Lp. Nazwa Jednostka miary FORMULARZ ASORTYMENOWO - CENOWY Ilość Zadanie nr 1 - Leki Cena jedn. netto Cena jedn. brutto kol. 5+(5*8) Wartość netto (kol. 4*5) VAT % Wartość brutto kol. 7+(7*8) Nazwa handlowa na fakturze 1 2 3 4 5 7 8 11 12 1 Acenocumarol 1 mg x 60 opak. 2 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 2 Acenocumarol 4 mg x 60 opak. 15 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 3 Acetylsalicylic acid 150 mg x 60 dojelitowe 4 Acetylsalicylic acid 300 mg x 20 rozpuszczalne opak. 15 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 5 Acetylsalicylic acid 75 mg x 60 dojelitowe opak. 150 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 6 Aciclovir 200 mg x 30 opak. 20 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 7 Aciclovir 400 mg x 30 opak. 20 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 8 Aciclovir 800 mg x 30 9 Alendronic acid 70 mg x 4 opak. 25 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 10 Amikacin sulphate 500 mg/2 x 1 fiol. opak. 1800 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 11 Amilorid 2,5 mg + Hydrochlorotiazide 25 mg x 50 opak. 15 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 12 Amilorid 5 mg + Hydrochlorotiazide 50 mg x 50 13 Aqua pro injectione 10 x 100 (polietylen) opak. 40 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 14 Atropine sulphate 1% krople do oczu - 5 15 Baclofen 10 mg x 50 opak. 15 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 16 Baclofen 25 mg x 50 17 Barium sulfuricum 1 g/ 200 opak. 150 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 18 Betahistine 24 mg x 30 opak. 25 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 19 Betahistine 8 mg x 30 20 Buprenorphine 0,2 mg x 60 opak. 4 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 21 Buprenorphine 0,4 mg x 30 opak. 4 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Strona 1 z 6
22 Carbamazepine 200 mg x 50 23 Carvedilol 12,5 mg x 30 opak. 25 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 24 Carvedilol 6,25 mg x 30 25 Cefazolin sodium 1 g inj. x 1 fiol. opak. 5000 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 26 Cefotaxime 1 g inj. x 1 fiol. opak. 150 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 27 Ceftazidime 1 g inj. x 1 fiol. opak. 80 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 28 Ceftriaxone 1 g inj. x 1 fiol. opak. 1900 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 29 Cefuroxime 1500 mg inj. x 1 fiol. opak. 500 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 30 Cefuroxime 750 mg inj. x 1 fiol. opak. 600 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 31 Cefuroxime axetil 125 mg x 10 32 Cefuroxime axetil 250 mg x 10 opak. 25 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 33 Cefuroxime axetil 500 mg x 10 opak. 45 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 34 Cetirizine 10 mg/ krople doustne 10 opak. 4 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 35 Cetirizine dihydrochlor. 10 mg x 30 opak. 40 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 36 Ciprofloxacin 250 mg x 10 opak. 60 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 37 Ciprofloxacin 500 mg x 10 opak. 200 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 38 Clemastin 1 mg x 30 opak. 50 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 39 Clemastin 1 mg/10 syrop 100 opak. 20 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 40 Colecalciferol 15 000 jm./ płyn doustny 10 opak. 240 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 41 Co-trimoxazole 240 mg/5 zawiesina doustna 100 42 Cromoglycate sodium 2% krople do oczu 2 x 5 43 Dexamethason 0,1% krople do oczu 5 opak. 15 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 44 Diazepam wlewki doodbytnicze 5 mg/2,5 x 5 szt. opak. 2 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 45 Diclofenac sodium 25 mg x 30 opak. 20 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 46 Diclofenac sodium 50 mg x 30 opak. 70 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 47 Diclofenac sodium prolongatum 100 mg x 20 opak. 50 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 48 Dicortineff krople do oczu, uszu 5 opak. 40 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 49 Dorzolamide 20 mg/ krople do oczu 5 50 Enalapril maleate 10 mg x 60 opak. 25 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Strona 2 z 6
51 Enalapril maleate 20 mg x 60 52 Enalapril maleate 5 mg x 60 opak. 35 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 53 Famotidine 20 mg x 30 54 Famotidine 40 mg x 30 opak. 15 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 55 Fluconazole 50 mg x 14 kaps. opak. 75 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 56 Flunarizine 5 mg x 30 opak. 3 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 57 Formoterol proszek do inhalacji 12 mcg/dawkę x 120 kaps.+ inhalator 58 Furosemide 10 mg/ x 5 2 opak. 200 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 59 Furosemide 40 mg x 30 opak. 150 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 60 Gentamicin 0,3% krople do oczu 5 61 Haloperidol 0,2% krople doustne 10 opak. 15 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 62 Hydrochlorothiazide 12,5 mg x 30 opak. 35 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 63 Hydrochlorothiazide 25 mg x 30 opak. 35 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 64 Ibuprofen 100 mg/5 zawiesina doustna 100 opak. 160 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 65 Indapamide 2,5 mg x 20 66 Loperamide 2 mg x 30 opak. 50 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 67 Magnesium sulphate 20% - 10 x 10 opak. 40 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 68 Metamizole sodium 2,5 g/5 x 5 opak. 280 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 69 Metamizole sodium 500 mg x 6 opak. 250 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 70 Metformin hydrochloride 1000 mg x 60 opak. 35 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 71 Metformin hydrochloride 500 mg x 60 opak. 70 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 72 Metformin hydrochloride 850 mg x 60 opak. 55 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 73 Metoclopramide hydrochloride 10 mg x 50 opak. 25 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 74 Metoclopramide hydrochloride 10 mg/2 x 5 opak. 80 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 75 Metoprolol 50 mg x 30 opak. 70 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 76 Metoprolol succinate 23,75 mg x 28 o przedł. uwaln. 77 Metoprolol succinate 47,5 mg x 28 o przedł. uwaln. opak. 100 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Strona 3 z 6
78 Metronidazole 0,5% inj.iv. a 100 opak. 650 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 79 Metronidazole 250 mg x 20 opak. 70 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 80 Nebivolol 5 mg x 28 opak. 90 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 81 Neospasmina 150 g/119 82 Ofloxacin 0,3% krople do oczu 5 83 Omeprazol 10 mg x 14 kaps. opak. 80 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 84 Omeprazol 20 mg x 28 kaps. opak. 550 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 85 Opipramol 50 mg x 20 opak. 25 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 86 Pentoxyfylline inj iv. 300 mg/15 x 10 opak. 8 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 87 Pentoxyfylline prolongatum 400 mg x 60 opak. 70 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 88 Phytomenadione 10 mg x 30 opak. 8 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 89 Pilocarpine hydrochl. 2% krople do oczu - 2 x 5 90 Piracetam 12 g/60 roztwór do infuzji opak. 20 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 91 Piracetam 1200 mg x 60 tabl 92 Piracetam 200 mg/ x 12 amp 5 opak. 3 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 93 Piracetam 800 mg x 60 94 Polyvinyl alcohol 1,4% krople do oczu 2 x 5 opak. 15 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 95 Propafenone hydrochloride 150 mg x 60 opak. 25 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 96 Propafenone hydrochloride 300 mg x 20 97 Propranolol 10 mg x 50 opak. 40 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 98 Propranolol 40 mg x 50 99 Quetiapine 100 mg x 60 100 Quetiapine 200 mg x 60 opak. 2 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 101 Quetiapine 25 mg x 30 opak. 50 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Retinol 50 000 jm./ plyn doustny 10 102 103 Sertraline 100 mg x 28 opak. 2 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 104 Sertraline 50 mg x 28 opak. 25 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Sodium bicarbonate 8,4% 20 x 10 105 opak. 25 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Strona 4 z 6
Sodium chloride 0,9% 10 x 100 106 (polietylen) opak. 370 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Sodium chloride 10% 10 x 100 107 (polietylen) opak. 20 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Starazolin hydrobalance krople do oczu 108 0,5 x 12 szt. Sulfacetamide sodium 10% HEC krople 109 do oczu - 2 x 5 opak. 20 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 110 Telmisartan 40 mg x 28 opak. 60 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 111 Timolol 2,5 mg/ krople do oczu 5 opak. 8 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 112 Timolol 5 mg/ krople do oczu 5 113 Torasemide 10 mg x 30 opak. 70 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 114 Torasemide 5 mg x 30 opak. 70 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Tramadol hydrochloride 100 mg retard x 115 30 opak. 160 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Tramadol hydrochloride 100 mg/2 x 116 5 opak. 470 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Tramadol hydrochloride 100 mg/ 117 krople doustne 10 opak. 8 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Tramadol hydrochloride 50 mg x 20 118 kaps. opak. 300 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Tramadol hydrochloride 50 mg/1 x 5 119 opak. 180 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Tramadol hydrochloride+paracetamol 120 37,5 mg/325 mg x 30 opak. 380 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Tropicamide 0,5 % krople do oczu - 2 x 5 121 Tropicamide 1% krople do oczu - 2 x 5 122 123 Valsartan 160 mg x 28 124 Valsartan 80 mg x 28 opak. 50 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Venlafaxine 37,5 mg x 28 kaps o 125 przedłużonym uwaln. opak. 3 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Venlafaxine 75 mg x 28 kaps o 126 przedłużonym uwaln. opak. 3 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Verapamil hydrochloride 120 mg x 20 127 tabl Strona 5 z 6
128 Verapamil hydrochloride 40 mg x 20 opak. 40 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł 129 Verapamil hydrochloride 80 mg x 20 opak. 20 0,00 zł 0,00 zł 8% 0,00 zł Razem Uwaga: do oferty należy załączyć formularz w edytowalnej formie elektronicznej. Strona 6 z 6