dr n. med. Przemysław Rosak 1, dr n. med. Bibiana Sobczyk-Rosak 2, lek. dent. Joanna Maciejewska 3 Obliteracja kanałów korzeniowych wyzwanie rzucone współczesnej endodoncji Leczenie zębów z obliteracją kanałów korzeniowych, a nierzadko i komory stanowi jedno z największych wyzwań współczesnej endodoncji. TITLE Pulp canal obliteration challenge of modern endodontics SŁOWA KLUCZOWE obliteracja, leczenie kanałowe, narzędzia ultradźwiękowe, płukanie kanałów korzeniowych STRESZCZENIE Praca ta ma na celu uporządkowanie współczesnej wiedzy dotyczącej obliteracji na podstawie piśmiennictwa polskiego i zagranicznego. Obliterację dzielimy na częściową i całkowitą, z czego zdecydowanie więcej problemów w leczeniu endodontycznym sprawia obliteracja całkowita. Do udrażniania kanałów powszechnie wykorzystywane są środki płuczące, m.in. 40-proc. kwas cytrynowy i EDTA, oraz różnego rodzaju systemy ultradźwiękowe. KEY WORDS obliteration, root canal treatment, ultrasonic tool, root canals rinsing SUMMARY This work aims to organize the obliteration of contemporary knowledge on the basis of Polish literature and foreign. Obliteration divided into partial and total of which far more problems in the endodontic treatment makes total obliteration. For clearing channels are commonly used measures such as washing 40% citric acid and EDTA and various ultrasonic systems. Najczęstszą przyczyną wystąpienia obliteracji są urazy zębów stałych z niezakończonym rozwojem (1). Wśród urazów obliteracją skutkują najczęściej podwichnięcia, intruzje i pourazowy wstrząs zęba, czyli urazy związane z uszkodzeniem pęczka naczyniowo-nerwowego, co skutkuje zaburzeniami w krążeniu miazgi (2, 3). Do takich powikłań może dojść również podczas autotransplantacji zawiązków zębów. Jednak zarówno w przypadku urazów, jak i autotransplantacji wystąpienie obliteracji nie powinno być uznawane za niepowodzenie w leczeniu. Do obliteracji dochodzi jedynie w przypadku zębów z żywą miazgą, a zatem świadczy wręcz o pomyślnym efekcie leczenia, będąc niestety jego niechcianą konsekwencją. Opisano również przypadek obliteracji jamy jeszcze niewyrzniętego stałego następcy po urazowym uszkodzeniu zębów mlecznych (4). Zmniejszenie lub całkowity zanik światła kanału korzeniowego towarzyszy również zespołom chorobowym, takim jak m.in. dysplazja zębiny, jak również pojawia się w zębach taurodontycznych (5, 6). Dysplazja zębiny typu I jest zmianą genetyczną dziedziczoną jako cecha autosomalna dominująca. Występuje z częstością 1:100 000 u obu płci. Klinicznie korony zębów mają prawidłowy kształt i barwę. Pierwszym objawem jest przedwczesna eksfoliacja zębów, samoistna lub pod wpływem niewielkiego urazu. Zdjęcie rentgenowskie ujawnia różnego stopnia zaawansowanie zaburzonego rozwoju korzeni (krótkie, stożkowate) oraz częściową lub całkowitą obliterację jam zębowych, a także rozrzedzenie struktury kostnej wokół wierzchołków zmienionych korzeni, występujące bez uchwytnych przyczyn. W zębach mlecznych obserwuje się całkowitą, a w zębach stałych częściową obliterację komory, której kształt przypomina półksiężyc. Brak kanałów korzeniowych lub występują w nich zębiniaki. W zależności od zaawansowania zmiany w oparciu o obraz radiologiczny wyróżnia się cztery podtypy: Ia, Ib, Ic, Id. Charakterystycznymi cechami histologicznymi są: niezmienione szkliwo, prawidłowa warstwa początkowej zębiny płaszczowej i większości zębiny koronowej, natomiast zębina korzeniowa jest atypowa, przypomina osteodentynę i zawiera zwapniałe kanaliki o zmienionym przebiegu. Obliterację możemy podzielić na częściową, objawiającą się przewężeniem kanału, ale przy zachowanym świetle, oraz całkowitą, polegającą na całkowitym zamknięciu światła kanału. Obliteracja najczęściej dotyczy jedynie pewnego odcinka jamy zęba, rzadziej całej komory lub kanału korzeniowego na całej długości. Przy częściowej obliteracji miazga zęba 32
3 /2012 ENDODONCJA najczęściej pozostaje żywa, bez objawów zapalenia, stąd też wykrywana jest przypadkowo podczas rutynowej kontroli radiologicznej uzębienia czy w przebiegu pourazowej obserwacji zęba. Inaczej wygląda sytuacja w przypadku obliteracji całkowitej. Tu ze względu na przerwanie krążenia w odciętej dokoronowo części miazgi dochodzi do martwicy. Jednak, jak wykazują badania, do zakażenia martwej miazgi w przypadku zębów ze zobliterowanymi kanałami nie dochodzi wcale częściej niż w przypadku martwicy w zębach z drożnymi kanałami (7, 8). Na częstość występowania zgorzeli miazgi decydujący wpływ ma w obu przypadkach stan twardych tkanek zęba. Opisywane są również przypadki, w których po stwierdzeniu na zdjęciu rentgenowskim całkowitej obliteracji kanału zaniechano leczenia endodontycznego i pozostawiono ząb do obserwacji z pozytywnym skutkiem przez cały okres badań ząb utrzymywał swoją funkcję bez jakichkolwiek dolegliwości bólowych. Często pierwszymi objawami obliteracji, z którymi pacjent zgłasza się do gabinetu, jest przebarwienie części koronowej zęba. Przebarwienie to przybiera odcienie żółci (najczęściej) i/lub szarości (7-9). Wśród klinicystów istnieją różne stanowiska dotyczące czasu, w jakim należy podjąć się leczenia endodontycznego zębów z wykrytą obliteracją jamy miazgi. Jedni autorzy polecają podjęcie leczenia jak najszybciej od momentu jej wykrycia, inni zaś radzą, by wstrzymać się z leczeniem do momentu wystąpienia martwicy lub zgorzeli miazgi. Najwłaściwsze wydaje się postępowanie godzące oba te poglądy, a zalecające stałą obserwację i kontrolę radiologiczną zębów z objawami obliteracji oraz wdrożenie leczenia, gdy stwierdzimy stale postępujące zwężanie światła kanału, grożące całkowitą utratą drożności (10). Leczenie zębów z częściową obliteracją kanałów wymaga od operatora więcej precyzji i cierpliwości, jednak gdy mamy pozostawione światło kanału, zazwyczaj wystarczają zwyczajowo stosowane metody i instrumentarium endodontyczne. Polecane jest pracowanie pilnikami K w rozmiarze 8 lub 10. Pilniki o mniejszej średnicy nie są zalecane ze względu na ich małą wytrzymałość i duże ryzyko złamania narzędzia w przewężonym kanale. Należy pracować ostrożnie, z dużą ilością płynów do płukania kanałów korzeniowych. Istotne jest również przemyślane stosowanie narzędzi maszynowych, gdyż istnieje zwiększone ryzyko powstania perforacji (via falsa) (8, 10). Polecaną do opracowywania, m.in. kanałów częściowo zobliterowanych, jest technika zrównoważonej siły (ang. balanced forces). Wymaga zastosowania specjalnych giętkich pilniczków o zmodyfikowanych, nietnących końcach. Narzędzia wprowadza się do kanału do wyczucia oporu i obraca o 90 zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Następnie pilniczek obraca się o 360 w stronę przeciwną, wykonując nacisk z taką siłą, aby narzędzie nie wysunęło się z kanału. Ruchy te są powtarzane tak, aby narzędzie osiągnęło długość roboczą, a jednocześnie nie zaklinowało się w świetle kanału. Znacznie więcej komplikacji wiąże się z leczeniem kanałów całkowicie zobliterowanych. Wśród metod i środków, którymi dysponuje współczesna endodoncja, brak wciąż metody niezawodnej i o szerokim zastosowaniu. Do udrożnienia kanałów polecane są aplikowane za pomocą silnego, ciągłego strumienia 40-proc. kwas cytrynowy lub 10-proc. roztwór EDTA. Autorzy przekonują o bezpieczeństwie stosowania tej techniki ze względu na znacznie mniejsze ryzyko wytworzenia via falsa niż w przypadku mechanicznego czy ultradźwiękowego opracowywaniu kanałów oraz brak negatywnego wpływu na tkanki okołowierzchołkowe. Metoda ta okazała się skuteczna w przypadku obliteracji na niewielkiej długości (badaczom udało się udrożnić od 2 mm do 4 mm kanału podczas 5 min aplikacji środków, z czego lepsze efekty uzyskano, stosując 40- proc. kwas cytrynowy). Nie udało się jednak udrożnić żadnego z kanałów aż do otworu radiologicznego. Jakkolwiek wyniki badań są obiecujące, brak ciągle szerszych doniesień, dotyczących efektywności tej metody (7, 11). Lekarze dentyści, specjalizujący się w endodoncji, podczas udrożniania zobliterowanych kanałów najczęściej sięgają po systemy ultradźwiękowe. Urządzenia te dzielimy na starszego typu magnetostrykcyjne oraz nowsze piezoelektryczne. Większość tych urządzeń ma własny system płuczącochłodzący. Jedna z napotkanych prac opisuje przypadek udrażniania kanałów za pomocą urządzenia Piezon Master 400 (EMS, Szwajcaria), opisując jego zalety (dwie końcówki o różnej długości i średnicy, możliwość samodzielnego ustawienia parametrów mocy, dobry wgląd w pole operacyjne podczas pracy pod warunkiem zastosowania mikroskopu) (12). Na rynku istnieje szereg firm oferujących skalery oraz końcówki przystosowane do pracy w zobliterowanych kanałach korzeniowych. Przykładowo Piezon Master 600 (EMS) pracuje w zakresie 25-32 khz częstotliwości drgań i wyposażony jest w układ sterujący z automatycznym podtrzymywaniem mocy. Ma dwa pojemniki umożliwiające naprzemienne płukanie kanałów roztworami, takimi jak: NaOCl, chlorheksydyna i H 2 0 2. Skaler US 30 Double Ergo Ultra (firmy Amdent) działa na podobnej zasadzie jak Piezon Master 600. Wykazuje dużą efektywność i moc, którą można regulować w zakresie 0-100%. Spartan MTS (frmy Obtura Spartan) pracuje w zakresie 40 khz, ma możliwość 33
fot. archiwum autora 1 2 3 4 5 1 RTG pantomograficzne 2 RTG przylegające z narzędziem 3 RTG przylegające kontrolne po wypełnieniu kanałów 4 Stan przed leczeniem 5 RTG przylegające po leczeniu endodontycznym 34
3 /2012 ENDODONCJA ustawienia 10 poziomów regulacji mocy (13). Do pracy ze skalerami dostępne są różne, specjalistyczne końcówki, które znacznie podnoszą wydajność pracy i jej efektywność. Końcówki ultradźwiękowe KiS z nasypem diamentowym mają kształt zaprojektowany specjalnie do potrzeb mikrochirurgii endodontycznej, umożliwiając precyzyjne opracowanie wstecznie zresekowanego korzenia. Końcówki są przystosowane do współpracy z urządzeniem ultradźwiękowym Spartan lub skalerami firm EMS oraz Satelec, a ich zalety to: zdecydowanie zwiększona efektywność cięcia, dzięki pokryciu części roboczej diamentowym nasypem; diamentowy nasyp końcówki zapewnia mikroporowatość wewnętrznych powierzchni ścian wstecznie opracowywanego kanału, umożliwiając lepszą retencję materiału użytego do wypełnienia; w zestawie znajdują się końcówki wygięte pod różnym kątem, umożliwiające dotarcie do trudno dostępnych obszarów; możliwość irygacji zwiększa efektywność i poprawia widoczność podczas zabiegu; łatwiejszy dostęp do zresekowanego kanału jest możliwy dzięki wydłużeniu trzonu końcówki. Końcówki ultradźwiękowe CPR 1-5 przeznaczone do udrażniania zobliterowanych kanałów i do ponownego leczenia endodontycznego. Cechy: diamentowy nasyp na końcówkach CPR zwiększa efektywność opracowywania tkanek, końcówki CPR ułatwiają usunięcie starego wypełnienia podczas ponownego leczenia endodontycz nego, nowe końcówki umożliwiają pracę na sucho i na mokro, co daje znaczną redukcję temperatury, szczególnie przydatne do udrażniania zobliterowanych kanałów zębowych. Ultracienkie końcówki CPR-titanium 6-8, służące do usuwania złamanych narzędzi z kanału. Cechy: mają mniejszą średnicę niż końcówki CPR 1-5, są wykonane ze stopu tytanowego (bez dodatku niklu), dzięki czemu dają się profilować, jeśli zachodzi konieczność pracy w zagiętym kanale, końcówki CPR-titanium nie są pokryte nasypem diamentowym, przez co pozwalają na delikatniejszą pracę, przeznaczone do usuwania złamanych narzędzi pod powiększeniem z środkowej i przywierzchołkowej części kanału, ostro zakończone wierzchołki końcówek umożliwiają usunięcie zębiny wokół złamanego narzędzia. BUC Access Refinement tips końcówki do opracowywania ujść. Końcówki te stosowane ze skalerem firmy Spartan, Satelec lub EMS zapewniają opracowanie dna komory bez zniszczenia zdrowych tkanek zęba. Zastosowanie: BUC-1 stożkowata końcówka pokryta drobnym diamentowym nasypem przeznaczona do znoszenia nawisów zębiny zasłaniających dostęp do kanałów, szczególnie przydatna do odsłonięcia kanałów policzkowych w trzonowcach. BUC-2 dyskowata końcówka pokryta nasypem diamentowym o średniej grubości przeznaczona jest do wygładzania dna komory, bezpiecznie znosi wszelkie nierówności bez ryzyka zbędnego pogłębienia. BUC-3 ostry, stożkowaty otwieracz kanału pokryty drobnym diamentowym nasypem niezwykle efektywna końcówka przeznaczona do opracowywania zobliterowanych kanałów oraz usuwania cementu i zębiny wokół wkładów koronowokorzeniowych podczas ponownego leczenia kanałowego (14). Z typowymi skalerami (rutynowo montowanymi przy unitach) współpracują również dużo tańsze końcówki typu Endo-Chuck. Służą one, jak podaje producent, do opracowywania kanałów zobliterowanych, aktywacji płynu w kanale falą dźwiękową oraz końcowego oczyszczania systemu kanałowego. Ich niewątpliwą zaletą jest możliwość współpracy z każdym rodzajem narzędzi kanałowych. Endo-Chuck składa się z dwóch głównych końcówek (90 i 120 ) oraz dodatkowej końcówki 180. Endo-Chuck 90 stosujemy w obrębie zębów przednich i kanałów mezjalnych zębów tylnych, Endo- Chuck 120 do kanałów dystalnych zębów tylnych i w zębach przednich. Uchwyty 180 przeznaczone są do użytku z końcówkami RT3 (bardzo długimi, wyrafinowanymi końcówkami do usuwania części złamanych narzędzi), jak również Berutti i RE2 (15, 16). OPIS PRZYPADKU 1 Pacjent, A.N., lat 57, został skierowany do tutejszego ZOZ POS CLINICA celem leczenia reendo zębów 45 i 46 (fot. 1). Dgn. Periodontitis periapicalis acuta. Leczenie jednowizytowe. W opisywanym przypadku kanały korzeniowe wypełnione były endomethasonem. Współistniejące dolegliwości bólowe były bezwzględnym warunkiem udrożnienia i dokładnego opracowania całych kanałów korzeniowych bądź też ekstrakcji zębów w przypadku niepowodzenia leczenia endodontycznego. Odszukanie przebiegu kanałów w zębie 45 oraz mezjalnych w zębie 46 możliwe było dopiero po ich chemomechanicznym opracowaniu (wiertła gates, narzędzia rotacyjne MTwo o dużym rozszerzeniu, mikrosilnik endodontyczny Gold firmy VDW). Opracowaniu temu towarzyszyło obfite płukanie podchlorynem sodu 5,25% i kwasem cytrynowym, dodatkowo wykonano aktywację pilnikami ultradźwiękowymi (Endo-Chuck). Największy problem stanowił kanał dystalny zęba 46 (fot. 2 35
wypełniony na gotowo kanał zęba 45 i kanały mezjalne zęba 46 wraz z narzędziem w kanale dystalnym). Dopiero w dużym powiększeniu, pod mikroskopem, odszukano jego przebieg z zastosowaniem końcówek ultradźwiękowych CPR1-5. Wypełnienie kanałów wykonano po aplikacji ozonu, metodą kondensacji pionowej gutaperki z zastosowaniem sealera AH plus (fot. 3). Po wykonanym leczeniu pacjent został odesłany do swojego lekarza prowadzącego. OPIS PRZYPADKU 2 Pacjentka, S.B., lat 42. Dgn. Gangrena pulpae d. 25. Pacjenta bólowa, skierowana do leczenia endodontycznego (fot. 4, s. 34). Leczenie jednowizytowe. Po opracowaniu dna komory ujścia kanałów (policzkowy i językowy) poszerzono diamentową końcówką ultradźwiękową. Kanały opracowywano w środowisku lubrikantu (Rc Prep). Przy każdej zmianie narzędzia stosowano obfite płukanie podchlorynem sodu 5,25% i kwasem cytrynowym. Bardzo korzystną reakcją na kontakt niektórych lubrikantów z podchlorynem sodu jest pienienie się (tj. przy zastosowaniu wody utlenionej) zawartości kanału, co znakomicie wpływa na dodatkowe oczyszczenie jego przebiegu. Opracowanie 1/3 przykomorowej części kanałów wykonano wiertłami gates. Dalsze opracowanie kanałów wykonano metodą crown down, narzędziami rotacyjnymi MTwo z użyciem mikromotoru VDW Gold, końcówek ultradźwiękowych Endo-Chuck i KiS. Metoda ta zmniejsza ryzyko złamania i zaklinowania narzędzia w kanale. Kanały wypełniono po aplikacji ozonu metodą kondensacji pionowej gutaperka, AH plus (fot. 5, s. 34). Po wykonanym leczeniu pacjent został odesłany do swojego lekarza prowadzącego. PODSUMOWANIE Mimo błyskawicznego postępu wiedzy medycznej, w tym wiedzy w dziedzinie endodoncji, opracowywanie kanałów zobliterowanych ciągle wydaje się być tematem niewyczerpanym i stanowiącym duże wyzwanie dla lekarzy. Obliteracja kanałów korzeniowych najczęściej dotyczy pojedynczych zębów, ale bywa też objawem bardziej złożonych jednostek chorobowych (np. dysplazji zębiny). Wśród metod opracowywania zobliterowanych kanałów wyróżniamy techniki ręcznego opracowywania przy użyciu odpowiednich narzędzi i technik, metody maszynowe oraz obecnie budzące największe nadzieje metody wykorzystujące ultradźwięki. Na rynku stomatologicznym działa wiele firm oferujących sprzęt wykorzystujący ultradźwięki w leczeniu endodontycznym. Pomocne są one praktycznie na każdym etapie leczenia: podczas znoszenia sklepienia komory, opracowywania kanału, w tym również kanałów zobliterowanych, przy wstecznym opracowywaniu kanałów korzeni przeznaczonych do resekcji, usuwania złamanych narzędzi z kanału, usuwania wkładów koronowo-korzeniowych przed powtórnym leczeniem endodontycznym czy aktywacji płynów płuczących w kanale. Podczas pracy narzędziami ultradźwiękowymi należy pamiętać o odpowiedniej technice pracy oraz o niebezpieczeństwie przegrzania tkanek okolicznych, ponieważ jak każde narzędzia i metody pracy mają zalety, ale również wady. Nawet najdoskonalsze z obecnie dostępnych narzędzi ultradźwiękowych nie są w stanie zastąpić narzędzi ręcznych. Dzięki postępowi w endodoncji zdiagnozowana obliteracja nie stanowi już dla pacjenta wyroku w postaci ekstrakcji zęba, ale daje możliwość leczenia i przedłużenia czasu funkcjonowania w jamie ustnej na długie lata. 1,2,3 ZOZ Prywatna Opieka Stomatologiczna Clinica 41-300 Dąbrowa Górnicza ul. Tysiąclecia 7 www.stomatologia-clinica.pl p.o. kierownika: dr n. med. P. Rosak Piśmiennictwo 1. Szczepańska J., Pawłowska E.: Częściowe zwichnięcie zębów stałych u dzieci pourazowa obliteracja kanału opis przypadku. Czas. Stomatol., 2005, 58 (1), s.11-17, il., bibliogr. 10. 2. de Cleen M.: Obliteration of pulp canal space after concussion and subluxation: endodontic considerations. Quintessence Int., 2002 Oct:33(9):661-9. 3. Chwaja-Pawelec K.: Obliteracja jamy miazgi w przeszczepionych zawiązkach zębów w świetle własnych doświadczeń klinicznych i danych z literatury. Stomatol. Współcz., 2010, 17 (4) s.18-23, il., bibliogr. s. 23. 4. Katz-Sagi H., Moskovitz J., Holan G.: Pulp canal obliteration In an unerupted permanent incisor following trauma to its primary predecessor: a case raport. Dent Traumatol 2004: 20:181-183. 5. Kaczmarczyk-Stachowska A., Kwapińska H., Fijał D., Grabowski P., Kostyk E.: Rzadki przypadek dysplazji zębiny typu I. Czas. Stomatol., 2002: 55 (3) 161-164, il., bibliogr. 17. 6. Jafarzadeh H., Azarpazhooh A., Mayhall J.T.: Taurodontism: a review of the condition and endodontic treatment challenges. Int. Endod. J., 2008 May:41(5):375-88. Epub 2008 Mar 21. 7. Faisal A. Amir, BDS/James L. Gutmann, DDS/D.E. Witherspoon, BDCs, MS: Calcific metamorphosis: A chalange in endodontic diagnosis and treatment. Quintessence International, number 6, 2001, vol. 32. 8. Oginni A.O., Adekoya-Sofowora C.A., Kolawole K.A.: Evaluation of radiographs, clinical signs and symptoms associated with pulp canal obliteration: an aid to treatment decision. Dent. Traumatol., 2009 Dec:25(6):620-5. 9. Barańska- Gachowska M.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego, wyd. I, Lublin 2004, 412. 10. Marczak-Wojtyńska A., Cyprysiak G., Kośmider M.: Radiologiczna ocena korzeni zębów w planowaniu i rokowaniu leczenia endodontycznego. Stomatol. Współcz., 1999: 6 (6) s.20-26, il., bibliogr. (18). 11. Okoń A., Politowska J.: Próba udrożnienia zobliterowanych kanałów korzeniowych wybranymi roztworami demineralizującymi aplikowanymi pod ciśnieniem. Stomatol. Współcz., 2004: 11 (6) s. 26-30, tab., bibliogr. (11). 12. Zanio A., Jodkowska E.: Wykorzystanie ultradźwięków w leczeniu endodontycznym. Opis przypadków. Stomatol., 2007: 17 (9) s. 88-92. 13. Jodkowska E., Wagner L.: Wprowadzenie do endodoncji. Wydanie I, 2009: 63, 65. 14. www.profident.sote.pl/?main=1. 15. http://gabinetyka.pl. 16. www.sklep.mercontrol.com.pl. 36