzielczego, inne) do lokali mieszkalnych, budynków lub ich części, a także innych nieruchomości: 1. mieszkania (adres, wielkość w m 2, rodzaj tytułu prawnego)... 2. domu (adres, wielkość w m 2, rodzaj tytułu prawnego)...... (podpis osoby składającej oświadczenie)... (seria i numer dowodu osobistego) * niepotrzebne skreślić 1 działających przez swoich przedstawicieli 2 należy uwzględnić majątek objęty własnością ustawową oraz majątek odrębny 5