Pabianice dnia 16.01.2018... (dzień złożenia wniosku) /data wpływu wniosku do PUP/ Prot. Nr. Poz... Powiatowy Urząd Pracy w Pabianicach WNIOSEK nr. o skierowanie bezrobotnych do odbycia stażu na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (jedn. tekst ustawy Dz. U. z 2017 roku, poz. 1065 ze zm.) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn. 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz. U. z 2009 r. Nr 142 poz. 1160). Nazwa firmy lub imię i nazwisko Usługi Ogólnobudowlane JAN-BUD Jan Nowak Siedziba firmy 95-200 Pabianice, ul. Zamkowa 335 Miejsce prowadzenia działalności (adres) 95-200 Pabianice, ul. Zamkowa 335 NIP 731-00-00-111 REGON 470000111 PKD (podstawowy) 41.20.Z Przedmiot prowadzonej działalności gospodarczej Usługi ogólnobudowlane Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania organizatora Jan Nowak Nr telefonu organizatora 500-000-000 Liczba osób odbywających staż u organizatora na dzień składania wniosku - 0 Proponowany okres odbywania stażu: 12 m-cy ( nie krótszy niż 3 miesiące) Stanowisko pracy Nazwa zawodu Poziom i kierunek wykształcenia bezrobotnego Minimalne kwalifikacje, predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne POMOC MALARZA Malarz Podstawowe - 1 Liczba osób 1. Miejsce odbywania stażu (adres): 95-200 Pabianice, ul. Zamkowa 335 + miejsca zleceń 2. Nazwa komórki organizacyjnej nie dotyczy 3. System pracy 1 zmiana (bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych, starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy). 4. Warunki socjalne zgodne z obowiązującymi przepisami 5. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej 01.01.2014 6. Organizator zatrudnia 5 i ½ osób (liczba pracowników w przeliczeniu na pełen etat). 7. Proponowany opiekun stażystów (opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż): Nazwisko i imię Tomasz Kowalski Stanowisko pracy malarz 8. Zostałem poinformowany o obowiązku zatrudnienia osoby bezrobotnej po odbyciu stażu. Powiatowy Urząd Pracy w Pabianicach ul. Waryńskiego 11, 95-200 Pabianice, tel. (42) 22 54 200 fax (42) 215 23 00
9. Po odbyciu stażu przez bezrobotnych skierowanych przez Powiatowy Urząd Pracy zobowiązuję się do zatrudnienia 1 osób/osoby: - na okres co najmniej 3 miesięcy na podstawie umowy o pracę w wymiarze przynajmniej ½ etatu lub - na okres, co najmniej 3 miesięcy na podstawie umowy cywilnoprawnej i wartości umowy równej lub wyższej trzykrotności minimalnego wynagrodzenia za pracę. 10. W przypadku braku możliwości zatrudnienia osób bezrobotnych po odbyciu stażu i braku złożenia deklaracji zatrudnienia należy wskazać uzasadnienie: 11. Oświadczam, że w dniu złożenia wniosku o odbywanie stażu: 1) zostałem poinformowany, iż badania lekarskie kandydata na staż o stwierdzeniu braku przeciwwskazań do wykonywania pracy na wskazanym we wniosku stanowisku pokrywam z własnych środków oraz nie mogę tymi kosztami obciążać osoby bezrobotnej; 2) nie zalegam/ zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 3) nie zalegam/ zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 4) nie toczy się/ toczy się* w stosunku do podmiotu gospodarczego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 12. Oświadczam, że podane we wniosku dane są aktualne i zgodne z prawdą. * niepotrzebne skreślić 16.01.2018 (dzień złożenia wniosku)... (data, podpis i pieczątka Organizatora) ZAŁĄCZNIKI: Do wniosku należy dołączyć: 1. Zgłoszenie krajowej oferty pracy. 2. Kserokopię dokumentu upoważniającego osobę, która jest uprawniona do działania i zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu pracodawcy (nie dotyczy podmiotów wymienionych w pkt.3). 3. W przypadku powiatu lub gminy wnioskodawca składa: - kserokopię dokumentu potwierdzającego wybór starosty, prezydenta, burmistrza lub wójta lub kserokopię dokumentu upoważniającego do złożenia wniosku i zawarcia umowy przez osobę, która działa w imieniu starosty, prezydenta, burmistrza lub wójta; W przypadku jednostek organizacyjnych powiatu lub gminy wnioskodawca składa: - wyciąg z aktu określającego osobowość prawną jednostki, zasady jej jednostki, zadania, organy i ich kompetencje (statut, regulamin) w zakresie regulującym zasady reprezentacji jednostki i zasady zaciągania przez tą jednostkę zobowiązań finansowych; - akt powołania dyrektora jednostki; - kserokopię dokumentu upoważniającego osobę do działania i zaciągania zobowiązań finansowych (dotyczy jednostek nieposiadających osobowości prawnej); 4. W przypadku spółek prawa cywilnego - kserokopię umowy spółki. 5. Program stażu. 6. Informacja o warunkach pracy. 7. Oświadczenie opiekuna stażystów wraz z listą bezrobotnych kandydatów do odbycia stażu. Złożenie wniosku niekompletnego lub wypełnionego nieczytelnie wydłuży termin jego rozpatrzenia. Kserokopie dokumentów muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez organizatora stażu.
(załącznik do wniosku nr...) (wypełnia PUP) Załącznik nr do umowy nr UmSt/18/..... pieczęć organizatora PROGRAM STAŻU (należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami) Okres stażu bezrobotnego określa umowa zawarta pomiędzy organizatorem stażu i Powiatowym Urzędem Pracy w Pabianicach. Nazwa stanowiska osoby odbywającej staż: POMOC MALARZA Adres, pod którym bezrobotny będzie odbywał staż: 95-200 PABIANICE, UL. ZAMKOWA 335 + MIEJSCA ZLECEŃ Nazwa komórki organizacyjnej / NIE DOTYCZY* Opiekun osoby objętej programem stażu: TOMASZ KOWALSKI (imię i nazwisko opiekuna stażu) Stanowisko opiekuna stażu: MALARZ Opis i zakres wykonywanych zadań przez osobę odbywającą staż pod nadzorem opiekuna określa harmonogram stażu: HARMONOGRAM STAŻU: 1) NAUKA GRUNTOWANIA PODŁOŻA 2) NAUKA WYKONYWANIA PRAC MALARSKICH W POMIESZCZENIACH 3) NAUKA WYKONYWANIA NAPRAW GIPSOWYCH ORAZ SZPACHLOWANIA 4) NAUKA REPARACJI POWŁOK MALARSKICH I PODŁOŻA 5) NAUKA MALOWANIA FARBAMI LATEKSOWYMI I PORCELANOWYMI 6) NAUKA MALOWANIA Z ODCIENIEM KOLORÓW 7) NAUKA LAKIEROWANIA POWŁOK MALARSKICH
1. Rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych przez osobę bezrobotną po odbyciu stażu: 1) UMIJĘTNOŚĆ GRUNTOWANIA PODŁOŻA 2) UMIEJĘTNOŚĆ WYKYWANIA PRAC MALARSKICH 3) UMIEJĘTNOŚĆ WYKONYWANIA NAPRAW GIPSOWYCH ORAZ SZPACHLOWANIA 4) UMIEJĘTNOŚĆ REPARACJI POWŁOK MALARSKICH I PODŁOŻA 5) UMIEJĘTNOŚĆ MALOWANIA FARBAMI LATEKSOWYMI I PORCELANOWYMI 6) UMIEJĘTNOŚĆ MALOWANIA Z ODCIENIEM KOLORÓW 7) UMIEJĘTNOŚĆ LAKIEROWANIA POWŁOK MALARSKICH 2. Potwierdzeniem nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych będzie sprawozdanie z przebiegu stażu poświadczone podpisem opiekuna bezrobotnego odbywającego staż oraz opinia wystawiona przez Organizatora, nie później niż w terminie 7 dni po zakończeniu stażu. 3. Organizator stażu oświadcza, iż realizacja w/w programu stażu, umożliwi bezrobotnemu samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie, po zakończeniu stażu.... (Podpis i pieczątka organizatora stażu) Wypełnia PUP Uwagi do harmonogramu stażu:..... Podpis i pieczątka Organizatora (przy podpisaniu umowy)... Podpis i pieczątka Starosty lub osoby działającej z upoważnienia Starosty
Załącznik do wniosku nr (wypełnia PUP)... pieczątka organizatora Oświadczenie opiekuna stażystów Tomasz Kowalski... imię i nazwisko opiekuna stażystów MALARZ... stanowisko służbowe opiekuna stażystów 95-200 PABIANICE, UL. ZAMKOWA 335 + MIEJSCA ZLECEŃ... miejsce wykonywania pracy (adres) KLAUZULA INFORMACYJNA dla pozostałych osób, których dane osobowe są przetwarzane przez Powiatowy Urząd Pracy w Pabianicach Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) - Dz.U.UE.L.2016.119.1, zwanego dalej RODO informujemy, iż: 1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Pabianicach, mający siedzibę przy ul. Waryńskiego 11, 95-200 Pabianice; 2) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych i wydanych do nich rozporządzeń wykonawczych, przepisów prawa cywilnego w celu realizacji przez urząd pracy zadań ustawowych wynikających z powyższych aktów, w tym możliwości skorzystania z usług i instrumentów rynku pracy przez osoby bezrobotne/poszukujące pracy/klientów instytucjonalnych; 3) podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości skorzystania z usług i instrumentów rynku pracy przez osoby bezrobotne/poszukujące pracy/klientów instytucjonalnych; 4) odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być podmioty przetwarzające dane na podstawie przepisów prawa np. podmioty zapewniające obsługę prawną urzędu, systemy IT, systemy bankowe; 5) Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu zakończenia zadań realizowanych przedłużone o okres niezbędny do ustalenia dochodzenia, obrony przed roszczeniami oraz o okres wynikający z przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów; 6) Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu przetwarzaniu; 7) posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu; 8) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO; 9) w sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się z inspektorem ochrony danych: inspektor@puppabianice.pl. Zapoznałem/zapoznałam się z treścią informacji podpis oraz pieczątka imienna pracownika.. data i podpis składającego oświadczenie (opiekuna stażystów)
Lista bezrobotnych kandydatów do odbycia stażu Lp. Imię i nazwisko Data ur. Adres Stanowisko 1. Marek Malinowski 19.02.1987 95-200 Pabianice, ul. Cicha 177/45 POMOC MALARZA 16.01.2018 (dzień złożenia wniosku)... Data, podpis i pieczątka organizatora Wypełnia PUP: Data rejestracji osoby bezrobotnej.. Osoba bezrobotna spełnia program (do dnia.) CAZ-P/KZF sprawdził: CAZ-I/KZF sprawdził... Uwagi
Załącznik do wniosku nr. (wypełnia PUP)... pieczęć organizatora Informacja o warunkach pracy Dane dotyczące stanowiska pracy pomoc malarza Określenie stanowiska pracy pracownik fizyczny praca na wysokości powyżej 3m. (np. pracownik umysłowy praca przy komputerze powyżej 4 godzin w pomieszczeniu biurowym; pracownik fizyczny praca na wysokości np. powyżej 3 m, poniżej 3 m, praca na otwartej przestrzeni, praca w budynku itd.) Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia: I. Czynniki fizyczne: nie występują/występują* II. III. Hałas, praca w wymuszonej pozycji, drgania (wymienić, np. pyły, hałas, drgania, pole elektromagnetyczne, promieniowanie, wibracje i in. ) Pyły: nie występują/występują* Czynniki chemiczne: nie występują/występują* Farby, zaprawy, dodatki do zapraw (wymienić, np. tlenek węgla, dwutlenek węgla, rozpuszczalniki, ropa naftowa, gaz ziemny, substancje rakotwórcze, dwutlenek siarki i in.) IV. Czynniki biologiczne: nie występują/występują* (wymienić, np. makro i mikroorganizmy i in.) V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne: nie występują/występują* Praca na wysokości (wymienić, zdrowotne skutki stresu, zwalczanie stresu związanego z pracą, praca na wysokości, praca przy urządzeniach podlegających dozorowi technicznemu itp.) Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu: 4 VI. VII. książeczka dla celów sanitarno-epidemiologicznych: wymagana/nie wymagana* inne brak (* niepotrzebne skreślić) 16.01.2018 (dzień złożenia wniosku)... Data, podpis i pieczęć organizatora
Powiatowy Urząd Pracy w Pabianicach tel. 42 22 54 200, fax 42 215 23 00 ul. Waryńskiego 11 e-mail: oferty@puppabianice.pl 95-200 Pabianice www.puppabianice.pl ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY/ ZGŁOSZENIE OFERTY PRACY DLA OBYWATELI EOG* Oferta: - otwarta (zawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy) - zamknięta (niezawierająca danych umożliwiających identyfikację pracodawcy) Oferta ważna od do. I Dane dotyczące pracodawcy krajowego: 1. Nazwa pracodawcy Usługi Ogólnobudowlane JAN-BUD Jan Nowak 4. Numer NIP 5. Numer REGON 731-000-01-11 470000111 6. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD 41.20.Z 9.Forma prawna prowadzonej działalności: 1) spółka prawa cywilnego 2)spółka prawa handlowego 3)działalność gospodarcza 4)jednostka państwowa 7.Pracodawca jest agencją zatrudnienia: Jeśli tak nr KRAZ.. 10.Liczba zatrudnionych pracowników: 6 II Dane dotyczące zgłaszanego miejsca pracy: 12.Nazwa zawodu: 13.Nazwa stanowiska: Malarz budowlany Pomoc malarza. 15. Kod zawodu wg klasyfikacji zawodów i specjalności: 713102 19. Wysokość proponowanego wynagrodzenia (brutto): Stypendium stażowe 22. Data rozpoczęcia pracy:.. 25. Czy oferta jest ofertą pracy tymczasowej: 16.Miejsce wykonywania pracy: P-ce, ul. Zamkowa 335 + miejsca zleceń 20.System wynagradzania (miesięczny, godzinowy, akord, prowizja): Miesięczny 23. Dodatkowe informacje (zakwaterowanie, dojazdy, wyżywienie): Nie dotyczy 2.Adres pracodawcy: Ulica Zamkowa 335 Kod pocztowy 95-200 Miejscowość Pabianice Telefon 500-000-000 Faks/e-mail ---- Strona internetowa brak 8.Dane pracodawcy lub osoby wskazanej przez pracodawcę: Nazwisko i imię Nowak Jan Stanowisko właściciel Telefon/e-mail 500-000-000 3.Preferowana forma kontaktu z PUP: 1) telefoniczna 2) osobista 3) pisemna 4) e-mailowa 5) inna. 11.Czy w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy pracodawca: - został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy - jest objęty postępowaniem dotyczącym naruszania przepisów prawa pracy 14. Ogólny zakres obowiązków: wykonywanie prac malarskich w pomieszczeniach, szpachlowanie, gipsowanie, lakierowanie powłok malarskich 17.Liczba wolnych miejsc pracy: w tym dla osób niepełnosprawnych: wnioskowana liczba kandydatów: III Oczekiwania pracodawcy krajowego wobec kandydatów do pracy: 26. Poziom wykształcenia: podstawowe kierunek/specjalność ------ 27. Umiejętności: ----- 28. Uprawnienia: ----- 29. Doświadczenie zawodowe: ---- 30. Znajomość języków obcych: -- język: ------ stopień ------ IV Dane dotyczące postępowania z ofertą pracy: 32. Okres aktualności oferty pracy: 1 miesiąc 33.Częstotliwość kontaktów między PUP i pracodawcą: 1) raz w tygodniu 2) raz na 2 tygodnie 3) raz w miesiącu 4) inna: wg potrzeb 36. Czy przekazać ofertę pracy do innych powiatowych urzędów pracy celem upowszechnienia w ich siedzibach: Jeżeli tak, to do których: ---- 18. Wymiar czasu pracy: Pełen etat 21. System i rozkład czasu pracy: 1) jednozmianowa 4) ruch ciągły Praca w dniach: 2) dwie zmiany 5) inne. Pon. Pt. 3) trzy zmiany (wskazać jakie) Godziny: 8-16 24. Rodzaj umowy stanowiącej podstawę wykonywania pracy: 1) umowa o pracę na czas nieokreślony 2) umowa o pracę na okres próbny na okres. 3) umowa o pracę na czas określony na okres STAŻ... 4) umowa o pracę na zastępstwo na okres..... 4) umowa zlecenie na okres.. 5) umowa o dzieło na okres.. 6) umowa o pracę tymczasową (dot. Agencji Zatrudnienia) na okres.... 31. Czy pracodawca jest szczególnie zainteresowany zatrudnieniem kandydatów z państw EOG 34.Czy oferta pracy w tym samym czasie została złożona w innym powiatowym urzędzie pracy na terenie kraju: 35. Czy pracodawca oczekuje upowszechnienia oferty pracy w wybranych państwach EOG: (Jeśli tak, należy dodatkowo wypełnić pkt V przedmiotowej oferty pracy) 37. Proponowana forma kontaktu pracodawcy z kandydatami: 1) osobiście pod adresem: j.w. 2) telefonicznie pod numerem: 500-000-000 3) inna: ----- 38. Czy krajowa oferta pracy ma być realizowana w formie giełdy pracy? Czy pracodawca krajowy zgłasza chęć udzielenia mu dodatkowej pomocy w doborze kandydatów spośród osób zarejestrowanych spełniających oczekiwania określone w ofercie pracy, w przypadku gdy większa liczba osób zarejestrowanych spełnia te wymagania, niż jest miejsc pracy zgłoszonych w tej ofercie? * niepotrzebne skreślić. (data i podpis) 1 0 1