WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA

Transkrypt

1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA I. TYTUŁ PROJEKTU Modernizacja Centrum Pulmunologii "Orlik" w Szczyrku wraz zakupem nowoczesnej aparatury i sprzętu medycznego. II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA Całkowita wartość (w zł) Kwota dofinansowania z RPO (w zł) ,95 zł ,34 zł III. WNIOSKODAWCA Dolnośląski Szpital Specjalistyczny w Szczyrku ul. Miła 27 / Szczyrk IV. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO (DATA REJESTRACJI W SYSTEMIE KANCELARYJNYM) V. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE KANCELARYJNYM UMWD VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM VII. KOD WNIOSKU(TEMAT PRIORYTETOWY/FORMA FINANSOWANIA/TYP OBSZARU/DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA/LOKALIZACJA) PL51

2 A. CZĘŚĆ OGÓLNA A.1. Nazwa programu operacyjnego Regionalny Program Operacyjny dla Województwa Dolnośląskiego na lata A.2. Numer i nazwa priorytetu programu operacyjnego 8. Modernizacja infrastruktury ochrony zdrowia na Dolnym Śląsku (Zdrowie) A.2.1. Numer i nazwa działania programu operacyjnego 8.1 Poprawa jakości opieki zdrowotnej A.3. Kategoria(e) interwencji Funduszy Strukturalnych UE (76) Infrastruktura ochrony zdrowia A.4. Rodzaj(e) projektu(ów) Projekty dotyczące budowy, modernizacji placówek ochrony zdrowia (związane z dostosowaniem obiektów do obowiązujących przepisów prawa). Projekty dotyczące modernizacji, zakupu aparatury i sprzętu medycznego, w tym specjalistycznego wraz z dostosowaniem pomieszczeń. A.5. Tytuł projektu Modernizacja Centrum Pulmunologii "Orlik" w Szczyrku wraz zakupem nowoczesnej aparatury i sprzętu medycznego. Strona 2 / 23

3 B. PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU B.1. WNIOSKODAWCA B.1.1 Nazwa Dolnośląski Szpital Specjalistyczny w Szczyrku B.1.2. Typ beneficjenta ZOZ działające w publicznym systemie ochrony zdrowia z wyłączeniem podmiotów, których organami założycielskimi są: minister, centralny organ administracji rządowej, publiczna uczelnia medyczna, publiczna uczelnia prowadząca działalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych B.1.3 Dane rejestrowe i teleadresowe REGON(9 lub 14 cyfr) : NIP(10 cyfr): Ulica: Miła Numer budynku : 27 Numer lokalu: - Kod pocztowy: Miejscowość: Szczyrk Telefon: Fax: sekretariat@szczyrk.pl B.1.4 Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (zał. II do Rozp. (WE) 1828/2006) Nr Rodzaj prowadzonej działalności 22 Inne niewyszczególnione usługi B.1.5 Forma prawna Beneficjanta (996) - publiczny zakład opieki zdrowotnej B.2. PARTNERZY PROJEKTU Nie dotyczy Strona 3 / 23

4 C. OPIS PROJEKTU C 1. LOKALIZACJA PROJEKTU C.1.1. Lokalizacja inwestycji/projektu na terenie województwa dolnośląskiego Województwo (wg NUTS2): Województwo Dolnośląskie Subregion (wg NUTS3): SUBREGION 1 - JELENIOGÓRSKI Powiat: Powiat jeleniogórski Gmina: Mysłakowice - Gmina wiejska Miejscowość: Szczyrk C.1.2 Grupa odbiorców projektu interesariuszy Odbiorcami projektu będą mieszkańcy xxxxxxxxxxxxx, osoby z pobliskich miejscowości i regionu oraz... C.1.3. Typ obszaru wg lokalizacji inwestycji/projektu Wyszczególnienie Obszar miejski Miasta do 10 tys. mieszkańców Obszar miejski Miasta powyżej 10 tys. mieszkańców Obszar górski Obszar wiejski (inny niż górski) Nie dotyczy C.1.4. Lokalizacja i oddziaływanie projektu na obszarach sieci NATURA 2000 Obszary Specjalnej Ochrony (OSO) Specjalne Obszary Ochrony (SOO) Nie dotyczy Nie dotyczy C.2. CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA C.2.1. Stan istniejący (opis problemów i potrzeb, tło, geneza projektu, koniczność realizacji projektu) Przedmiotem projektu "Modernizacja......" jest... Projekt opierać się ma na współpracy m.in... Realizacja projektu została zainicjowana w 2008 roku, w którym odbyły sie pierwsze spotkania... Za wdrazaniem projektu przemawia wiele czynników. Miedzy innymi bardzo niska swiadomosc społeczenstwa co do Ponadto konieczność realizacji projektu wynika z prawa w zakresie..., zgodnie z którym obiekt wymaga kompletnej modernizacji w celu spełnienia określonych norm Dzięki realizacji planowanego projektu przywrócona zostanie... C 2.2. Ogólne założenia projektu (skrótowy opis projektu) Strona 4 / 23

5 Przedmiotem inwestycji jest modernizacja pawilonu centrum...,... Całkowity koszt inwestycji obejmuje:... Pawilon po modernizacji będzie posiadał nastęujące gabinety oraz sale... Przedmiotowy projekt znajduje się w zaawansowanej fazie realizacji... Wszelkie roboty budowlane zostaną wykonane zgodnie z Prawem... Realizacja przedmiotowego projektu ma na celu doprowadzenie do... Odpowiedzialność za sprawną i żetelną realizacje projektu ponosić będą... C.2.3. Główne kategorie wydatków w ramach projektu 1. Nazwa: Dokumentacja Techniczna Opis: Przedmiotem zadania jest przygotowanie dokumentacji w skład której wejdą: m.in Nazwa: Studium Wykonalności Opis: Opracowane zostanie studium wykonalności, które będzie zawierało w sobie... na temat niniejszego projektu oraz jego otoczenia. Celem SW będzie dostarczenie wszelkich danych istotnych do podjęcia decyzji...i ocene projektu. 3. Nazwa: Roboty budowlane Opis: W ramach danej kategorii zostaną wykonane następujące roboty: Nazwa: Instalacje Opis: W ramach danej kategorii zostaną wykonane następujące instalacji: Nazwa: Zakup specjalistycznej aparatury medycznej Opis: W ramach danej kategorii planuje zakupić się następujący sprzęt specjalistyczny... Ponadto wramch przedmiotowej kategorii wydatku zakupiony zostanie następujący sprzęt: -... szt szt itd. 6. Nazwa: Nadzór Inwestorski Opis: Nad prawdiłową realizacją projektu czuwać będzie..., ktorego rolą będzie... C.2.4. Dodatkowe kategorie wydatków w ramach projektu wynikające z zastosowania instrumentu elastyczności do 10% kosztów kwalifikowalnych projektu (cross-financing) NIE DOTYCZY C.2.5. Gotowość projektu do realizacji (na jakim etapie przygotowania znajduje się projekt) Projekt nie posiada zgłoszenia budowy/pozwolenia na budowę Projekt posiada zgłoszenie budowy / pozwolenie na budowę Projekt nie wymaga zgłoszenia budowy / pozwolenia na budowę Strona 5 / 23

6 C.2.6. Doświadczenie wnioskodawcy we wdrażaniu projektów w ciągu ostatnich 6 lat dofinansowanych z zagranicznych środków pomocowych (projekty zakończone lub realizowane) W ciągu ostatnich 6 lat nie realizowano żadnych projektów z zagranicznych środków pomocowych W ciągu ostatnich 6 lat realizowano projekty z zagranicznych środków pomocowych C.2.7. Zagrożenia realizacji projektu (Założenia i Ryzyka mogące wystąpić w realizacji projektu) Zagrożenia (Założenia/Ryzyka) 1. Brak zewnętrznego źródła finansowania przedsięwzięcia Sposoby ich przezwyciężania Opis...Całość inwestycji będzie finansowana z... Przewidywane miejsce wystąpienia Na poziomie - Kategorii wydatków 2. Zagrożenie 2 Opis... Na poziomie - Kategorii wydatków 3. Zagadnienie 1 Opis... Na poziomie - Produktu 4. Zagadnienie 2 Opis... Na poziomie - Rezultatu C.2.8. Komplementarność - powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi/ zrealizowanymi w ciągu ostatnich 3 lat NIE DOTYCZY Strona 6 / 23

7 D. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI STRATEGICZNYMI D.1. CELE PROJEKTU I ICH ZGODNOŚĆ Z CELAMI PRIORYTETU REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJ. DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA Głównym celem priorytetu 8.1 jest... Celem nadrzędnym projektu jest stworzenie..., który pozytywnie wplynie na rozwój regionu... Realizacja projektu przyczynie się do: - wzrostu atrakcyjności... - poprawę... - itp.... D.2. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE KRAJOWYM/WSPÓLNOTOWYM 1. Nazwa: Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata Uzasadnienie: Celem ogólnym projektu pn "..." jest......, który ma istotne znaczeniu dla rozwoju...i zgodnie z rodziałem pt i celami... D.3. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE REGIONALNYM 1. Nazwa: Strategia Rozwoju Województwa Dolnośląskiego do 2020 roku Uzasadnienie: Należy uzasadnić w jaki sposób projekt wpyław na dany dokument odnosząc się do odpowiedniego rozdziału w danym dokumencie... D.4. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE LOKALNYM 1. Nazwa: Strategia Rozwoju S... na lata Uzasadnienie: Celem ogólnym projektu pn "......" jest......, który ma istotne znaczeniu dla... zgodnie z rodziałem pt i celami... Strona 7 / 23

8 E. WPŁYW PROJEKTU NA REALIZACJĘ POLITYK HORYZONTALNYCH E.1. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ RÓWNYCH SZANS Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu E.2. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ SPOŁECZEŃSTWA INFORMACYJNEGO Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu E.3. WPŁYW PROJEKTU NA OCHRONĘ ŚRODOWISKA I POLITYKĘ ZRÓWNOWAŻNEGO ROZWOJU Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu E.4. ZGODNOŚĆ Z POLITYKĄ KONKURENCJI I ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Przedmiotowy Projekt... W trybie przetargu nieograniczonego w II kw został wyłoniony wykonawca... Natomiast... wybrany został w trybie przetargu... w III kw Pozostałe działania... zrealizowane zostaną zgodnie z Wytycznymi IZ RPO WD w zakresie PZP. Strona 8 / 23

9 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego F. HARMONOGRAM RZECZOWO - FINANSOWY Rok Kwartał Dzień Data ogłoszenia pierwszego zamówienia publicznego: 2009 II Data rozpoczęcia realizacji projektu data zawarcia pierwszej umowy w 2009 III ramach projektu Data poniesienia pierwszego wydatku kwalifikowalnego 2010 I Data zakończenia rzeczowego realizacji projektu 2012 III Data zakończenia finansowego realizacji projektu 2012 IV Lp. Nazwa kategorii Cross Finan cing 1 Dokumentacja Techniczna Kwota netto Wydatki/koszty całkowite Wydatki/koszty kwalifikowalne Wydatki/koszty niekwalifikowalne V AT % Kwota VAT Kwota brutto Kwota netto V AT % Kwota VAT Kwota brutto Kwota netto V AT % Kwota VAT Kwota brutto NIE , , , , , , , , ,95 2 Studium Wykonalności NIE 1 981, , , , , ,97 172, ,65 212,03 3 Roboty budowlane NIE , , , , , , , , ,92 4 Instalacje NIE , , , , , , , , ,43 5 Zakup specjalistycznej aparatury medycznej NIE , , , , , , , , ,32 6 Nadzór Inwestorski NIE , , , , , , , , ,28 7 Promocja NIE 9 813, , , , , ,89 853, , ,10 8 Podsumowanie NIE , , , , , , , , ,03 W tym "Cross-financing" 0 zł 0,00% Rok: 2010 Lp. Nazwa kategorii I II III IV Suma Strona 9 / 23

10 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 1 Dokumentacja Techniczna ,57 0,00 0,00 0, ,57 2 Studium Wykonalności 0,00 0, ,97 0, ,97 3 Roboty budowlane 0,00 0,00 0, , ,00 4 Instalacje 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 5 Zakup specjalistycznej aparatury medycznej 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6 Nadzór Inwestorski 0,00 0,00 0, , ,00 7 Promocja 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 8 Podsumowanie ,57 0, , , ,54 Rok: 2011 Lp. Nazwa kategorii I II III IV Suma 1 Dokumentacja Techniczna 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2 Studium Wykonalności 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3 Roboty budowlane 0, , , , ,30 4 Instalacje 0, , , , ,00 5 Zakup specjalistycznej aparatury medycznej 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 6 Nadzór Inwestorski 0, , , , ,79 7 Promocja 1 583,63 0, , , ,53 8 Podsumowanie 1 583, , , , ,62 Rok: 2012 Lp. Nazwa kategorii I II III IV Suma 1 Dokumentacja Techniczna 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2 Studium Wykonalności 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3 Roboty budowlane 0, , , , ,78 Strona 10 / 23

11 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego 4 Instalacje 0, , , , ,02 5 Zakup specjalistycznej aparatury medycznej 0,00 0, , , ,70 6 Nadzór Inwestorski 0, , , , ,90 7 Promocja 2 600,00 0,00 0, , ,36 8 Podsumowanie 2 600, , , , ,76 Strona 11 / 23

12 G. OBLICZENIE POZIOMU DOFINANSOWANIA Z RPO DLA PROJEKTU G 1. DOCHÓD GENEROWANY PRZEZ PROJEKT Projekt nie generuje dochodu Projekt generuje dochód G.2. POMOC PUBLICZNA G.2.1. Czy projekt będzie objęty schematem pomocy publicznej? TAK NIE Strona 12 / 23

13 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego H. MONTAŻ FINANSOWY Wydatki/koszty kwalifikowalne Suma Lp. Nazwa PLN % PLN % PLN % I Dofinansowanie z RPO ,43 80,00% ,70 80,00% ,34 80,00% II Wkład krajowy ,11 20,00% ,92 20,00% ,58 20,00% 1 Wkład krajowy publiczny ,11 20,00% ,92 20,00% ,58 20,00% 1.1 Budżet Państwa: 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 1.2 Budżet JST: 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Środki własne województwa 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Środki własne powiatu 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Środki własne gminy 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 1.3 Inny krajowy wkład publiczny: ,11 20,00% ,92 20,00% ,58 20,00% Środki własne Centrum ,11 20,00% ,92 20,00% ,58 20,00% 2 Wkład krajowy niepubliczny 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 2.1 Srodki prywatne 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% III. Pożyczka z Europejskiego Banku Inwestycyjnego 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Suma ,54 100,00% ,62 100,00% ,92 100,00% Wydatki/koszty kwalifikowalne 2012 Suma Lp. Nazwa PLN % PLN % I Dofinansowanie z RPO ,21 80,00% ,34 80,00% II Wkład krajowy ,55 20,00% ,58 20,00% 1 Wkład krajowy publiczny ,55 20,00% ,58 20,00% 1.1 Budżet Państwa: 0,00 0,00% 0,00 0,00% 1.2 Budżet JST: 0,00 0,00% 0,00 0,00% Środki własne województwa 0,00 0,00% 0,00 0,00% Strona 13 / 23

14 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Środki własne powiatu 0,00 0,00% 0,00 0,00% Środki własne gminy 0,00 0,00% 0,00 0,00% 1.3 Inny krajowy wkład publiczny: ,55 20,00% ,58 20,00% Środki własne Centrum ,55 20,00% ,58 20,00% 2 Wkład krajowy niepubliczny 0,00 0,00% 0,00 0,00% 2.1 Srodki prywatne 0,00 0,00% 0,00 0,00% III. Pożyczka z Europejskiego Banku Inwestycyjnego 0,00 0,00% 0,00 0,00% Suma ,76 100,00% ,92 100,00% Wydatki/koszty niekwalifikowalne Suma PLN % PLN % PLN % PLN % Suma 0, , , ,03 100,00% Wydatki/koszty niekwalifikowalne 2012 Suma PLN % PLN % Suma , ,03 100,00% Całkowita wartość projektu Suma PLN % PLN % PLN % PLN % Suma 0, , , ,95 100,00% Całkowita wartość projektu 2012 Suma PLN % PLN % Suma , ,95 100,00% Strona 14 / 23

15 I. WSKAŹNIKI OSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU I.1. WSKAŹNIKI MIERZALNE Wskaźnik produktu [304] Powierzchnia zmodernizowanych placówek służby zdrowia [307] Liczba zakupionego/zmodernizowanego sprzętu medycznego i aparatury, w tym specjalistycznego Jedn. miary Docelowa wartość wskaźnika Wartość bazowa Rok osiągnięcia wartości docelowej Źródło informacji o wskaźnikach m Protokół końcowego odbioru robót szt Ewidencja środków trwałych Wskaźnik rezultatu [312] Liczba oddziałów/jednostek/działów zakładów opieki zdrowotnej dostosowanych do wymogów określonych prawem * [313] Potencjalna liczba specjalistycznych badań przeprowadzonych sprzętem zakupionym w wyniku realizacji RPO * [330] Liczba bezpośrednich utworzonych miejsc pracy * Jedn. miary Docelowa wartość wskaźnika Wartość bazowa Rok osiągnięcia wartości docelowej Źródło informacji o wskaźnikach szt Protokół końcowego odbioru robót szt Ewidencja zrealizowanych badań w Centrum etat Umowy o pracę [331] w tym kobiety etat Umowy o pracę I.2. SPOSÓB MONITOROWANIA I POMIARU OSIĄGANYCH WSKAŹNIKÓW Podmiotem odpowiedzialnym za monitorowanie wskaźników rezultatu i produktu jest Beneficjent-... Wszystkie wskaźniki będą monitorowane przez pracowników... Podstawą pomiaru wskaźników będą wizyty na miejscu i protokoły odbioru poszczególnych etapów prac. Ponadto I.3. EFEKTY NIEMIERZALNE Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono opis efektów niemierzalnych: 50 Strona 15 / 23

16 J. TRWAŁOŚĆ PROJEKTU J.1. TRWAŁOŚĆ INSTYTUCJONALNA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości instytucjonalnej : 72 J.2. TRWAŁOŚĆ FINANSOWA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości finansowej: 108 K. PROMOCJA PROJEKTU Tablice informacyjne Tablice pamiątkowe Akcja promocyjna w środkach masowego przekazu Oznakowanie zakupionego sprzętu UZASADNIENIE : Akcja Promocyjna danego projektu przeprowadzona zostanie według zaleceń rozprządzenia... oraz zgodnie z zapismi Podręcznika dla Beneficjanta... W ramach promocji przeprowadzone zostaną następujące czynności Strona 16 / 23

17 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy 2. Oświadczam, że jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu realizacji niniejszego projektu. 3. Oświadczam, że wszystkie działania podejmowane w ramach projektu będą realizowane zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2007 r., Nr 223, poz z późn. zm. ) oraz z ustawą z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 157, poz. 1240).. 4. Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne albo że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 5. Oświadczam, że po realizacji niniejszego projektu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata zostaną zachowane cele projektu, zgodnie z art. 57 ust.1 Rozporządzenia Rady (WE) z dnia 11 lipca 2009 r. nr 1083/2006 ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności i uchylające rozporządzenie (WE) nr 1260/1999 (Dz. U. UE L 210 z dnia 31 lipca 2006 z późn. zm.) (trwałość projektu co najmniej 5 lat po zakończeniu jego realizacji/3 lata w przypadku inwestycji w MŚP) 6. Oświadczam, że wobec Wnioskodawcy nie otwarto postępowania likwidacyjnego ani nie ogłoszono upadłości, w tym również nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego. 7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie instytucjom i podmiotom dokonującym oceny i ewaluacji. Strona 17 / 23

18 8. Oświadczam, że projekt współfinansowany z EFRR w ramach RPO nie będzie współfinansowany w ramach innego programu operacyjnego finansowanego ze środków UE. 9. Oświadczam, że żadne wydatki w ramach projektu nie otrzymały/nie otrzymują pomocy z innego wspólnotowego instrumentu finansowego. 10. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego dotyczącymi pomocy publicznej (dotyczy projektów objętych pomocą publiczną). 11. Oświadczam, że na Wnioskodawcy nie ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem (dotyczy projektów objętych pomocą publiczną). 12. Oświadczam, że Wnioskodawca nie jest przedsiębiorstwem będącym w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt 9-11 Komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z , str. 2, z późn. zm.) (dotyczy projektów objętych schematem pomocy publicznej, w którym istnieje taki wymóg). 13. Oświadczam, że Wnioskodawca nie jest przedsiębiorstwem zagrożonym w rozumieniu art. 1 ust. 7 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (DZ. Urz. UE L 214 z , str.3) (dotyczy projektów objętych schematem pomocy publicznej, w którym istnieje taki wymóg). 14. Oświadczam, że Wnioskodawca nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2009 r., Nr 157, poz z późn.zm. ) (nie dotyczy: Wnioskodawcy, który na podstawie odrębnych przepisów realizuje zadania interesu publicznego, jeżeli spowoduje to niemożność wdrażania działania w ramach Programu lub znacznej jego części oraz który jest jednostką samorządu terytorialnego lub państwową jednostką budżetową). Strona 18 / 23

19 DANE PERSONALNE OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ ZGODNIE Z DOKUMENTAMI STATUTOWYMI (WRAZ Z PODPISEM I PIECZĘCIĄ SKARBNIKA/GŁÓWNEGO KSIĘGOWEGO LUB UPRAWNIONEGO PRZEDSTAWICIELA PRZEDSTAWICIELA SŁUŻB FINANSOWYCH ZGODNIE Z REGULACJAMI OBOWIĄZUJĄCYMI U WNIOSKODAWCY): Imię i nazwisko Stanowisko Data Podpis i pieczęć imienna Krzysztof Bluszcz Dyrektor Miejsce na pieczęć Wnioskodawcy Rafał Cielecki Główny Księgowy DANE OSOBY DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH W SPRAWACH PROJEKTU: Imię i nazwisko Przemysław Malicki Miejsce Dolnośląski Szpital Specjalistyczny w zatrudnienia Szczyrku Stanowisko Główny Księgowy Telefon Fax orlik@szczyrk.pl Strona 19 / 23

20 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO Lp. Nazwa załącznika Tak Nie Nie dotyczy 1. Matryca logiczna projektu 2. Studium Wykonalności 3. Oświadczenie wnioskodawcy o kwalifikowalności VAT 4a. Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie oceny oddziaływania na środowisko wraz z załącznikami wynikającymi z Wytycznych w zakresie postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko dla przedsięwzięć współfinansowanych z krajowych i regionalnych programów operacyjnych 4b. Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura Oświadczenie wnioskodawcy o zapewnieniu środków finansowych niezbędnych dla prawidłowej realizacji projektu 6a. Formularz wyliczenia luki finansowej model prosty (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej) 6b. Formularz wyliczenia luki finansowej model złożony (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej) 7a. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, w tym kopia umowy najmu, dzierżawy, itp. (załącznik nie dotyczy projektów już posiadających pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych oraz projektów z zakresu współpracy międzynarodowej, międzyregionalnej a także promocji 7b. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele realizacji projektu, w tym kopia umowy najmu, dzierżawy, itp. (załącznik nie dotyczy projektów już posiadających pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych oraz projektów z zakresu współpracy międzynarodowej, międzyregionalnej a także promocji. 8. Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego: - decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego, - decyzja o warunkach zabudowy, - wypis/wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, (nie wymagane w przypadku posiadania pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy/wykonania robót budowlanych) 9. Kopia programu funkcjonalno-użytkowego w przypadku projektów "zaprojektuj i wybuduj" 10. Mapy/szkice lokalizujące projekt w najbliższym otoczeniu 11. Dokumenty potwierdzające status prawny i dane wnioskodawcy oraz partnera projektu np. statut, wypis z KRS, wypis z ewidencji działalności gospodarczej (nie dotyczy JST) 12. Dokumenty potwierdzające zdolność finansową wnioskodawcy i partnera projektu (np. bilans i opinia RIO w sprawie sprawozdania z wykonania budżetu w przypadku JST) 13. Dokumenty potwierdzające otrzymanie pomocy publicznej/pomocy de minimis (dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej/pomocą de minimis) 14. Umowa partnerstwa na realizację projektu w przypadku realizacji projektu przez kilku partnerów 15. Dokumenty potwierdzające wniesienie wkładu niepieniężnego (jeśli dotyczy) np. operat szacunkowy w przypadku wniesienia gruntu lub nieruchomości zabudowanej Strona 20 / 23

21 16a. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu i jednej lub więcej kategorii interwencji różnego rodzajów przedsięwzięć kwalifikowalnych do wsparcia w ramach danego działania RPO WD 16b. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu zadań związanych np. z termomodernizacją, wykorzystaniem energii słonecznej lub dostosowaniem obiektów do potrzeb osób niepełnosprawnych 16c. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu w tej samej lub różnej kategorii interwencji dwóch lub więcej rodzajów przedsięwzięć kwalifikowalnych do wsparcia w ramach danego działania RPO WD oraz dodatkowo przedsięwzięcia związanego np. z termomodernizacją, wykorzystaniem energii słonecznej lub dostosowaniem obiektów do potrzeb osób niepełnosprawnych ZAŁĄCZNIKI FAKULTATYWNE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO Lp. Nazwa załącznika Tak Nie Nie dotyczy 17. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych (nie dotyczy projektów zaprojektuj i wybuduj oraz projektów nieinfrastrukturalnych) 18. Wyciąg z dokumentacji projektowej i/lub Specyfikacja zakupywanego sprzętu/usług 19. Udział w realizacji projektu innych podmiotów (jeśli dotyczy) INNE ZAŁĄCZNIKI NIE DOTYCZY Lp. Nazwa załącznika 20 Umowa z Narodowym Funduszem Zdrowia 21 Oświadczenie o pozostawaniu w publicznym systemie opieki zdrowotnej Strona 21 / 23

22 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego MATRYCA LOGICZNA Tytuł projektu Nazwa priorytetu Wnioskodawca Modernizacja Centrum Pulmunologii "Orlik" w Szczyrku wraz zakupem nowoczesnej aparatury i sprzętu medycznego. 8. Modernizacja infrastruktury ochrony zdrowia na Dolnym Śląsku (Zdrowie) Adresaci / grupa docelowa Nazwa działania Partnerzy projektu Odbiorcami projektu będą mieszkańcy xxxxxxxxxxxxx, osoby z pobliskich miejscowości i regionu oraz... Przewidywana data rozpoczęcia realizacji projektu data zawarcia pierwszej umowy w ramach projektu (kwartał rok) Przewidywana data zakończenia rzeczowego realizacji projektu (kwartał rok) 8.1 Poprawa jakości opieki zdrowotnej Ilość postępowań o udzielenie zamówienia publicznego Dolnośląski Szpital Specjalistyczny w Szczyrku ul. Miła 27 / Szczyrk Nie dotyczy III 2009 III II 2010 Cel ogólny projektu Rezultaty Logika interwencji Obiektywnie weryfikowalne wskaźniki Podstawowym a zarazem głównym celm Projektu jest poprawa jakości opieki zdrowotnej oraz standardu jakości usług medycznych świadczonych przez Centrum......, który pozytywnie wplynie na rozwój regionu... [312] Liczba oddziałów/jednostek/działów zakładów opieki zdrowotnej dostosowanych do wymogów określonych prawem * (szt.) [313] Potencjalna liczba specjalistycznych badań przeprowadzonych sprzętem zakupionym w wyniku realizacji RPO * (szt.) [330] Liczba bezpośrednich utworzonych miejsc pracy * (etat) Źródła weryfikacji ,00 Protokół końcowego odbioru robót ,00 Ewidencja zrealizowanych badań w Centrum ,00 Umowy o pracę [331] w tym kobiety (etat) ,00 Umowy o pracę Przewidywana data ogłoszenia ostatniego zamówienia publicznego (kwartał rok) Zagrożenia (Założenia/Ryzyka) Zagadnienie 2 Strona 22 / 23

23 2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Produkty Kategorie wydatków [304] Powierzchnia zmodernizowanych placówek służby zdrowia (m2) ,00 Protokół końcowego odbioru robót [307] Liczba zakupionego/zmodernizowanego sprzętu medycznego i aparatury, w tym specjalistycznego (szt.) ,00 Ewidencja środków trwałych Dokumentacja Techniczna Studium Wykonalności Roboty budowlane Instalacje Zakup specjalistycznej aparatury medycznej Nadzór Inwestorski Wydatki/koszty całkowite: ,95 zł Wydatki/koszty kwalifikowalne: ,92 zł Kwota wnioskowanej dotacji: ,34 zł Zagadnienie 1 Brak zewnętrznego źródła finansowania przedsięwzięcia Zagrożenie 2 Sytuacja wyjściowa Za wdrazaniem projektu przemawia wiele czynników. Miedzy innymi bardzo niska swiadomosc społeczenstwa co do Realizowany projekt przyczyni się... do wszystkich grup społecznych, którzy w różnym stopniu i Będzie to również możliwość, Strona 23 / 23