WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA I. TYTUŁ PROJEKTU Budowa systemu Bazy Danych Topograficznych w Gminie XXX - II etap II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA Całkowita wartość (w zł) Kwota dofinansowania z RPO (w zł) zł zł III. WNIOSKODAWCA Gmina XXX ul. Rynek XXX IV. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO (DATA REJESTRACJI W SYSTEMIE KANCELARYJNYM) V. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE KANCELARYJNYM UMWD VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM VII. KOD WNIOSKU(TEMAT PRIORYTETOWY/FORMA FINANSOWANIA/TYP OBSZARU/DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA/LOKALIZACJA) PL51

2 A. CZĘŚĆ OGÓLNA A.1. Nazwa programu operacyjnego Regionalny Program Operacyjny dla Województwa Dolnośląskiego na lata A.2. Numer i nazwa priorytetu programu operacyjnego 2. Rozwój społeczeństwa informacyjnego na Dolnym Śląsku (Społeczeństwo Informacyjne) A.2.1. Numer i nazwa działania programu operacyjnego 2.2 Rozwój usług elektronicznych A.3. Kategoria(e) interwencji Funduszy Strukturalnych UE (13) Usługi i aplikacje dla obywateli (e-zdrowie, e-administracja, e-edukacja, e-integracja) A.4. Rodzaj(e) projektu(ów) Przedsięwzięcia na poziomie regionalnym, ponadlokalnym i lokalnym związane z tworzeniem i wdrażaniem systemów informatycznych zwiększających dostępność i stopień zaawansowania usług świadczonych drogą elektroniczną. A.5. Tytuł projektu Budowa systemu Bazy Danych Topograficznych w Gminie XXX - II etap Strona 2 / 21

3 B. PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU B.1. WNIOSKODAWCA B.1.1 Nazwa Gmina XXX B.1.2. Typ beneficjenta JST i ich związki oraz stowarzyszenia B.1.3 Dane rejestrowe i teleadresowe REGON(9 lub 14 cyfr) : NIP(10 cyfr): Ulica: Rynek Numer budynku : 1 Numer lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: XXX Telefon: (0 00) Fax: (0 00) aaa@gmina.pl B.1.4 Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (zał. II do Rozp. (WE) 1828/2006) Nr Rodzaj prowadzonej działalności 22 Inne niewyszczególnione usługi B.1.5 Forma prawna Beneficjanta (035) - wspólnota samorządowa - gmina B.2. PARTNERZY PROJEKTU Nie dotyczy Strona 3 / 21

4 C. OPIS PROJEKTU C 1. LOKALIZACJA PROJEKTU C.1.1. Lokalizacja inwestycji/projektu na terenie województwa dolnośląskiego Województwo (wg NUTS2): Województwo Dolnośląskie Subregion (wg NUTS3): SUBREGION 2 - LEGNICKO- GŁOGOWSKI Powiat: Powiat polkowicki Gmina: Polkowice - Gmina miejsko-wiejska Miejscowość: XXX C.1.2 Grupa odbiorców projektu interesariuszy Instytucje administracji publicznej, podmioty gospodarcze, służby publiczne, mieszkańcy Gminy XXX/Powiatu WWW/Województwa Dolnośląskiego... C.1.3. Typ obszaru wg lokalizacji inwestycji/projektu Wyszczególnienie Obszar miejski Miasta do 10 tys. mieszkańców Obszar miejski Miasta powyżej 10 tys. mieszkańców Obszar górski Obszar wiejski (inny niż górski) Nie dotyczy C.1.4. Lokalizacja i oddziaływanie projektu na obszarach sieci NATURA 2000 Obszary Specjalnej Ochrony (OSO) Specjalne Obszary Ochrony (SOO) Shadow list Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy C.2. CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA C.2.1. Stan istniejący (opis problemów i potrzeb, tło, geneza projektu, koniczność realizacji projektu) Brak jest aktualnych, cyfrowych informacji o topografii Gminy XXX. Opracowane dotychczas mapy topograficzne są dalece nieaktualne i mogą być udostępniane wyłącznie w formie tradycyjnej - papierowej. Z tego też powodu dostęp do informacji przestrzennej on-line w Gminie XXX w zakresie informacji przestrzennej jest mocno ograniczony i sprowadza się do zawartych na stronie internetowej informacji opisowych o gromadzopnych danych przestrzennych, ich cenach, procedurach administracyjnych. Tymczasem potrzeby dostępu do aktualnej, wiarygodnej informacji o przestrzeni Gminy XXX są bardzo duże - zarówno ze strony jednostek administracji publicznej jak i podmiotów gospodarczych. Dzięki realizacji projektu dostęp do tego typu informacji stranie się łatwiejszy i szerszy... C 2.2. Ogólne założenia projektu (skrótowy opis projektu) Strona 4 / 21

5 Przedmiotem projektu jest wykonanie w latach Bazy Danych Topograficznych (TBD) dla Gminy XXX. Łącznie w ramach projektu zostanie opracowanych 20 arkuszy map topograficznych w systemie YYY. Dla TBD opracowana zostanie w ramach projektu aplikacja pozwalająca na udostępnianie map przez Internet. Wdrożona zostanie e-usługa transakcyjna (wypełnienie formularza, uwierzytelnienie i płatność). Projekt jest II i ostatnim etapem projektu budowy systemu TBD w Gminie X. Etap I projektu został zakończony w roku Wybrane do realizacji projektu środowisko bazy danych YYY jest systemem otwartym. Środowisko YYY to w żaden sposób nie ogranicza swobodnego dostępu zainteresowanych stron do informacji. Układ i sposób kodowania danych (tj....) jest przejrzysty dla wielu dostępnych na rynku systemów informatycznych. Wybrana technologia zapewnia możliwość rozbudowy systemu o kolejne warstwy informacyjne, przestrzega zasady neutralności technologicznej oraz otwartego dostępu. Do realizacji tego typu projektów niezbędne jest odpowiednie zaplecze organizacyjno-techniczne, które już obecnie posiada Wydział ZZZ w Gminie XXX. Dysponuje on odpowiednią bazą lokalową i kadrą wykwalifikowanych pracowników. Wydział ZZZ posiada nowoczesną infrastrukturę informatyczną: zarówno sprzętową, jak i specjalistycznego oprogramowania niezbędnego do kontroli, prowadzenia i udostępniania TBD. Projekt ma charakter ponadlokalny ponieważ TBD Gminy XXX zostaną zintegrowane z Dolnośląskim Systemem Informacji Przestrzennej tworzonym aktualnie przez Województwo Dolnośląskie... C.2.3. Główne kategorie wydatków w ramach projektu 1. Nazwa: Studium Wykonalności Opis: STUDIUM WYKONALNOŚCI PROJEKTU Budowa systemu Bazy Danych Topograficznych w Gminie XXX II etap realizacji 2. Nazwa: TBD - cyfrowe bazy danych Opis: 20 arkuszy TBD (cyfrowych baz danych) 3. Nazwa: Aplikacja internetowa Opis: Aplikacja umożliwiająca dostęp poprzez Internet do TBD - cyfrowych baz danych. C.2.4. Dodatkowe kategorie wydatków w ramach projektu wynikające z zastosowania instrumentu elastyczności do 10% kosztów kwalifikowalnych projektu (cross-financing) NIE DOTYCZY C.2.5. Gotowość projektu do realizacji (na jakim etapie przygotowania znajduje się projekt) Projekt nie posiada zgłoszenia budowy/pozwolenia na budowę Projekt posiada zgłoszenie budowy / pozwolenie na budowę Projekt nie wymaga zgłoszenia budowy / pozwolenia na budowę C.2.6. Doświadczenie wnioskodawcy we wdrażaniu projektów w ciągu ostatnich 6 lat dofinansowanych z zagranicznych środków pomocowych (projekty zakończone lub realizowane) W ciągu ostatnich 6 lat nie realizowano żadnych projektów z zagranicznych środków pomocowych W ciągu ostatnich 6 lat realizowano projekty z zagranicznych środków pomocowych Realizowano inne projekty Strona 5 / 21

6 Nazwa Projektu Nr umowy Wartość całkowita Źródła finansowania Budowa hali sportowej przy Z/0.00/I/0.0/ EFRR, Budżet Gminy XXX Szkole Podstawowej nr XXX /00/X/00/00 C.2.7. Zagrożenia realizacji projektu (Założenia i Ryzyka mogące wystąpić w realizacji projektu) Zagrożenia (Założenia/Ryzyka) 1. Systemów informatycznych - ryzyko związane z awarią systemu i zapewnieniem bezpieczeństwa danych Przekroczenia zaplanowanych kosztów inwestycyjnych C.2.8. Komplementarność - powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi/ zrealizowanymi w ciągu ostatnich 3 lat Nazwa oraz całkowita wartość projektu (PLN) Budowa systemu Bazy Danych Topograficznych w Gminie X - I etap, ,00 Sposoby ich przezwyciężania Cykliczna archiwizacja danych oraz konserwacja i serwisowanie systemu i sprzętu informatycznego oraz bieżące aktualizowanie oprogramowań służących zabezpieczaniu przed nieautoryzowanym dostępem do danych. Ustawiczne szkolenie administratorów systemu z zakresu najnowszych metod zabezpieczania danych i administrowania danymi... Zabezpieczenie środków własnych Beneficjenta na ewentualność szybkiego wzrostu cen zlecanych w projekcie usług... Uzasadnienie komplementarności Przewidywane miejsce wystąpienia Na poziomie - Produktu Na poziomie - Kategorii wydatków Niniejszy projekt jest II i ostatnim z etapów opracowania systemu Bazy Danych Topograficznych dla Gminy XXX. W ramach etapu I, który zakończono w 2006 roku, zostało wykonanych 15 arkuszy TBD... Strona 6 / 21

7 D. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI STRATEGICZNYMI D.1. CELE PROJEKTU I ICH ZGODNOŚĆ Z CELAMI PRIORYTETU REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJ. DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA Przedmiotowy projekt, swoją specyfiką, wpisuje się w cel główny priorytetu 2 Rozwój społeczeństwa informacyjnego na Dolnym Śląsku tj. wspieranie konkurencyjności Województwa Dolnośląskiego poprzez rozwój szeroko rozumianej regionalnej i lokalnej infrastruktury społeczeństwa informacyjnego oraz cel Działania 2.2, którym jest rozwój usług świadczonych drogą elektroniczną, poprzez zwiększenie dostępności e- usług publicznych realizowanych przez jednostki administracji publicznej na rzecz podmiotów gospodarczych i odbiorców indywidualnych. Miernikami osiągnięcia ww. celów będą między innymi: wdrożenie nowej e-usługi, zwiększenie liczby przedsiębiorców korzystających z udostępnionych publicznych baz danych, zwiększenie liczby użytkowników korzystających z usług on-line... D.2. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE KRAJOWYM/WSPÓLNOTOWYM 1. Nazwa: Strategia kierunkowa rozwoju informatyzacji Polski do roku 2013 oraz perspektywiczna prognoza transformacji społeczeństwa informacyjnego do roku 2020 Uzasadnienie: Projekt wpisuje sie w Priorytet... D.3. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE REGIONALNYM 1. Nazwa: Strategia Rozwoju Województwa Dolnośląskiego do roku 2020 (SRWD) Uzasadnienie: Projekt wpisuje sie w Priorytet... D.4. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE LOKALNYM 1. Nazwa: Strategia Rozwoju Gminy XXX Uzasadnienie: Projekt wpisuje się w Priorytet... Strona 7 / 21

8 E. WPŁYW PROJEKTU NA REALIZACJĘ POLITYK HORYZONTALNYCH E.1. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ RÓWNYCH SZANS Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie Projekt ma pozytywny wpływ na politykę równości szans w aspekcie poprawy dostępu do technologii informacyjnych i komunikacyjnych, ponieważ wyrównuje możliwości dostępu do informacji o przestrzeni geograficznej regionu, (poprzez Internet i uruchomienie e-usługi) wielu grupom społecznym i zawodowym, w tym mieszkańcom wsi i małych miast, niepełnosprawnym, osobom starszym, młodzieży uczącej się... E.2. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ SPOŁECZEŃSTWA INFORMACYJNEGO Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu Uzasadnienie Projekt jest zgodny z polityką społeczeństwa informacyjnego, ponieważ przyczynia się bezpośrednio do rozwoju nowoczesnych technologii informacyjnych i komunikacyjnych w życiu codziennym obywateli, przedsiębiorstw i administracji publicznej. Projekt budowy TBD spełnia założenia polityki społeczeństwa informacyjnego w zakresie budowy cyfrowej treści, dostępie do urzędowej informacji za pomocą Internetu oraz oferowaniu usług drogą elektroniczną... E.3. WPŁYW PROJEKTU NA OCHRONĘ ŚRODOWISKA I POLITYKĘ ZRÓWNOWAŻNEGO ROZWOJU Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu E.4. ZGODNOŚĆ Z POLITYKĄ KONKURENCJI I ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Projekt zakłada dokonywanie wszelkich działań związanych z wyborem wykonawców systemu zgodnie z zasadami konkurencyjności i zastosowaniem przepisów wspólnotowych i krajowych regulujących kwestię konkurencji i zamówień publicznych... Strona 8 / 21

9 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego F. HARMONOGRAM RZECZOWO - FINANSOWY Rok Kwartał Dzień Data ogłoszenia pierwszego zamówienia publicznego: 2008 II Data rozpoczęcia realizacji projektu data zawarcia pierwszej umowy w 2008 II ramach projektu Data poniesienia pierwszego wydatku kwalifikowalnego 2008 III Data zakończenia rzeczowego realizacji projektu 2010 III Data zakończenia finansowego realizacji projektu 2010 IV Lp. Nazwa kategorii Cross Finan cing Kwota netto Wydatki/koszty całkowite Wydatki/koszty kwalifikowalne Wydatki/koszty niekwalifikowalne V AT % Kwota VAT Kwota brutto Kwota netto V AT % Kwota VAT Kwota brutto Kwota netto V AT % Kwota VAT Kwota brutto 1 Studium Wykonalności NIE , , , , , ,00 0,00 0 0,00 0,00 2 TBD - cyfrowe bazy danych NIE , , , , , ,00 0,00 0 0,00 0,00 3 Aplikacja internetowa NIE , , , , , ,00 0,00 0 0,00 0,00 4 Promocja NIE , , , , , ,00 0,00 0 0,00 0,00 5 Podsumowanie NIE , , , , , ,00 0,00 0 0,00 0,00 W tym "Cross-financing" 0 zł 0,00% Rok: 2008 Lp. Nazwa kategorii III IV Suma 1 Studium Wykonalności ,00 0, ,00 2 TBD - cyfrowe bazy danych 0,00 0,00 0,00 3 Aplikacja internetowa 0,00 0,00 0,00 Strona 9 / 21

10 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 4 Promocja 0,00 0,00 0,00 5 Podsumowanie ,00 0, ,00 Rok: 2009 Lp. Nazwa kategorii I II III IV Suma 1 Studium Wykonalności 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2 TBD - cyfrowe bazy danych 0, , , , ,00 3 Aplikacja internetowa 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4 Promocja 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 5 Podsumowanie 0, , , , ,00 Rok: 2010 Lp. Nazwa kategorii I II III IV Suma 1 Studium Wykonalności 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2 TBD - cyfrowe bazy danych 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3 Aplikacja internetowa 0, ,00 0,00 0, ,00 4 Promocja 0,00 0, , , ,00 5 Podsumowanie 0, , , , ,00 Strona 10 / 21

11 G. OBLICZENIE POZIOMU DOFINANSOWANIA Z RPO DLA PROJEKTU G 1. DOCHÓD GENEROWANY PRZEZ PROJEKT Projekt nie generuje dochodu Projekt generuje dochód G.2. POMOC PUBLICZNA G.2.1. Czy projekt będzie objęty schematem pomocy publicznej? TAK NIE Strona 11 / 21

12 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego H. MONTAŻ FINANSOWY Wydatki/koszty kwalifikowalne Suma Lp. Nazwa PLN % PLN % PLN % PLN % I Dofinansowanie z RPO ,00 85,00% ,00 85,00% ,00 85,00% ,00 85,00% II Wkład krajowy 1 830,00 15,00% ,00 15,00% ,00 15,00% ,00 15,00% 1 Wkład krajowy publiczny 1 830,00 15,00% ,00 15,00% ,00 15,00% ,00 15,00% 1.1 Budżet Państwa: 0,00 0,00% ,00 15,00% 0,00 0,00% ,00 13,16% Budżet Wojewody 0,00 0,00% ,00 15,00% 0,00 0,00% ,00 13,16% 1.2 Budżet JST: 1 830,00 15,00% 0,00 0,00% ,00 15,00% ,00 1,84% Środki własne województwa 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Środki własne powiatu 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Środki własne gminy 1 830,00 15,00% 0,00 0,00% ,00 15,00% ,00 1,84% 1.3 Inny krajowy wkład publiczny: 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 2 Wkład krajowy niepubliczny 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 2.1 Srodki prywatne 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% III. Pożyczka z Europejskiego Banku Inwestycyjnego 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Suma ,00 100,00% ,00 100,00% ,00 100,00% ,00 100,00% Wydatki/koszty niekwalifikowalne Suma PLN % PLN % PLN % PLN % Suma 0,00-0,00-0,00-0,00 0,00% Całkowita wartość projektu Suma PLN % PLN % PLN % PLN % Suma , , , ,00 100,00% Strona 12 / 21

13 I. WSKAŹNIKI OSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU I.1. WSKAŹNIKI MIERZALNE Wskaźnik produktu [73] Liczba uruchomionych on-line usług na poziomie 4 Transakcja ** [68] Liczba stworzonych/udoskonalonych baz danych Jedn. miary Docelowa wartość wskaźnika Wartość bazowa Rok osiągnięcia wartości docelowej Źródło informacji o wskaźnikach szt Protokół zdawczo-odbiorczy szt Protokół zdawczo-odbiorczy Wskaźnik rezultatu [80] Liczba użytkowników korzystających z usług on - line ** [330] Liczba bezpośrednich utworzonych miejsc pracy Jedn. miary Docelowa wartość wskaźnika Wartość bazowa Rok osiągnięcia wartości docelowej Źródło informacji o wskaźnikach os Aplikacja wykonana w ramach projektu etaty Umowy o pracę/ cywilnoprawne [331] w tym kobiety etaty Umowy o pracę/ cywilnoprawne [77] Liczba przedsiębiorstw korzystających z udostępnionych rejestrów publicznych ** szt Aplikacja wykonana w ramach projektu I.2. SPOSÓB MONITOROWANIA I POMIARU OSIĄGANYCH WSKAŹNIKÓW Po zakończeniu projektu, za monitorowanie wskaźników osiągnięć odpowiadać będzie Wydział ZZZ w Gminie XXX. Monitorowanie odbywać się będzie zgodnie z przyjętymi w Gminie XXX zasadami prowadzenia zasobu geodezyjnego i kartograficznego. Wydział ZZZ będzie gromadził na bieżąco informacje potrzebne do obliczania wskaźników, za pomocą wykonanej w ramach projektu aplikacji. Część danych do pomiarów wskaźników pochodzić będzie z protokołów zdawczo-odbiorczych... I.3. EFEKTY NIEMIERZALNE NIE DOTYCZY Strona 13 / 21

14 J. TRWAŁOŚĆ PROJEKTU J.1. TRWAŁOŚĆ INSTYTUCJONALNA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości instytucjonalnej : 0 J.2. TRWAŁOŚĆ FINANSOWA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości finansowej: 0 K. PROMOCJA PROJEKTU Foldery, ulotki, plakaty, broszury itp. Tablice informacyjne UZASADNIENIE : Promocja projektu prowadzona będzie według zaleceń rozporządzenia Komisji Europejskiej oraz z zgodnie z zapisami Podręcznika dla beneficjenta Regionalnego Programu Operacyjnego WD na lata W siedzibie Gminy XXX umieszczone zostaną specjalne tablice informacyjne w trakcie realizacji projektu. Aplikacja udostępniająca TBD będzie miała baner informujący o dofinansowaniu projektu ze środków UE. Na stronie www Gminy XXX zamieszczona zostanie informacja o realizacji projektu i bieżącym zaawansowaniu prac. Wreszcie przygotowane, wydrukowane i rozesłane zostaną do zainteresowanych osób/podmiotów broszury informacyjne nt. projektu i możliwości pozyskania TBD... Strona 14 / 21

15 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy 2. Oświadczam, że jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu realizacji niniejszego projektu. 3. Oświadczam, że wszystkie działania podejmowane w ramach projektu będą realizowane zgodnie z Ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2007 r., Nr 223, poz ) oraz z Ustawą o finansach publicznych z dnia 30 czerwca 2005r., (Dz.U Nr 249, poz ze zm.). 4. Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne albo że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 5. Oświadczam, że po realizacji niniejszego projektu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata zostaną zachowane cele projektu, zgodnie z art. 57 ust.1 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 (trwałość projektu co najmniej 5 lat po zakończeniu jego realizacji/3 lata w przypadku inwestycji w MŚP) 6. Oświadczam, że wobec Wnioskodawcy nie otwarto postępowania likwidacyjnego ani nie ogłoszono upadłości, w tym również nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego. 7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie instytucjom i podmiotom dokonującym oceny i ewaluacji. Strona 15 / 21

16 8. Oświadczam że projekt współfinansowany z EFRR w ramach RPO nie będzie współfinansowany w ramach innego programu operacyjnego finansowanego ze środków UE. 9. Oświadczam że żadne wydatki w ramach projektu nie otrzymały/nie otrzymują pomocy z innego wspólnotowego instrumentu finansowego. DANE PERSONALNE OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ ZGODNIE Z DOKUMENTAMI STATUTOWYMI (WRAZ Z PODPISEM I PIECZĘCIĄ SKARBNIKA/GŁÓWNEGO KSIĘGOWEGO LUB UPRAWNIONEGO PRZEDSTAWICIELA PRZEDSTAWICIELA SŁUŻB FINANSOWYCH ZGODNIE Z REGULACJAMI OBOWIĄZUJĄCYMI U WNIOSKODAWCY): Imię i nazwisko Stanowisko Data Podpis i pieczęć imienna Artur Przybylski Burmistrz Miasta Miejsce na pieczęć Wnioskodawcy Piotr Kowalski Skarbnik Miasta DANE OSOBY DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH W SPRAWACH PROJEKTU: Imię i nazwisko Piotr Nowak Miejsce Gmina XXX zatrudnienia Stanowisko Dyrektor Wydziału ZZZ Telefon (0 00) Fax (0 00) piotr.nowak@umwd.pl Strona 16 / 21

17 DODATKOWE OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY NIENALEŻĄCEGO DO SEKTORA FINANSÓW NIE DOTYCZY PUBLICZNYCH Strona 17 / 21

18 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO Lp. Nazwa załącznika Tak Nie Nie dotyczy 1. Matryca logiczna projektu 2. Studium Wykonalności 3. Oświadczenie wnioskodawcy o kwalifikowalności VAT 4a. Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie oceny oddziaływania na środowisko wraz z załącznikami wynikającymi z Wytycznych w zakresie postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko dla przedsięwzięć współfinansowanych z krajowych i regionalnych programów operacyjnych 4b. Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura Oświadczenie wnioskodawcy o zapewnieniu środków finansowych niezbędnych dla prawidłowej realizacji projektu 6a. Formularz wyliczenia luki finansowej model prosty (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej) 6b. Formularz wyliczenia luki finansowej model złożony (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej) 7a. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, w tym kopia umowy najmu, dzierżawy, itp. (załącznik nie dotyczy projektów już posiadających pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych oraz projektów z zakresu współpracy międzynarodowej, międzyregionalnej a także promocji 7b. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele realizacji projektu, w tym kopia umowy najmu, dzierżawy, itp. (załącznik nie dotyczy projektów już posiadających pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych oraz projektów z zakresu współpracy międzynarodowej, międzyregionalnej a także promocji. 8. Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego: - decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego, - decyzja o warunkach zabudowy, - wypis/wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, (nie wymagane w przypadku posiadania pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy/wykonania robót budowlanych) 9. Kopia programu funkcjonalno-użytkowego w przypadku projektów "zaprojektuj i wybuduj" 10. Mapy/szkice lokalizujące projekt w najbliższym otoczeniu 11. Dokumenty potwierdzające status prawny i dane wnioskodawcy oraz partnera projektu np. statut, wypis z KRS, wypis z ewidencji działalności gospodarczej (nie dotyczy JST) 12. Dokumenty potwierdzające zdolność finansową wnioskodawcy i partnera projektu (np. bilans i opinia RIO w sprawie sprawozdania z wykonania budżetu w przypadku JST) 13. Dokumenty potwierdzające otrzymanie pomocy publicznej/pomocy de minimis (dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej/pomocą de minimis) 14. Umowa partnerstwa na realizację projektu w przypadku realizacji projektu przez kilku partnerów 15. Dokumenty potwierdzające wniesienie wkładu niepieniężnego (jeśli dotyczy) np. operat szacunkowy w przypadku wniesienia gruntu lub nieruchomości zabudowanej Strona 18 / 21

19 16a. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu i jednej lub więcej kategorii interwencji różnego rodzajów przedsięwzięć kwalifikowalnych do wsparcia w ramach danego działania RPO WD 16b. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu zadań związanych np. z termomodernizacją, wykorzystaniem energii słonecznej lub dostosowaniem obiektów do potrzeb osób niepełnosprawnych 16c. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu w tej samej lub różnej kategorii interwencji dwóch lub więcej rodzajów przedsięwzięć kwalifikowalnych do wsparcia w ramach danego działania RPO WD oraz dodatkowo przedsięwzięcia związanego np. z termomodernizacją, wykorzystaniem energii słonecznej lub dostosowaniem obiektów do potrzeb osób niepełnosprawnych ZAŁĄCZNIKI FAKULTATYWNE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO Lp. Nazwa załącznika Tak Nie Nie dotyczy 17. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych (nie dotyczy projektów zaprojektuj i wybuduj oraz projektów nieinfrastrukturalnych) 18. Wyciąg z dokumentacji projektowej i/lub Specyfikacja zakupywanego sprzętu/usług 19. Udział w realizacji projektu innych podmiotów (jeśli dotyczy) INNE ZAŁĄCZNIKI NIE DOTYCZY Lp. Nazwa załącznika 19.1 Wykaz arkuszy TBD przewidzianych do opracowania w ramach projektu Strona 19 / 21

20 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego MATRYCA LOGICZNA Tytuł projektu Nazwa priorytetu Wnioskodawca Budowa systemu Bazy Danych Topograficznych w Gminie XXX - II etap 2. Rozwój społeczeństwa Gmina XXX informacyjnego na Dolnym Śląsku ul. Rynek 1 (Społeczeństwo Informacyjne) XXX Adresaci / grupa docelowa Nazwa działania Partnerzy projektu Instytucje administracji publicznej, podmioty gospodarcze, służby publiczne, mieszkańcy Gminy XXX/Powiatu WWW/Województwa Dolnośląskiego... Przewidywana data rozpoczęcia realizacji projektu data zawarcia pierwszej umowy w ramach projektu (kwartał rok) Przewidywana data zakończenia rzeczowego realizacji projektu (kwartał rok) 2.2 Rozwój usług elektronicznych Nie dotyczy Ilość postępowań o udzielenie zamówienia publicznego II 2008 III II 2010 Cel ogólny projektu Rezultaty Logika interwencji Obiektywnie weryfikowalne wskaźniki Źródła weryfikacji Uruchomienie e-usługi publicznej realizowanej przez jednostkę administracji publicznej - Gminę XXX, w zakresie udostępnienia informacji przestrzennej zgromadzonej w Bazie Danych Topograficznych (TBD), na rzecz między innymi podmiotów gospodarczych i odbiorców indywidualnych. Zaspakajanie potrzeb społecznych w zakresie dostępu do informacji o przestrzeni Gminy XXX... [80] Liczba użytkowników korzystających ,00 Aplikacja wykonana w z usług on - line ** (os.) ramach projektu [330] Liczba bezpośrednich utworzonych ,00 Umowy o pracę/ miejsc pracy (etaty) cywilnoprawne [331] w tym kobiety (etaty) ,00 Umowy o pracę/ cywilnoprawne [77] Liczba przedsiębiorstw korzystających z udostępnionych rejestrów publicznych ** (szt.) ,00 Aplikacja wykonana w ramach projektu Przewidywana data ogłoszenia ostatniego zamówienia publicznego (kwartał rok) Zagrożenia (Założenia/Ryzyka) Strona 20 / 21

21 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Produkty Kategorie wydatków [73] Liczba uruchomionych on-line usług ,00 Protokół zdawczoodbiorczy na poziomie 4 Transakcja ** (szt.) [68] Liczba stworzonych/udoskonalonych ,00 Protokół zdawczoodbiorczy baz danych (szt.) Studium Wykonalności TBD - cyfrowe bazy danych Aplikacja internetowa Wydatki/koszty całkowite: zł Wydatki/koszty kwalifikowalne: zł Kwota wnioskowanej dotacji: zł Systemów informatycznych - ryzyko związane z awarią systemu i zapewnieniem bezpieczeństwa danych... Przekroczenia zaplanowanych kosztów inwestycyjnych Sytuacja wyjściowa Dostęp do informacji on-line w Gminie XXX w zakresie informacji przestrzennej jest mocno ograniczony i sprowadza się do zawartych na stronie internetowej informacji opisowej o gromadzonych danych przestrzennych, ich cenach, wymaganych procedurach administracyjnych. Brak jest usługi transakcyjnej, realizowanej on-line poprzez wypełnienie formularza, uwierzytelnienie i płatność. Dla obszaru Gminy XXX brak jest nowoczesnych przestrzennych baz cyfrowych. Mapy topograficzne są dalece nieaktualne (ich aktualność odzwierciedla stan na lata ), udostępnianie są w tradycyjnej formie - nie ma możliwości ich wykorzystania dla celów e-usługi... Strona 21 / 21