V. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE KANCELARYJNYM UMWD: VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM:

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007-2013 WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ, EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO. I. TYTUŁ PROJEKTU: II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA: Całkowita wartość (w zł) Kwota dofinansowania z RPO (w zł) III. WNIOSKODAWCA: IV. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO (data rejestracji w systemie kancelaryjnym) V. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE KANCELARYJNYM UMWD: VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM: VII. KOD WNIOSKU (temat priorytetowy/ forma finansowania/ typ obszaru/ dział. gospodarcza/ lokalizacja) 1

A. CZĘŚĆ OGÓLNA A.1. Nazwa programu operacyjnego Regionalny Program Operacyjny dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013 A.2. Numer i nazwa priorytetu programu operacyjnego A.2.1. Numer i nazwa działania w ramach priorytetu A.3. Kategoria(e) interwencji Funduszy Strukturalnych UE A.4. Rodzaj(e) projektu(ów) A.5. Tytuł projektu 2

B. PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU B.1. WNIOSKODAWCA B.1.1 Nazwa: B.1.2. Typ beneficjenta B.1.3 Dane rejestrowe i teleadresowe REGON NIP Ulica Nr domu Miejscowość Kod pocztowy Telefon Fax E-mail Nr lokalu B.1.4 Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (zał. II do Rozp. (WE) 1828/2006) B.1.5 Forma prawna beneficjenta B.2. PARTNERZY PROJEKTU nie dotyczy B.2.1 Nazwa: B.2.2. Typ podmiotu B.2.3 Dane rejestrowe i teleadresowe REGON NIP Ulica Nr domu Miejscowość Kod pocztowy Telefon Fax E-mail Nr lokalu 3

C. OPIS PROJEKTU C 1. LOKALIZACJA PROJEKTU C.1.1. Lokalizacja inwestycji/projektu na terenie województwa dolnośląskiego Województwo (wg NUTS 2) Województwo dolnośląskie Subregion (wg NUTS 3) Powiat Gmina Miejscowości C.1.2. Grupa odbiorców projektu interesariuszy C.1.3. Typ obszaru wg lokalizacji inwestycji/projektu Wyszczególnienie Obszar miejski Obszar górski 1 miasta do 10 tys. mieszkańców miasta powyżej 10 tys. mieszkańców Obszar wiejski (inny niż górski) Nie dotyczy Wybór jednego właściwego obszaru lokalizacji inwestycji C.1.4. Lokalizacja i oddziaływanie projektu na obszarach sieci Natura 2000 nie dotyczy Obszary Specjalnej Ochrony (OSO) powołane przez Ministra Środowiska 2 nie dotyczy Specjalne Obszary Ochrony (SOO) proponowane do poszerzenia przez Ministra Środowiska, 3 1 Zgodnie z obszarem ONW, (wg załącznika S do Planu Rozwoju Obszarów Wiejskich) których wykaz jest w Instrukcji wypełniania wniosku w ramach RPO gmina wiejska Kamienna Góra, gmina wiejska Lewin Kłodzki, gmina wiejska Stronie Śląskie, gmina wiejska Czarny Bór, gmina wiejska Głuszyca, gmina wiejska Mieroszów. 2 Dyrektywa RE 79/409/EWG w sprawie ochrony dzikich ptaków ( dyrektywa ptasia ); Ustawy o ochronie przyrody z dnia 16 kwietnia 2004 roku (Dz.U. nr 92, poz. 880 z późniejszymi zmianami); Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 21 lipca 2004 r., w sprawie obszarów specjalnej ochrony ptaków Natura 2000 (Dz.U. nr 229, poz. 2313) 3 Dyrektywa RE 92/43/EWG w sprawie ochrony siedlisk przyrodniczych oraz dzikiej fauny i flory ( dyrektywa siedliskowa ); Ustawy o ochronie przyrody z dnia 16 kwietnia 2004 roku (Dz.U. nr 92, poz. 880 z późniejszymi zmianami); Rozporządzenie Ministra Środowiska z dnia 21 lipca 2004 r., w sprawie obszarów specjalnej ochrony ptaków Natura 2000 (Dz.U. nr 229, poz. 2313) 4

nie dotyczy Projektowane Obszary Ochrony ( Shadow list ) C.2. CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA C.2.1. Stan istniejący (opis problemów i potrzeb, tło, geneza projektu, konieczność realizacji projektu) C 2.2. Ogólne założenia projektu (skrótowy opis projektu) C 2.3. Główne kategorie wydatków w ramach projektu Kategoria wydatku 1 (opis) Nazwa: Opis zadania: 5

Kategoria wydatku 2 (opis) Nazwa: Opis zadania: Kategoria wydatku (opis) Nazwa: Opis zadania: C 2.4. Dodatkowe kategorie wydatków w ramach projektu - wynikające z zastosowania instrumentu elastyczności do 10% kosztów kwalifikowalnych projektu (cross financing) nie dotyczy Kategoria wydatku 1 (opis) Nazwa: Opis zadania: C 2.5. Gotowość projektu do realizacji (na jakim etapie przygotowania znajduje się projekt) Projekt nie posiada zgłoszenia budowy/pozwolenia na budowę Projekt posiada zgłoszenie budowy/pozwolenie na budowę Projekt nie wymaga zgłoszenia budowy/pozwolenia na budowę Podać termin uzyskania pozwolenia na budowę lub zgłoszenia na budowę (rok miesiąc - dzień) 6

C.2.6. Doświadczenie wnioskodawcy we wdrażaniu projektów w ciągu ostatnich 6 lat dofinansowanych z zagranicznych środków pomocowych (projekty zakończone lub realizowane) w ciągu ostatnich 6 lat nie realizowano żadnych projektów z zagranicznych środków pomocowych w ciągu ostatnich 6 lat realizowano projekty z zagranicznych środków pomocowych Realizowano projekty zarówno o podobnym zakresie rzeczowym jak i wartości finansowej tak Liczba projektów (pole cyfrowe) Realizowano inne projekty tak Wymień projekt(y) (nazwa projektu, nr umowy, wartość całkowita, źródła finansowania) C.2.7. Zagrożenia realizacji projektu (Założenia i ryzyka mogące wystąpić w realizacji projektu). nie dotyczy Zagrożenia (założenia/ryzyka) Sposoby ich przezwyciężania Przewidywane miejsce wystąpienia (na poziomie kategorii wydatku/produktu/rezultatu) 1. Kat. wydatku/produkt/rezultat 2. Kat. wydatku/produkt/rezultat 3. Kat. wydatku/produkt/rezultat C 2.8. Komplementarność - powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi/ zrealizowanymi w ciągu ostatnich 3 lat. nie dotyczy Wymień nazwę projektu, wartość całkowita projektu w PLN 1. Uzasadnienie komplementarności 2. 3. 7

D. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI STRATEGICZNYMI D1. CELE PROJEKTU I ICH ZGODNOŚĆ Z CELAMI PRIORYTETU REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJ. DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007 2013 D 2. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE KRAJOWYM/WSPÓLNOTOWYM (wybór z listy wraz z uzasadnieniem) nie dotyczy Nazwa dokumentu Uzasadnienie D 3. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE REGIONALNYM (wybór z listy wraz z uzasadnieniem) nie dotyczy Nazwa dokumentu Uzasadnienie 8

D 4. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE LOKALNYM nie dotyczy Nazwa dokumentu Uzasadnienie 9

E. WPŁYW PROJEKTU NA REALIZACJĘ POLITYK HORYZONTALNYCH E 1. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ RÓWNYCH SZANS Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie E 2. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ SPOŁECZEŃSTWA INFORMACYJNEGO. Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie E 3. WPŁYW PROJEKTU NA OCHRONĘ ŚRODOWISKA I POLITYKĘ ZRÓWNOWAŻONEGO ROZWOJU. Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projektu Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie E.4. ZGODNOŚĆ Z POLITYKĄ KONKURENCJI I ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH. Uzasadnienie 10

Kategorie wydatków w ramach projektu - wykaz wydatków/koszt ów "Crossfinansing" tak/nie kwota netto VAT % kwota VAT kwota brutto kwota netto VAT % kwota VAT kwota brutto kwota netto VAT % kwota VAT kwota brutto F. HARMONOGRAM RZECZOWO FINANSOWY (w PLN) Data ogłoszenia pierw szego zamów ienia publicznego Rok Kwartał pola nie w ypełnianie przez Wnioskodaw cę Data rozpoczęcia realizacji projektu (data zaw arcia pierw szej umow y w ramach projektu) Data poniesienia pierw szego w ydatku kw alifikow alnego Data zakończenia rzeczow ego realizacji projektu Data zakończenia finansow ego realizacji projektu Dokładna data zakończenia f inansowego realizacji projektu rok/m-c/dzień Wydatki/koszty całkow ite Wydatki/koszty kw alifikow alne Wydatki/koszty niekw alifikow alne L.p. 1 Kategoria w ydatku nr 1 T/N 0 0 0 0 2 Kategoria w ydatku nr 2 T/N 0 0 0 0 3 Kategoria w ydatku nr 3 T/N 0 0 4 Kategoria w ydatku nr 4 T/N 0 0 5 Kategoria w ydatku nr 5 T/N 0 0 6 Kategoria w ydatku nr T/N 0 0 7 Kategoria w ydatku nr T/N 0 0 8 Kategoria w ydatku nr T/N 0 0 9 Kategoria w ydatku nr T/N 0 0 n Promocja T/N 0 0 Podsumowanie 0 0 0 0 11

Lata ponoszenia wydatków kwalifikowalnych Rok 2007 L.p Nazwa kategorii Kwartały ponoszenia wyd. kwalifikowalnych I II III IV Suma 1 Kategoria wydatku nr 1 2 Kategoria wydatku nr 2 3 Kategoria wydatku nr 3 4 Kategoria wydatku nr 4 5 Kategoria wydatku nr 5 6 Kategoria wydatku nr 7 Kategoria wydatku nr 8 Kategoria wydatku nr 9 Kategoria wydatku nr n Promocja Podsumowanie 12

G. OBLICZENIE POZIOMU DOFINANSOWANIA Z EFRR DLA PROJEKTU G 1. DOCHÓD GENEROWANY PRZEZ PROJEKT projekt nie generuje dochodu projekt generuje dochód Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę finansową wraz z obliczeniem poziomu luki finansowej G.2. POMOC PUBLICZNA G.2.1. Czy projekt będzie objęty schematem pomocy publicznej? tak nie Schemat pomocy publicznej: 15

H. Montaż finansowy 2007 r. 2008 r. 2009 r. RAZEM Wydatki/koszty kwalifikowalne PLN % PLN % PLN % PLN % I. Dofinansowanie z RPO 0,00 0,00 0,00 0,00 II. Wkład krajowy 0,00 0,00 0,00 0,00 1. Wkład krajowy publiczny 0,00 0,00 0,00 0,00 1.1 Budżet Państwa 0,00 0,00 0,00 0,00 1.1.1 /jaki/ 0,00 1.1.2 /jaki/ 0,00 0,00 1.1.3 /jaki/ 0,00 1.2. Budżet JST 0,00 0,00 0,00 0,00 1.2.1. środki własne gminy 0,00 1.2.2. środki własne powiatu 0,00 1.2.3. środki własne województwa 0,00 1.3. Inny krajowy wkład publiczny 0,00 0,00 0,00 0,00 1.3.1 /jaki/ 0,00 1.3.2 /jaki/ 0,00 1.3.3 /jaki/ 0,00 1.3.4 /jaki/ 0,00 2. Wkład krajowy niepubliczny 0,00 0,00 0,00 0,00 2.1.Środki prywatne 0,00 III. Pożyczka z Europejskiego Banku Inwestycyjnego 0,00 Suma 0,00 0,00 0,00 0,00 Wydatki/koszty niekwalifikowalne 2007 r. 2008 r. 2009 r. RAZEM PLN % PLN % PLN % PLN % Suma 0,00 2007 r. RAZEM Całkowita wartość projektu PLN % PLN % Suma 0,00 0,00 0,00 0,00 16

I. WSKAŹNIKI OSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU I.1. WSKAŹNIKI MIERZALNE L.p Wskaźniki produktu Jedn. miary Rok osiągnięcia docelowej wartości wskaźnika Wartość wskaźnika bazowego Docelowa wartość wskaźnika Źródło informacji o wskaźnikach (dokumenty**) 1 2 3 4 L.p. Wskaźniki rezultatu Jedn. miary Rok osiągnięcia docelowej wartości wskaźnika Wartość wskaźnika bazowego Docelowa wartość wskaźnika Źródło informacji o wskaźnikach (dokumenty**) 1 2 3 4 * Źródło informacji o wskaźnikach lista: - protokół końcowego odbioru robót / - faktury zakupu lub inne równoważne dowody księgowe / - ewidencja środków trwałych / - umowy o pracę/ cywilnoprawne / - umowy przyłączeniowe / - dane z GUS / - raporty kasowe ze sprzedaży biletów / - ankiety / - inne I.2. SPOSÓB MONITOROWANIA I POMIARU OSIĄGANYCH WSKAŻNIKÓW 17

I.3. EFEKTY NIEMIERZALNE: nie dotyczy Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono opis efektów niemierzalnych TRWAŁOŚĆ PROJEKTU J1. TRWAŁOŚĆ INSTYTUCJONALNA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości instytucjonalnej J.2. TRWAŁOŚĆ FINANSOWA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości finansowej 18

K. PROMOCJA PROJEKTU Należy wybrać odpowiednie działania promocyjne* foldery, ulotki, plakaty, broszury itp. tablice informacyjne tablice pamiątkowe oznakowanie zakupionego sprzętu (informacja o współfinansowaniu UE) konferencje, seminaria itp. akcja promocyjna w środkach masowego przekazu (prasa, radio, telewizja, Internet) inne W przypadku odpowiedzi,,inne wskaż jakie: Uzasadnienie wybranego działania promocyjnego 19

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 2. Oświadczam, że jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu realizacji niniejszego projektu. 3. Oświadczam, że wszystkie działania podejmowane w ramach projektu będą realizowane zgodnie z Ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2007 r., Nr 223, poz. 1655 ) oraz z Ustawą o finansach publicznych z dnia 30 czerwca 2005r., (Dz.U. 2005 Nr 249, poz. 2104 ze zm.). 4. Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne albo że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 5. Oświadczam, że po realizacji niniejszego projektu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 2013 zostaną zachowane cele projektu, zgodnie z art. 57 ust.1 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 (trwałość projektu co najmniej 5 lat po zakończeniu jego realizacji /3 lata w przypadku inwestycji w MŚP) 6. Oświadczam, że wobec Wnioskodawcy nie otwarto postępowania likwidacyjnego ani nie ogłoszono upadłości, w tym również nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego. 7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 ze zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie instytucjom i podmiotom dokonującym oceny i ewaluacji. 8. Oświadczam że projekt współfinansowany z EFRR w ramach RPO nie będzie współfinansowany w ramach innego programu operacyjnego finansowanego ze środków UE. 9. Oświadczam że żadne wydatki w ramach projektu nie otrzymały/nie otrzymują pomocy z innego wspólnotowego instrumentu finansowego. DANE PERSONALNE OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ ZGODNIE Z DOKUMENTAMI STATUTOWYMI (wraz z podpisem i pieczęcią SKARBNIKA/GŁÓWNEGO KSIĘGOWEGO lub uprawnionego przedstawiciela służb finansowych zgodnie z regulacjami obowiązującymi u Wnioskodawcy): Imię i nazwisko Stanowisko Data Podpis i pieczęć imienna Miejsce na pieczęć Wnioskodawcy 20

DANE OSOBY DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH W SPRAWACH PROJEKTU: Imię i nazwisko Miejsce zatrudnienia Stanowisko Telefon Fax E-mail nie dotyczy DODATKOWE OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY NIENALEŻĄCEGO DO SEKTORA FINANSÓW PUBLICZNYCH 1. Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat Wnioskodawca w istotny sposób nie naruszył postanowień umowy dotyczącej gospodarowania środkami publicznymi, a w szczególności nie zachodzą przesłanki wymienione w art. 145 Ustawy o finansach publicznych z dnia 30 czerwca 2005r. (Dz.U. 05.249.2104 ) 2. Oświadczam, że działając w imieniu wnioskodawcy w okresie ostatnich 3 lat nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo popełnione w związku z próbą pozyskania środków publicznych lub w związku z gospodarowaniem takimi środkami. DANE PERSONALNE OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONYCH ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ ZGODNIE Z DOKUMENTAMI STATUTOWYMI: Imię i nazwisko Stanowisko Data Podpis i pieczęć imienna Miejsce na pieczęć Wnioskodawcy 21

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO Lp. Nazwa załącznika Tak Nie 1. Matryca logiczna projektu Nie dotyczy 2. Studium Wykonalności 3. Oświadczenie wnioskodawcy o kwalifikowalności VAT 4a. 4b. 5. 6A. 6B. 7A. 7B. 8. 9. Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie oceny oddziaływania na środowisko wraz z załącznikami wynikającymi z Wytycznych w zakresie postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko dla przedsięwzięć współfinansowanych z krajowych lub regionalnych programów operacyjnych Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 Oświadczenie wnioskodawcy o zapewnieniu środków finansowych niezbędnych dla prawidłowej realizacji projektu Formularz wyliczenia luki finansowej model prosty (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej) Formularz wyliczenia luki finansowej model złożony (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej) Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, w tym kopia umowy najmu, dzierżawy, itp. (załącznik nie dotyczy projektów już posiadających pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych oraz projektów z zakresu współpracy międzynarodowej, międzyregionalnej a także promocji.) Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele realizacji projektu, w tym kopia umowy najmu, dzierżawy, itp. (załącznik nie dotyczy projektów już posiadających pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych oraz projektów z zakresu współpracy międzynarodowej, międzyregionalnej a także promocji.) Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego: - decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego, - decyzja o warunkach zabudowy, - wypis/wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, (nie wymagane w przypadku posiadania pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy/wykonania robót budowlanych) Kopia programu funkcjonalno-użytkowego w przypadku projektów zaprojektuj i wybuduj - 10. Mapy/szkice lokalizujące projekt w najbliższym otoczeniu 11. 12. 13. 14. 15. 16A. Dokumenty potwierdzające status prawny i dane wnioskodawcy oraz partnera projektu np. statut, wypis z KRS, wypis z ewidencji działalności gospodarczej (nie dotyczy JST) Dokumenty potwierdzające zdolność finansową wnioskodawcy i partnera projektu (np. bilans i opinia RIO w sprawie sprawozdania z wykonania budżetu w przypadku JST) Dokumenty potwierdzające otrzymanie pomocy publicznej (dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej) Umowa partnerstwa na realizację projektu w przypadku realizacji projektu przez kilku partnerów Dokumenty potwierdzające wniesienie wkładu niepieniężnego (jeśli dotyczy) np. operat szacunkowy w przypadku wniesienia gruntu lub nieruchomości zabudowanej Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu i jednej lub więcej kategorii interwencji różnego rodzajów przedsięwzięć kwalifikowalnych do wsparcia w ramach danego działania RPO WD. 22

16B. 16C. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu zadań związanych np. z termomodernizacją, wykorzystaniem energii słonecznej lub dostosowaniem obiektów do potrzeb osób niepełnosprawnych. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu w tej samej lub różnej kategorii interwencji dwóch lub więcej rodzajów przedsięwzięć kwalifikowalnych do wsparcia w ramach danego działania RPO WD oraz dodatkowo przedsięwzięcia związanego np. z termomodernizacją, wykorzystaniem energii słonecznej lub dostosowaniem obiektów do potrzeb osób niepełnosprawnych. 17. 18. ZAŁĄCZNIKI FAKULTATYWNE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych (nie dotyczy projektów zaprojektuj i wybuduj oraz projektów nieinfrastrukturalnych) Wyciąg z dokumentacji projektowej i/lub Specyfikacja zakupywanego sprzętu/usług INNE NIEZBĘDNE DOKUMENTY WYMAGANE PRAWEM POLSKIM LUB CHARAKTEREM PROJEKTU 19. 23

MATRYCA LOGICZNA PROJEKTU Nazwa Priorytetu Ilość postępowań o udzielenie zamówienia publicznego Przewidywana data ogłoszenia ostatniego zamówienia publicznego Tytuł projektu Zgodnie z pkt. A.5 wniosku Cel ogólny projektu Określić szerszy /strategiczny cel projektu Logika interwencji. Cel ogólny projektu powinien przyczyniać się do realizacji celu priorytetu bądź do celów szczegółowych RPO. Powinien być zgodny z pkt. D.1 wniosku Grupa odbiorców projektu Obiektywnie weryfikowalne wskaźniki Wnioskodawca Zgodnie z pkt. B.1 wniosku Partnerzy projektu Zgodnie z pkt. B.2.1 wniosku Źródła weryfikacji Przewidywana data rozpoczęcia realizacji projektu - data zawarcia pierwszej umowy w ramach projektu (kwartał i rok) Zgodnie z pkt. F wniosku Przewidywana data zakończenia rzeczowego inwestycji np. data odbioru (kwartał i rok) Zgodnie z pkt. F wniosku Zagrożenia (Założenia/ryzyka) Rezultaty Określić najbardziej konkretne rezultaty do osiągnięcia w krótkim czasie Produkty Określić bezpośrednie, policzalne efekty realizacji projektu Kategorie Wydatków Należy wyliczyć kategorie wydatków, które doprowadzą do założonego celu Nazwa rezultatu Jeżeli to możliwe należy nawiązać do wskaźników rezultatów danego priorytetu i/lub programu. Zgodnie z pkt. I.1. wniosku Np. Zmniejszenie czasu przejazdu Nazwa produktu Jakie wskaźniki pokażą, że zakładane produkty zostały wytworzone w wyniku realizacji projektu Jeżeli to możliwe należy nawiązać do wskaźników produktów danego priorytetu Zgodnie z pkt. I.1. wniosku Np. Długość przebudowanej drogi Nazwa kategorii wydatku zgodnie z pkt. C.2.3 (w przypadku występowania kategorii wydatków z zakresu cross financingu należy wpisać również najważniejsze kategorie zgodnie z pkt. C.2.4 wniosku) Wartość rezultatu i jednostka miary Jakie wskaźniki pokażą, że rezultat projektu został osiągnięty Np.15 min. Wartość produktu i jednostka miary Sytuacja wyjściowa/warunki wstępne Określić problem, który zostanie rozwiązany poprzez realizację projektu( zgodnie z pkt. C..2.1. wniosku) Skąd będzie pochodziła informacja dotycząca wskaźników? Np. Raporty z pomiarów na przebudowanej drodze Skąd będzie pochodziła informacja dotycząca wskaźników? Np. 5 km Np. Protokół odbioru Wydatki/koszty całkowite Zgodnie z pkt. F wniosku Wydatki/koszty kwalifikowane Zgodnie z pkt. F wniosku Jakie czynniki zewnętrzne muszą zajść w odniesieniu do rezultatów aby doprowadziły one do realizacji założonego celu projektu? Jakie czynniki zewnętrzne mogą utrudnić osiągnięcie założonego celu projektu? Należy włączyć założenia dotyczące współfinansowania oraz działań powiązanych z projektem Czynniki ryzyka powinny korespondować z zapisami pkt.c.2.7 wniosku Jakie czynniki zewnętrzne muszą zajść w odniesieniu do produktów aby doprowadziły one do realizacji założonych rezultatów? Jakie czynniki zewnętrzne mogą utrudnić osiągnięcie założonych rezultatów? Należy włączyć założenia dotyczące współfinansowania oraz działań powiązanych z projektem Czynniki ryzyka powinny korespondować z zapisami pkt.c.2.7 wniosku Jakie czynniki zewnętrzne muszą zajść w odniesieniu do działań środków i kosztów aby doprowadziły one do realizacji założonych produktów? Jakie czynniki zewnętrzne mogą utrudnić osiągnięcie założonych produktów? Należy włączyć założenia dotyczące współfinansowania oraz działań powiązanych z projektem Czynniki ryzyka powinny korespondować z zapisami pkt.c.2.7 wniosku 24