WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA"

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA I. TYTUŁ PROJEKTU Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbędnego sprzętu. II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA Całkowita wartość (w zł) Kwota dofinansowania z RPO (w zł) ,24 zł ,38 zł III. WNIOSKODAWCA Gmina AAAAAAAAAAAAA ul. Rynek 1 / AAAAAAAAAA IV. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO (DATA REJESTRACJI W SYSTEMIE KANCELARYJNYM) V. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE KANCELARYJNYM UMWD VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM VII. KOD WNIOSKU(TEMAT PRIORYTETOWY/FORMA FINANSOWANIA/TYP OBSZARU/DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA/LOKALIZACJA) PL51

2 A. CZĘŚĆ OGÓLNA A.1. Nazwa programu operacyjnego Regionalny Program Operacyjny dla Województwa Dolnośląskiego na lata A.2. Numer i nazwa priorytetu programu operacyjnego 9. Odnowa zdegradowanych obszarów miejskich na terenie Dolnego Śląska (Miasta) A.2.1. Numer i nazwa działania programu operacyjnego 9.1 Odnowa zdegradowanych obszarów miejskich w miastach powyżej 10 tysięcy mieszkańców A.3. Kategoria(e) interwencji Funduszy Strukturalnych UE (61) Zintegrowane projekty na rzecz rewitalizacji obszarów miejskich i wiejskich A.4. Rodzaj(e) projektu(ów) Projekty dotyczące obiektów dziedzictwa historycznego. A.5. Tytuł projektu Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbędnego sprzętu. Strona 2 / 23

3 B. PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU B.1. WNIOSKODAWCA B.1.1 Nazwa Gmina AAAAAAAAAAAAA B.1.2. Typ beneficjenta JST i ich związki oraz stowarzyszenia B.1.3 Dane rejestrowe i teleadresowe REGON(9 lub 14 cyfr) : NIP(10 cyfr): Ulica: Rynek Numer budynku : 1 Numer lokalu: 1 Kod pocztowy: Miejscowość: AAAAAAAAAA Telefon: Fax: rynek.a@wp.pl B.1.4 Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (zał. II do Rozp. (WE) 1828/2006) Nr Rodzaj prowadzonej działalności 22 Inne niewyszczególnione usługi B.1.5 Forma prawna Beneficjanta (035) - wspólnota samorządowa - gmina B.2. PARTNERZY PROJEKTU Nie dotyczy Strona 3 / 23

4 C. OPIS PROJEKTU C 1. LOKALIZACJA PROJEKTU C.1.1. Lokalizacja inwestycji/projektu na terenie województwa dolnośląskiego Województwo (wg NUTS2): Województwo Dolnośląskie Subregion (wg NUTS3): SUBREGION 4 - WROCŁAWSKI Powiat: Powiat trzebnicki Gmina: Trzebnica - Gmina miejska Miejscowość: VVVVVWWW C.1.2 Grupa odbiorców projektu interesariuszy Odbiorcami projektu będą mieszkańcy xxxxxxxxxxxxx, osoby z pobliskich miejscowości oraz całego regionu i turyści. C.1.3. Typ obszaru wg lokalizacji inwestycji/projektu Wyszczególnienie Obszar miejski Miasta do 10 tys. mieszkańców Obszar miejski Miasta powyżej 10 tys. mieszkańców Obszar górski Obszar wiejski (inny niż górski) Nie dotyczy C.1.4. Lokalizacja i oddziaływanie projektu na obszarach sieci NATURA 2000 Obszary Specjalnej Ochrony (OSO) Specjalne Obszary Ochrony (SOO) Shadow list Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy C.2. CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA C.2.1. Stan istniejący (opis problemów i potrzeb, tło, geneza projektu, koniczność realizacji projektu) Podstawowym problemem, jaki skłonił Wnioskodawcę do podjęcia działań jest zły stan techniczny obiektu. Obiekt w tej chwili znajduje się obecnie w stanie daleko posuniętej dewastacji. Jednocześnie władze gminy mając świadomość sporej popularności oraz znaczenie obiektu w sensie turystycznym zostały zmuszone do podjęcia działań, które spowodują zahamowanie dalszego niszczenia obiektu. Miejsce te ma stać się miejscem szczególnym, charakterystycznym, identyfikującym historię gminy. Realizacja projektu wydaje się szczególnie istotna gdyż obiekt zlokalizowany jest na wyznaczonym w ramach Lokalnego Programu Rewitalizacji obszarze wsparcia. Obszar ten charakteryzuje się..., dlatego realizacja projetu jest tak istotna. Jak wykazały przeprowadzone analizy, stan techniczny obiektu przedstawia się następująco:... Generalnie stan obiektu jest bardzo zły i wymaga natychmiastowej przebudowy. Projekt ten został wybrany do realizacji ponieważ w chwili obecnej... Dzięki realizacji projektu zostanie w znaczynym stopniu poprawiony... C 2.2. Ogólne założenia projektu (skrótowy opis projektu) Strona 4 / 23

5 Przedmiotem projektu jest "Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbednego sprzętu". W ramach przedmiotowego projektu w którym budynek zostanie adaptowany na... wykonane zostaną następujące prace: Zarówno obiekt jak i teren wokól obiektu zostanie dostosowany do potrzeb osób niepełnosprawnych poprzez wykonanie następujących prac: Po zrealizowaniu wszystkich prac związanych z obiektem, który ma pelnić funkcję... zakupiony zostanie niezbędny sprzęt, m.in , który zaspokoi potrzeby nowej funkcji... obiektu Realizacja przedmiotowego projektu ma na celu doprowadzenie do wzrostu atrakcyjności Dolnego Śłąska, udostępnienie obiektów dziedzictwa kulturowego oraz wpełni wykorzystanie potencjału kultury i dziedzictwa przeszłości... Zarządzaniem projektu zajmować się będzie... C.2.3. Główne kategorie wydatków w ramach projektu 1. Nazwa: Opracowanie Dokumentacji Technicznej Opis: Sporządzona zostanie dokumentacja techniczna, w skład której wchodzą dokumentacja techniczna i kosztorysowa na... ; 2. Nazwa: Studium Wykonalności Opis: Opracowane zostanie studium wykonalności, które będzie zawierało w sobie kompedium wiedzy na temat projektu inwestycyjnego oraz jego otoczenia. Celem SW będzie dostarczenie wszelkich danych istotnych do podjęcia decyzji inwestycyjnych inwestorowi, jak i instytucji finansującej, która na jego podstawie przeprowadzi ocene projektu. 3. Nazwa: Roboty budowlane Opis: W ramach prac roboty budowlane zostanie wykonane: Nazwa: Zagospodarowanie terenu Opis: W ramach zagospodarowania terenu zostanie wykonany parking na 30 aut oraz alejki dla ruchu pieszego Nazwa: Nadzór Inwestorski Opis: Podczas realizacji inwestycji jakim jest... będzie prowadzony nadzór inwestorski, który będzie nadzorował prawidłową realizację zadania zgodnie z umową, harmonogramem i projektem technicznym. 6. Nazwa: Zakup sprzętu Opis: Wramch przedmiotowej kategorii wydatku zakupiony zostanie następujący sprzęt: -... szt szt itd. 7. Nazwa: Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny Opis: opis... Strona 5 / 23

6 C.2.4. Dodatkowe kategorie wydatków w ramach projektu wynikające z zastosowania instrumentu elastyczności do 10% kosztów kwalifikowalnych projektu (cross-financing) NIE DOTYCZY C.2.5. Gotowość projektu do realizacji (na jakim etapie przygotowania znajduje się projekt) Projekt nie posiada zgłoszenia budowy/pozwolenia na budowę Projekt posiada zgłoszenie budowy / pozwolenie na budowę Projekt nie wymaga zgłoszenia budowy / pozwolenia na budowę C.2.6. Doświadczenie wnioskodawcy we wdrażaniu projektów w ciągu ostatnich 6 lat dofinansowanych z zagranicznych środków pomocowych (projekty zakończone lub realizowane) W ciągu ostatnich 6 lat nie realizowano żadnych projektów z zagranicznych środków pomocowych W ciągu ostatnich 6 lat realizowano projekty z zagranicznych środków pomocowych Realizowano projekty zarówno o podobnym zakresie rzeczowym jak i wartości finansowej Nazwa Projektu Nr umowy Wartość całkowita Adaptacja budynku w... na 2451/734/0/ SPO ROL... 3/04 z dnia Źródła finansowania Realizowano inne projekty Nazwa Projektu Nr umowy Wartość całkowita Przebudowa drogi nr /734/0/01 z ZPORR między ul. Kościuski a ul. dnia Braniborską Źródła finansowania C.2.7. Zagrożenia realizacji projektu (Założenia i Ryzyka mogące wystąpić w realizacji projektu) Zagrożenia (Założenia/Ryzyka) 1. Brak zewnętrznego źródła finansowania przedsięwzięcia Sposoby ich przezwyciężania Przewidywane miejsce wystąpienia Opis...Całość inwestycji będzie finansowana z Na poziomie - Kategorii budżetu Gminy S... oraz zaciągniętego kredytu wydatków 2. Zagrożenie 2 Opis... Na poziomie - Kategorii wydatków 3. Zagadnienie 1 Opis...a Na poziomie - Produktu 4. Zagadnienie 4 Opis,... Na poziomie - Rezultatu C.2.8. Komplementarność - powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi/ zrealizowanymi w ciągu ostatnich 3 lat Nazwa oraz całkowita wartość projektu (PLN) Uzasadnienie komplementarności Strona 6 / 23

7 1. Przebudowa Ośrodka kultury w ,35 PLN Projekt pt.: Adaptacja i konserwcaj zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbednego sprzętu. jest spójny z zrealizowanym projektkem pt.: Przebudowa Ośrodka Kultury w... oraz z innymi projektami realizowanymi, które łącznie mają przysłużyć się do wzrostu atrakcyjności oferty turystycznej i kulturowej gminy i regionu. Projekt Przebudowa Ośrodka kultury w...rozpoczął się..., a planowana data jego zakończenia to... Strona 7 / 23

8 D. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI STRATEGICZNYMI D.1. CELE PROJEKTU I ICH ZGODNOŚĆ Z CELAMI PRIORYTETU REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJ. DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA Cel ogólny projektu "Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbędnego sprzętu" oraz cele szczegółowe wpisują się w Priorytet 9 Odnowa zdegradowanych obszarów miejskich na terenie Dolnego Śląska ( Miasta ) Działanie 9.1 Odnowa zdegradowanych obszarów miejskich w miastach powyżej 10 tysięcy mieszkańców Głównym celem priorytetu jest przeciwdziałanie marginalizacji obszarów miast województwa dolnośląskiego, na których nasilają się negatywne zjawiska społeczne i ekonomiczne oraz ulega degradacji stan fizyczny przestrzeni. Celem nadrzędnym projektu jest.., ponadto wykorzystanie obiektu dziedzictwa kultorowego do pełnienia nowej funkcji..., która pozytywnie wplynie na obszar wsparcia oraz rozwój regionu... Realizacja inwestycji przyczyni się do: -poprawy stanu technicznego obiektów znajdujących się na obszarze wsparcia -wzrostu atrakcyjności turystycznej... - poprawy stanu technicznego cennego obiektu zabytkowego - ułatwienia dostępu do obiektów turystyki i kultury - itp.... Projekt polegający na adaptacji i konserwacji zabytkowego obiektu ma w głównej mierze przyczynić się do wykreowania nowych funkcji turystycznych i kulturowych na obszarze wsparcia. D.2. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE KRAJOWYM/WSPÓLNOTOWYM 1. Nazwa: Narodowa Strategia Rozwoju Kultury na lata Uzasadnienie: Celem ogólnym projektu pt. "Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbędnego sprzętu" jest......, który ma istotne znaczeniu dla rozwoju kultury i turystyki zgodnie z rodziałem pt i celami... D.3. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE REGIONALNYM 1. Nazwa: Strategia Rozwoju Województwa Dolnośląskiego do roku 2020 (SRWD) Uzasadnienie: Należy uzasadnić w jaki sposób projekt wpyław na dany dokument odnosząc się do odpowiedniego rozdziału w danym dokumencie... D.4. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE LOKALNYM 1. Nazwa: Strategia VVVVVVVVVV Uzasadnienie: Celem ogólnym projektu pt. "Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbędnego sprzętu" jest......, który ma istotne znaczeniu dla rozwoju kultury i turystyki zgodnie z rodziałem pt i celami Nazwa: Lokalny Program Rewitalizacji Uzasadnienie: Uzasadnienie Strona 8 / 23

9 E. WPŁYW PROJEKTU NA REALIZACJĘ POLITYK HORYZONTALNYCH E.1. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ RÓWNYCH SZANS Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu E.2. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ SPOŁECZEŃSTWA INFORMACYJNEGO Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu E.3. WPŁYW PROJEKTU NA OCHRONĘ ŚRODOWISKA I POLITYKĘ ZRÓWNOWAŻNEGO ROZWOJU Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu E.4. ZGODNOŚĆ Z POLITYKĄ KONKURENCJI I ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Projekt będzie zgodny z polityką konkurencji i zamówień publicznych, realizowany będzie wg ustawy,,pzp z dnia 29 stycznia 2004 r. ( Dz.U.2007.,Nr 223, poz z późn.zm.). W ramach projektu planuje wykonać się 3 procedury przetargowe, które zostaną przeprowadzone przez Gminę... W trybie przetargu nieograniczonego w 3 kw zostanie wyłoniony wykonawca całości robót adaptacyjnych i konserwartorskich projektu. Nadzór inwestroski wybrany zostanie w trybie przetargu... w 3 kw 2009 Postępowanie nr 3 na... w trybie przetargu... zostanie wykonane w 1 kw Strona 9 / 23

10 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego F. HARMONOGRAM RZECZOWO - FINANSOWY Rok Kwartał Dzień Data ogłoszenia pierwszego zamówienia publicznego: 2008 II Data rozpoczęcia realizacji projektu data zawarcia pierwszej umowy w 2008 III ramach projektu Data poniesienia pierwszego wydatku kwalifikowalnego 2008 IV Data zakończenia rzeczowego realizacji projektu 2010 I Data zakończenia finansowego realizacji projektu 2010 II Lp. Nazwa kategorii Cross Finan cing 1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej Kwota netto Wydatki/koszty całkowite Wydatki/koszty kwalifikowalne Wydatki/koszty niekwalifikowalne V AT % Kwota VAT Kwota brutto Kwota netto V AT % Kwota VAT Kwota brutto Kwota netto V AT % Kwota VAT Kwota brutto NIE , , , , , ,00 0,00 0 0,00 0,00 2 Studium Wykonalności NIE , , , , , ,64 0,00 0 0,00 0,00 3 Roboty budowlane NIE , , , , , ,52 0,00 0 0,00 0,00 4 Zagospodarowanie terenu NIE , , , , , ,14 0,00 0 0,00 0,00 5 Nadzór Inwestorski NIE , , , , , ,94 0,00 0 0,00 0,00 6 Zakup sprzętu NIE , , , , , ,00 0,00 0 0,00 0,00 7 Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny NIE 6 500, , ,00 0,00 0 0,00 0, , , ,00 8 Promocja NIE , , , , , ,00 0,00 0 0,00 0,00 9 Podsumowanie NIE , , , , , , , , ,00 W tym "Cross-financing" 0 zł 0,00% Strona 10 / 23

11 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Rok: 2008 Lp. Nazwa kategorii IV Suma 1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej 0,00 0,00 2 Studium Wykonalności , ,64 3 Roboty budowlane 0,00 0,00 4 Zagospodarowanie terenu 0,00 0,00 5 Nadzór Inwestorski 0,00 0,00 6 Zakup sprzętu 0,00 0,00 7 Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny 0,00 0,00 8 Promocja 0,00 0,00 9 Podsumowanie , ,64 Rok: 2009 Lp. Nazwa kategorii I II III IV Suma 1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej ,00 0,00 0,00 0, ,00 2 Studium Wykonalności 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3 Roboty budowlane 0, , , , ,00 4 Zagospodarowanie terenu 0,00 0,00 0, , ,00 5 Nadzór Inwestorski 0, , , , ,00 6 Zakup sprzętu 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 7 Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 8 Promocja ,00 0,00 0,00 0, ,00 9 Podsumowanie , , , , ,00 Strona 11 / 23

12 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Rok: 2010 Lp. Nazwa kategorii I II Suma 1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej 0,00 0,00 0,00 2 Studium Wykonalności 0,00 0,00 0,00 3 Roboty budowlane , , ,52 4 Zagospodarowanie terenu , , ,14 5 Nadzór Inwestorski , , ,94 6 Zakup sprzętu ,00 0, ,00 7 Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny 0,00 0,00 0,00 8 Promocja 0, , ,00 9 Podsumowanie , , ,60 Strona 12 / 23

13 G. OBLICZENIE POZIOMU DOFINANSOWANIA Z RPO DLA PROJEKTU G 1. DOCHÓD GENEROWANY PRZEZ PROJEKT Projekt nie generuje dochodu Projekt generuje dochód G.2. POMOC PUBLICZNA G.2.1. Czy projekt będzie objęty schematem pomocy publicznej? TAK NIE Schemat pomocy publicznej: Wnioskodawca na realizację danej inwestycji nie otrzymał pomocy publicznej, ani pomocy de minimis w okresie ostatnich 3 lat. Obecny projekt będzie objety zasadami pomocy publicznej, którą reguluje Rozporządz. MRR z dnia 11 października 2007 r. w sprawie udzielania regionalnej pomocy inwestycyjnej w ramach regionalnych programów operacyjnych (Dz.U. rok 2007, nr 193, poz z pózn. zm.). Kategorie wydatków objęte zasadami pomocy publicznej zgodnie z punktem F to: W przypadku tych wydatków poziom dofinansowania wynosi...%(max. pułap dofinansowania dla...), natomiast pozostałą część poniesie... ze środków własnych. Ponad to następujące wydatki zostaną poniesione jedynie ze środków własnych...: 4... SCHEMTA POMOCOWY ZGODNIE Z RPO WD: WARTOŚĆ KATEGORII OD 1 DO...*...%(max.pułap dofinansowania dla...) = WIELKOŚĆ DOFINASOWANIA ZE ŚRODKÓW POCHODZĄCYCH Z UE (WKŁAD WSPÓLNOTOWY). Strona 13 / 23

14 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego H. MONTAŻ FINANSOWY Wydatki/koszty kwalifikowalne Suma Lp. Nazwa PLN % PLN % PLN % PLN % I Dofinansowanie z RPO ,92 59,00% ,57 59,00% ,89 59,00% ,38 59,00% II Wkład krajowy ,72 41,00% ,43 41,00% ,71 41,00% ,86 41,00% 1 Wkład krajowy publiczny ,72 41,00% ,43 41,00% ,71 41,00% ,86 41,00% 1.1 Budżet Państwa: 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 1.2 Budżet JST: ,72 41,00% ,43 41,00% ,71 41,00% ,86 41,00% Środki własne województwa 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Środki własne powiatu 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Środki własne gminy ,72 41,00% ,43 41,00% ,71 41,00% ,86 41,00% 1.3 Inny krajowy wkład publiczny: 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 2 Wkład krajowy niepubliczny 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 2.1 Srodki prywatne 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% III. Pożyczka z Europejskiego Banku Inwestycyjnego 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Suma ,64 100,00% ,00 100,00% ,60 100,00% ,24 100,00% Wydatki/koszty niekwalifikowalne Suma PLN % PLN % PLN % PLN % Suma 0, ,00-0, ,00 100,00% Całkowita wartość projektu Suma PLN % PLN % PLN % PLN % Suma , , , ,24 100,00% Strona 14 / 23

15 I. WSKAŹNIKI OSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU I.1. WSKAŹNIKI MIERZALNE Wskaźnik produktu [234] Liczba obiektów zabytkowych nieruchomych poddanych procesowi konserwacji i/lub restauracji udostępnionych dla ruchu turystycznego [236] Liczba obiektów zabytkowych dostosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych ** Wskaźnik rezultatu [250] Liczba osób odwiedzających poddane konserwacji i/lub restauracji obiekty zabytkowe ** [249] Liczba utworzonych miejsc pracy w turystyce Jedn. miary Docelowa wartość wskaźnika Wartość bazowa Rok osiągnięcia wartości docelowej Źródło informacji o wskaźnikach szt Protokół końcowego odbioru robót szt Protokół końcowego odbioru robót Jedn. miary Docelowa wartość wskaźnika Wartość bazowa Rok osiągnięcia wartości docelowej Źródło informacji o wskaźnikach os Raporty kasowe ze sprzedaży biletów etaty Umowy o pracę/ cywilnoprawne [249a] w tym kobiet etaty Umowy o pracę/ cywilnoprawne [330] Liczba bezpośrednich utworzonych miejsc pracy etaty Umowy o pracę/ cywilnoprawne [331] w tym kobiet etaty Umowy o pracę/ cywilnoprawne I.2. SPOSÓB MONITOROWANIA I POMIARU OSIĄGANYCH WSKAŹNIKÓW Wszystkie wskaźniki będą monitorowane przez pracowników... Podstawą pomiaru wskaźników będą wizyty na miejscu i protokoły odbioru poszczególnych etapów prac. Ponadto I.3. EFEKTY NIEMIERZALNE Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono opis efektów niemierzalnych: 154 Strona 15 / 23

16 J. TRWAŁOŚĆ PROJEKTU J.1. TRWAŁOŚĆ INSTYTUCJONALNA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości instytucjonalnej : 146 J.2. TRWAŁOŚĆ FINANSOWA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości finansowej: 178 K. PROMOCJA PROJEKTU Akcja promocyjna w środkach masowego przekazu Foldery, ulotki, plakaty, broszury itp. Własny UZASADNIENIE : Promocja projektu prowadzona będzie według zaleceń rozprządzenia Komisji Europejskiej oraz zgodnie z zapismi Podręcznika dla Beneficjanta Regionalnego Programu Operacyjengo dla Województwa Dolnośląskiego na lata Na tarenie objętym inwestycją zostaną umieszczone specjalne tablice informacyjne w trakcie realizacji projektu oraz tablice pamiątkowe po jego zakończeniu. Dodatkowo zostaną podjęte działania promocyjne w mediach lokalnych oraz regionalnych zarówno w trakcie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu... Strona 16 / 23

17 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy 2. Oświadczam, że jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu realizacji niniejszego projektu. 3. Oświadczam, że wszystkie działania podejmowane w ramach projektu będą realizowane zgodnie z Ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2007 r., Nr 223, poz ) oraz z Ustawą o finansach publicznych z dnia 30 czerwca 2005r., (Dz.U Nr 249, poz ze zm.). 4. Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne albo że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 5. Oświadczam, że po realizacji niniejszego projektu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata zostaną zachowane cele projektu, zgodnie z art. 57 ust.1 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 (trwałość projektu co najmniej 5 lat po zakończeniu jego realizacji/3 lata w przypadku inwestycji w MŚP) 6. Oświadczam, że wobec Wnioskodawcy nie otwarto postępowania likwidacyjnego ani nie ogłoszono upadłości, w tym również nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego. 7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie instytucjom i podmiotom dokonującym oceny i ewaluacji. Strona 17 / 23

18 8. Oświadczam że projekt współfinansowany z EFRR w ramach RPO nie będzie współfinansowany w ramach innego programu operacyjnego finansowanego ze środków UE. 9. Oświadczam że żadne wydatki w ramach projektu nie otrzymały/nie otrzymują pomocy z innego wspólnotowego instrumentu finansowego. DANE PERSONALNE OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ ZGODNIE Z DOKUMENTAMI STATUTOWYMI (WRAZ Z PODPISEM I PIECZĘCIĄ SKARBNIKA/GŁÓWNEGO KSIĘGOWEGO LUB UPRAWNIONEGO PRZEDSTAWICIELA PRZEDSTAWICIELA SŁUŻB FINANSOWYCH ZGODNIE Z REGULACJAMI OBOWIĄZUJĄCYMI U WNIOSKODAWCY): Imię i nazwisko Stanowisko Data Podpis i pieczęć imienna Arkadiusz S... Wójt Miejsce na pieczęć Wnioskodawcy Maciej K... Skarbnik DANE OSOBY DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH W SPRAWACH PROJEKTU: Imię i nazwisko Irzyk P... Miejsce UG zatrudnienia Stanowisko Inspektor Telefon Fax zatrudniony@wp.pl Strona 18 / 23

19 DODATKOWE OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY NIENALEŻĄCEGO DO SEKTORA FINANSÓW NIE DOTYCZY PUBLICZNYCH Strona 19 / 23

20 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO Lp. Nazwa załącznika Tak Nie Nie dotyczy 1. Matryca logiczna projektu 2. Studium Wykonalności 3. Oświadczenie wnioskodawcy o kwalifikowalności VAT 4a. Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie oceny oddziaływania na środowisko wraz z załącznikami wynikającymi z Wytycznych w zakresie postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko dla przedsięwzięć współfinansowanych z krajowych i regionalnych programów operacyjnych 4b. Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura Oświadczenie wnioskodawcy o zapewnieniu środków finansowych niezbędnych dla prawidłowej realizacji projektu 6a. Formularz wyliczenia luki finansowej model prosty (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej) 6b. Formularz wyliczenia luki finansowej model złożony (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej) 7a. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, w tym kopia umowy najmu, dzierżawy, itp. (załącznik nie dotyczy projektów już posiadających pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych oraz projektów z zakresu współpracy międzynarodowej, międzyregionalnej a także promocji 7b. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele realizacji projektu, w tym kopia umowy najmu, dzierżawy, itp. (załącznik nie dotyczy projektów już posiadających pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych oraz projektów z zakresu współpracy międzynarodowej, międzyregionalnej a także promocji. 8. Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego: - decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego, - decyzja o warunkach zabudowy, - wypis/wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, (nie wymagane w przypadku posiadania pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy/wykonania robót budowlanych) 9. Kopia programu funkcjonalno-użytkowego w przypadku projektów "zaprojektuj i wybuduj" 10. Mapy/szkice lokalizujące projekt w najbliższym otoczeniu 11. Dokumenty potwierdzające status prawny i dane wnioskodawcy oraz partnera projektu np. statut, wypis z KRS, wypis z ewidencji działalności gospodarczej (nie dotyczy JST) 12. Dokumenty potwierdzające zdolność finansową wnioskodawcy i partnera projektu (np. bilans i opinia RIO w sprawie sprawozdania z wykonania budżetu w przypadku JST) 13. Dokumenty potwierdzające otrzymanie pomocy publicznej/pomocy de minimis (dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej/pomocą de minimis) 14. Umowa partnerstwa na realizację projektu w przypadku realizacji projektu przez kilku partnerów 15. Dokumenty potwierdzające wniesienie wkładu niepieniężnego (jeśli dotyczy) np. operat szacunkowy w przypadku wniesienia gruntu lub nieruchomości zabudowanej Strona 20 / 23

21 16a. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu i jednej lub więcej kategorii interwencji różnego rodzajów przedsięwzięć kwalifikowalnych do wsparcia w ramach danego działania RPO WD 16b. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu zadań związanych np. z termomodernizacją, wykorzystaniem energii słonecznej lub dostosowaniem obiektów do potrzeb osób niepełnosprawnych 16c. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu w tej samej lub różnej kategorii interwencji dwóch lub więcej rodzajów przedsięwzięć kwalifikowalnych do wsparcia w ramach danego działania RPO WD oraz dodatkowo przedsięwzięcia związanego np. z termomodernizacją, wykorzystaniem energii słonecznej lub dostosowaniem obiektów do potrzeb osób niepełnosprawnych ZAŁĄCZNIKI FAKULTATYWNE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO Lp. Nazwa załącznika Tak Nie Nie dotyczy 17. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych (nie dotyczy projektów zaprojektuj i wybuduj oraz projektów nieinfrastrukturalnych) 18. Wyciąg z dokumentacji projektowej i/lub Specyfikacja zakupywanego sprzętu/usług 19. Udział w realizacji projektu innych podmiotów (jeśli dotyczy) INNE ZAŁĄCZNIKI NIE DOTYCZY Lp. Nazwa załącznika 19.1 Decyzja administracyjna potwierdzająca wpis do wojewódzkiego rejestru zabytków Strona 21 / 23

22 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego MATRYCA LOGICZNA Tytuł projektu Nazwa priorytetu Wnioskodawca Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbędnego sprzętu. 9. Odnowa zdegradowanych obszarów miejskich na terenie Dolnego Śląska (Miasta) Gmina AAAAAAAAAAAAA ul. Rynek 1 / AAAAAAAAAA Adresaci / grupa docelowa Nazwa działania Partnerzy projektu Odbiorcami projektu będą mieszkańcy xxxxxxxxxxxxx, osoby z pobliskich miejscowości oraz całego regionu i turyści. Przewidywana data rozpoczęcia realizacji projektu data zawarcia pierwszej umowy w ramach projektu (kwartał rok) Przewidywana data zakończenia rzeczowego realizacji projektu (kwartał rok) 9.1 Odnowa zdegradowanych obszarów miejskich w miastach powyżej 10 tysięcy mieszkańców Ilość postępowań o udzielenie zamówienia publicznego Nie dotyczy III 2008 I II 2009 Cel ogólny projektu Logika interwencji Obiektywnie weryfikowalne wskaźniki Celem ogólnym projektu "Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbednego sprzętu" jest... co przyczyni się do przeciwdziałania marginalizacji obszarów miast województwa dolnośląskiego, na których nasilają się negatywne zjawiska społeczne i ekonomiczne oraz ulega degradacji stan fizyczny przestrzeni. Źródła weryfikacji Przewidywana data ogłoszenia ostatniego zamówienia publicznego (kwartał rok) Zagrożenia (Założenia/Ryzyka) Strona 22 / 23

23 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Rezultaty Produkty Kategorie wydatków [250] Liczba osób odwiedzających poddane konserwacji i/lub restauracji obiekty zabytkowe ** (os) [249] Liczba utworzonych miejsc pracy w turystyce (etaty) ,00 Raporty kasowe ze sprzedaży biletów ,00 Umowy o pracę/ cywilnoprawne [249a] w tym kobiet (etaty) ,00 Umowy o pracę/ cywilnoprawne [330] Liczba bezpośrednich utworzonych ,00 Umowy o pracę/ miejsc pracy (etaty) cywilnoprawne [331] w tym kobiet (etaty) ,00 Umowy o pracę/ cywilnoprawne [234] Liczba obiektów zabytkowych nieruchomych poddanych procesowi konserwacji i/lub restauracji udostępnionych dla ruchu turystycznego (szt.) [236] Liczba obiektów zabytkowych dostosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych ** (szt.) Opracowanie Dokumentacji Technicznej Studium Wykonalności Roboty budowlane Zagospodarowanie terenu Nadzór Inwestorski Zakup sprzętu Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny ,00 Protokół końcowego odbioru robót ,00 Protokół końcowego odbioru robót Wydatki/koszty całkowite: ,24 zł Wydatki/koszty kwalifikowalne: ,24 zł Kwota wnioskowanej dotacji: ,38 zł Zagadnienie 4 Zagadnienie 1 Brak zewnętrznego źródła finansowania przedsięwzięcia Zagrożenie 2 Sytuacja wyjściowa W wyniku przeprowadzonych badań technicznych, poszczególnych elementów konstrukcjyjnych obiektu zgodnie z klasyfikacją tj.... Stan techniczny obiektu określono jako średni czyli stopień zużycia elementów wynosi 31-50% Strona 23 / 23

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007-2013 I. TYTUŁ PROJEKTU Modernizacja Centrum Pulmunologii "Orlik" w Szczyrku wraz

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007-2013 I. TYTUŁ PROJEKTU Tytuł projektu II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA

Bardziej szczegółowo

V. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE KANCELARYJNYM UMWD: VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM:

V. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE KANCELARYJNYM UMWD: VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM: WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007-2013 WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ, EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU

Bardziej szczegółowo

II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA: Całkowita wartość (w zł) Kwota dofinansowania z RPO (w zł)

II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA: Całkowita wartość (w zł) Kwota dofinansowania z RPO (w zł) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007-2013 W ZAKRESIE WSPÓŁPRACY MIĘDZYNARODOWEJ I MIĘDZYREGIONALNEJ I. TYTUŁ PROJEKTU:

Bardziej szczegółowo

Fundusze UE

Fundusze UE Fundusze UE 2007 2013 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007-2013 WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ, EUROPEJSKIEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007-2013 I. TYTUŁ PROJEKTU Budowa systemu Bazy Danych Topograficznych w Gminie XXX

Bardziej szczegółowo

Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA

Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 2007-2013 UWAGA: WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZANY JEST DO WYPEŁNIENIA WSZYSTKICH

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 1452/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 22 grudnia 2011 r.

Uchwała Nr 1452/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 22 grudnia 2011 r. Uchwała Nr 1452/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie: przyjęcia wzoru wniosku preselekcyjnego dla Działania 5.3. Poprawa warunków funkcjonowania systemu ochrony

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.04.00-1/09 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Moniuszki 7/9, 90 101 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.01.00-1/12 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK ) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK ) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów w ramach Działania 2.2 Schemat B MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Małopolskiego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Załącznik Nr 1 do Regulaminu konkursu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO Wniosek o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Moniuszki 7/9, 90 101 Łódź, tel. (42) 230 15 50, fax. (42) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów funduszy poręczeniowych w ramach Działania 2.1 Schemat D MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA 2014 2020. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO UWAGA: W CELU POPRAWNEGO WYPEŁNIENIA WNIOSKU WNIOSKODAWCA POWINIEN ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Warmia i Mazury Identyfikator wniosku.

Wniosek o dofinansowanie projektu ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Warmia i Mazury Identyfikator wniosku. Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i oceny wniosków o dofinansowanie projektów (...) z dnia 20 maja 2008 Wniosek o dofinansowanie projektu ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Warmia i Mazury

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków dotacji rozwojowej

Bardziej szczegółowo

Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata Oś priorytetowa V. Infrastruktura komunikacyjna

Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata Oś priorytetowa V. Infrastruktura komunikacyjna WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego 1 Suma kontrolna: Data wpływu wersji elektronicznej: Numer wniosku Data wpływu wersji papierowej: Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu z Europejskiego

Bardziej szczegółowo

Załącznik ZW Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK 07-13) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek

Załącznik ZW Data i godzina wpływu wniosku Numer KSI (SIMIK 07-13) Numer kancelaryjny Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek Załącznik ZW 6.2.2.- 2 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze WZÓR Załącznik nr 2 Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Priorytetu 3 Rozwój lokalny Działania 3.4 Mikroprzedsiębiorstwa Zintegrowanego

Bardziej szczegółowo

Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA

Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA projekt 1.0 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego Wielkopolska Priorytet Działanie WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 20072013

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ul. Roosevelta 15, 90 056 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.05.00-1/09

Bardziej szczegółowo

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego 1 Suma kontrolna Data wpływu wersji elektronicznej: Numer wniosku: Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku Załącznik do uchwały Nr XXVIII/788/12 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 8 listopada 2012 r. Nr wniosku: / Poświadczenie złożenia wniosku /Datownik sekretariatu departamentu właściwego ds. kultury

Bardziej szczegółowo

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Załącznik nr 1 do Regulaminu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA

WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA Część B WNIOSEK O WPISANIE PROJEKTU DO LOKALNEGO PROGRAMU REWITALIZACJI DLA MIASTA BYDGOSZCZY NA LATA 2007-2013 Data wpływu wniosku: Numer wniosku: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: SEKCJA A.

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 OFERTA. Proponuję kwotę przedsięwzięcia w wysokości: Kwota netto Podatek VAT Kwota brutto. (słownie kwota brutto)

Załącznik nr 1 OFERTA. Proponuję kwotę przedsięwzięcia w wysokości: Kwota netto Podatek VAT Kwota brutto. (słownie kwota brutto) OFERTA Załącznik nr 1 w odpowiedzi na ogłoszenie otwartego konkursu na Partnera spoza sektora przedsiębiorstw do wspólnej realizacji projektu partnerskiego pn. Słupia odnowa - Kompleksowa Rewitalizacja

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku Załącznik do uchwały Nr XXVIII/788/12 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 8 listopada 2012 r. Nr wniosku: / Komentarz [e1]: To pole wypełnia Wydział Kultury Poświadczenie złożenia wniosku /Datownik

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013 PROJEKT PARP MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu Program Operacyjny Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013 UWAGA! PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU NALEśY ZAPOZNAĆ

Bardziej szczegółowo

Załączniki do wniosku o dofinansowanie projektu

Załączniki do wniosku o dofinansowanie projektu Regionalny Program Operacyjny dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013 Załączniki do wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego) (przykładowo) dla osi priorytetowej:

Bardziej szczegółowo

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego: Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.4-1.6 wersja z dnia 18-12-2014 r. Dotyczy tylko konkursu 1.6.1_2 Formularz wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Osi Priorytetowej

Bardziej szczegółowo

(POWIATOWY URZĄD PRACY)

(POWIATOWY URZĄD PRACY) Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 (POWIATOWY URZĄD PRACY) dla osi priorytetowej: VII. Regionalny rynek pracy

Bardziej szczegółowo

Regionalny Program Operacyjny na lata Wartość ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Wkład UE Wkład własny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

Regionalny Program Operacyjny na lata Wartość ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Wkład UE Wkład własny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000 0000 A.

Bardziej szczegółowo

Wersja robocza. A. Dane projektu 0,00 0,00 0,00. Konkursowy. Pomoc de minimis, Pomoc Publiczna, Bez Pomocy Publicznej. Nie

Wersja robocza. A. Dane projektu 0,00 0,00 0,00. Konkursowy. Pomoc de minimis, Pomoc Publiczna, Bez Pomocy Publicznej. Nie Numer naboru: Numer wniosku: Data złożenia:. WNIOSEK o dofinansowanie projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 (RPO WM 2014-2020) A.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA Mój region w Europie Załącznik ZW 6.2.2.- 2 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013 Wzór WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU Z EUROPEJSKIEGO

Bardziej szczegółowo

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków dotacji rozwojowej w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013* Część

Bardziej szczegółowo

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Załącznik Nr 1 Do Regulaminu konkursu URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze środków dotacji rozwojowej w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 OFERTA

Załącznik nr 1 OFERTA OFERTA Załącznik nr 1 w odpowiedzi na ogłoszenie otwartego konkursu na Partnera spoza sektora przedsiębiorstw do wspólnej realizacji projektu partnerskiego pn. Kompleksowe wsparcie potencjału Gminy Kluczewsko

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu

Wniosek o dofinansowanie projektu Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu nr RPMP.09.02.03-IP.01-12-045/16 Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 2014-2020 A. Opis wnioskodawcy A.1 Dane wnioskodawcy Wniosek o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu Pomocy technicznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020

Wniosek o dofinansowanie projektu Pomocy technicznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 ZAŁĄCZNIK NR 1 - Wzór wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Pomocy technicznej Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata 2014-2020 Wniosek o dofinansowanie projektu

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata Oś priorytetowa I. Konkurencyjna i innowacyjna gospodarka

Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata Oś priorytetowa I. Konkurencyjna i innowacyjna gospodarka WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r.

Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r. Uchwała Nr 948/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie: przyjęcia wzoru wniosku preselekcyjnego dla Działania 6.2. Rozwój kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego

Bardziej szczegółowo

REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA

REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO NA LATA 2007-2013 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO INSTYTUCJA ZARZĄDZAJĄCA WZÓR WNIOSKU PROJEKTOWEGO DLA PROJEKTU INDYWIDUALNEGO UWAGA: WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZANY

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU W RAMACH OSI PRIORYTETOWYCH 1-7 REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO NA LATA

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU W RAMACH OSI PRIORYTETOWYCH 1-7 REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO NA LATA WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU W RAMACH OSI PRIORYTETOWYCH 1-7 REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO NA LATA 2014-2020 1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 3 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE (zakres EFRR)

ZAŁĄCZNIK NR 3 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE (zakres EFRR) Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu poddziałania 10.1.2 Infrastruktura usług społecznych w ramach RPO WO 2014-2020 Nabór II Wersja nr 1 marzec 2017 r. ZAŁĄCZNIK NR 3 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE (zakres

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku Załącznik nr 1 do uchwały Nr XLVII/ 816 /09 Sejmiku Województwa Dolnośląskiego z dnia 17 grudnia 2009 Nr wniosku: / Poświadczenie złożenia wniosku...... (pieczęć podmiotu) (data i miejsce złożenia wniosku)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU W RAMACH OSI PRIORYTETOWYCH 1-7 REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO NA LATA

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU W RAMACH OSI PRIORYTETOWYCH 1-7 REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO NA LATA WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU W RAMACH OSI PRIORYTETOWYCH 1-7 REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO NA LATA 2014-2020 1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Etapy i zasady wyboru projektów w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007-2013

Etapy i zasady wyboru projektów w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007-2013 Etapy i zasady wyboru projektów w ramach Małopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego 2007-2013 Pełna dokumentacja Wniosek o dofinansowanie Studium wykonalności / biznesplan Europejskiego Funduszu

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu Program Współpracy INTERREG Polska Saksonia

Wniosek o dofinansowanie projektu Program Współpracy INTERREG Polska Saksonia Wniosek o dofinansowanie projektu Program Współpracy INTERREG Polska Saksonia 2014-2020 Numer wniosku o dofinansowanie Symbol naboru PLSN.01.01.00-IP.01-00-R08/17 Data złożenia wniosku Tytuł/ Nazwa projektu

Bardziej szczegółowo

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego:

Sekcja A. Informacje ogólne o projekcie A.1. Numer i nazwa Osi Priorytetowej Programu Operacyjnego: Załącznik nr 2 do Przewodnika Beneficjenta dla Działań 1.1-1.2 Formularz wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Osi Priorytetowej 1 Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu PROGRAM OPERACYJNY KAPITAŁ LUDZKI Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek Data przyjęcia wniosku: Numer kancelaryjny wniosku: Numer wniosku w Krajowym

Bardziej szczegółowo

FISZKA Numer wniosku (Sygnatura) Data wpływu Status wniosku

FISZKA Numer wniosku (Sygnatura) Data wpływu Status wniosku FISZKA Numer wniosku (Sygnatura) Data wpływu Status wniosku Data rozpoczęcia weryfikacji Data zakończenia weryfikacji Data zatwierdzenia wniosku SEKCJA 1- INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1.1 Nazwa wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI

CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI CENTRUM OBSŁUGI PRZEDSIĘBIORCY W ŁODZI ul. Moniuszki 7/9, 90 101 Łódź, tel. (042) 230 15 50, fax. (042) 230 15 51 email: cop@cop.lodzkie.pl, www.cop.lodzkie.pl Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu RPLD.03.04.00-10/13

Bardziej szczegółowo

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI

MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie projektów mikroprzedsiębiorstw w ramach Schematu 2.1.A. MRPO MAŁOPOLSKIE CENTRUM PRZEDSIĘBIORCZOŚCI Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu ze

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu II ETAP

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO. Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka. Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu II ETAP MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu II ETAP Wdrożenie Planu rozwoju eksportu 6. Oś Priorytetowa: Polska gospodarka na

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu

Wniosek o dofinansowanie projektu Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu nr RPMP.09.02.01-IP.01-12-024/17 Wzór 1 Suma kontrolna:... Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego 2014-2020 A. Opis wnioskodawcy A.1 Dane wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Rozdział 2. Dokumenty niezbędne dla wszystkich beneficjentów

Rozdział 2. Dokumenty niezbędne dla wszystkich beneficjentów Rozdział 2. Dokumenty niezbędne dla wszystkich beneficjentów Pkt. 2.1. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO 31 ZARZĄD WOJEWÓDZTWA OPOLSKIIEGO IINSTYTUCJA

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE (zakres EFRR)

ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE (zakres EFRR) Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu poddziałania 2.1.4 Inwestycje dla Podmiotów Ekonomii Społecznej w ramach RPO WO 2014-2020 Nabór I Wersja nr 1, październik 2017 r. ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą):

Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą): Załącznik Nr 1 do uchwały Nr III/39/ 15 Sejmiku Województwa Zachodniopomorskiego z dnia 27 stycznia 2015 r.... (pieczęć wnioskodawcy, nie dotyczy osób fizycznych ) WNIOSEK o udzielenie dotacji na prace

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE (zakres EFRR)

ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE (zakres EFRR) Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu działania 2.4 Współpraca gospodarcza i promocja w ramach RPO WO 2014-2020 Nabór I Wersja nr 1, kwiecień 2018 r. ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE (zakres

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE (zakres EFRR)

ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE (zakres EFRR) Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu poddziałania 2.1.3 Nowe produkty i usługi w MSP na obszarach przygranicznych w ramach RPO WO 2014-2020 Nabór II Wersja nr 1, lipiec 2017 r. ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR WNIOSKU

Bardziej szczegółowo

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO Program Operacyjny Innowacyjna Gospodarka Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu 6. Oś priorytetowa: Polska gospodarka na rynku międzynarodowym Działanie 6.5: Rozwój

Bardziej szczegółowo

Załączniki do wniosku o dofinansowanie projektu

Załączniki do wniosku o dofinansowanie projektu Regionalny Program Operacyjny dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013 Załączniki do wniosku o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego

Bardziej szczegółowo

suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15

suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15 suma kontrolna RPMA.11.01.00-14-.../15 WNIOSEK o dofinansowanie projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 OŚ PRIORYTETOWA XI - POMOC

Bardziej szczegółowo

Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata

Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu Program Współpracy INTERREG Polska Saksonia

Wniosek o dofinansowanie projektu Program Współpracy INTERREG Polska Saksonia Wniosek o dofinansowanie projektu Program Współpracy INTERREG Polska Saksonia 2014-2020 Numer wniosku o dofinansowanie Symbol naboru PLSN.04.01.00-IP.01-00-R06/17 Data złożenia wniosku Tytuł/ Nazwa projektu

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE (zakres EFRR)

ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE (zakres EFRR) Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu Działanie 2.3 Wzmocnienie otoczenia biznesu wybór operatora RPO WO 2014-2020 czerwiec 2017 r. ZAŁĄCZNIK NR 2 WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE (zakres EFRR) Wersja 1 Opole,

Bardziej szczegółowo

LOGOTYPY. Całkowita wartość projektu (w zł) Kwota wydatków kwalifikowalnych (w zł) Kwota dofinansowania (w zł)

LOGOTYPY. Całkowita wartość projektu (w zł) Kwota wydatków kwalifikowalnych (w zł) Kwota dofinansowania (w zł) Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozowju Regionalnego

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2

Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2 Unia Europejska Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013 Wniosek dla Działania 1.1 i 1.2 Data wpływu wniosku o dofinansowanie:

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III Pouczenie: We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać Nie

Bardziej szczegółowo

Instrukcja wypełniania wniosku o wpisanie projektu do Lokalnego Programu Rewitalizacji dla Miasta Torunia na lata 2007-2015.

Instrukcja wypełniania wniosku o wpisanie projektu do Lokalnego Programu Rewitalizacji dla Miasta Torunia na lata 2007-2015. Instrukcja wypełniania wniosku o wpisanie projektu do Lokalnego Programu Rewitalizacji dla Miasta Torunia na lata 2007-2015. Ilekroć w niniejszej instrukcji jest mowa o: 1. RPO należy przez to rozumieć

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu pomocy technicznej

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu pomocy technicznej Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu pomocy technicznej 1. FISZKA Numer wniosku (Sygnatura) Data wpływu Status wniosku 1 Data rozpoczęcia weryfikacji Data zakończenia weryfikacji Data zatwierdzenia

Bardziej szczegółowo

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO WNIOSEK O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2014-2020 0000 0000 0000

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie projektu

Wniosek o dofinansowanie projektu Załącznik nr 2 do Regulaminu naboru nr RPMP.08.01.00-IP.02-12-006/18 Wzór 1 1 Formularz wniosku o dofinansowanie w e-rpo może się nieznacznie różnić. Suma kontrolna:... Regionalny Program Operacyjny Województwa

Bardziej szczegółowo

INWESTYCJI TERYTORIALNYCH LUBELSKIEGO OBSZARU FUNKCJONALNEGO

INWESTYCJI TERYTORIALNYCH LUBELSKIEGO OBSZARU FUNKCJONALNEGO FISZKA ZGŁOSZENIOWA DLA PROJEKTU PLANOWANEGO DO REALIZACJI w ramach ZINTEGROWANYCH INWESTYCJI TERYTORIALNYCH LUBELSKIEGO OBSZARU FUNKCJONALNEGO z REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO

Bardziej szczegółowo