1 Edyta Grabowska-Woźniak, Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia, Uczelnia Łazarskiego Finansowanie i rozliczanie świadczeń gwarantowanych dedykowanych żywieniu klinicznemu w warunkach szpitalnych Zgodnie z rozporządzeniem koszykowym Ministra Zdrowia 1 w szpitalach realizujących umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie leczenie szpitalne obowiązkowo ocenia się stan odżywienia hospitalizowanych pacjentów. Procedura musi być wykonana na początku hospitalizacji, na wszystkich oddziałach szpitalnych oprócz Szpitalnego Oddziału Ratunkowego czy Izby Przyjęć. W przypadku hospitalizacji krótszych niż trzy dni przesiewowa ocena stanu odżywienia nie jest dokonywana w oddziałach okulistycznych, otolaryngologicznych, alergologicznych oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Dokument oceniający stan odżywienia stanowi obligatoryjny element indywidualnej dokumentacji medycznej każdego hospitalizowanego pacjenta. Do oceny stanu odżywienia pacjentów dorosłych używana jest alternatywnie skala NRS 2002 lub SGA. Wykonanie samej oceny, a następnie postępowanie terapeutyczne w przypadku kiedy pacjent wymaga interwencji żywieniowej, zgodnie z przywołanym wyżej rozporządzeniem powinno się odbywać zgodnie z zasadami określonymi w Standardach żywienia dojelitowego i pozajelitowego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu 2. Świadczenia gwarantowane dedykowane leczeniu żywieniowemu Zakres świadczeń medycznych, które są gwarantowane pacjentowi ubezpieczonemu w Narodowym Funduszu Zdrowia bezpłatnie w ramach leczenia szpitalnego określa tzw. rozporządzenie koszykowe 3. 1 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 10 listopada 2017 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, Warszawa, dnia 12 grudnia 2017 r. Poz. 229) 2 Kłęk S. i inni (praca zbiorowa pod redakcją Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego), Standardy żywienia dojelitowego i pozajelitowego, Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o., 2014 3 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 10 listopada 2017 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, Warszawa, dnia 12 grudnia 2017 r. Poz. 229)
2 W ramach leczenia szpitalnego nie jest refundowana żadna odrębna procedura, w ramach której możliwe byłoby rozliczenie leczenia żywieniowego pacjentów za pomocą doustnych diet przemysłowych. Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego takie jak doustne diety przemysłowe czy specjalistyczne produkty do zagęszczania pokarmów i płynów stanowią element kosztowy hospitalizacji, podobnie jak leki i wyroby medyczne stosowane w procesie leczenia szpitalnego. Podobnie wygląda kwestia porad dietetycznych udzielanych w trakcie hospitalizacji w celu modyfikacji diety doustnej zarówno koszty porady jak i środków niezbędnych do fortyfikacji diety pacjenta stanowią koszty hospitalizacji i nie są rozliczane odrębnie. Żywienie kliniczne przez sztuczny dostęp jako świadczenia gwarantowane Zarówno samo leczenie żywieniowe za pomocą sztucznych dostępów jak i procedury związane z założeniem gastrostomii lub PEG-a to tzw. świadczenia gwarantowane, zatem powinny być zastosowane u pacjenta, jeśli tylko jego stan kliniczny takich interwencji wymaga. Świadczenia te podlegają dodatkowym obowiązkom sprawozdawczym do Narodowego Funduszu Zdrowia określonym w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczącym leczenia szpitalnego. Świadczenia gwarantowane związane z leczeniem żywieniowym z zakresu leczenia szpitalnego scharakteryzowane kodami procedur:
3 Świadczenia gwarantowane związane z leczeniem żywieniowym z zakresu leczenia szpitalnego scharakteryzowane kodami rozpoznań: Procedury żywieniowe do sumowania Procedury dedykowane żywieniu medycznemu są finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach realizacji umów w zakresie leczenie szpitalne. Zostały zebrane w katalogu 1 c świadczenia do sumowania i mogą być rozliczone razem ze świadczeniami z 4 podstawowych katalogów szpitalnych (1a procedury JGP we wszystkich zakresach szpitalnych, 1b świadczenia odrębne, 1e - świadczenia chemioterapia, 1g świadczenia programy lekowe). Procedury żywieniowe z katalogu 1c mogą być rozliczone jedynie w ramach świadczeń realizowanych w trybie hospitalizacji (żywienia nie można sumować ze świadczeniami realizowanymi w trybie ambulatoryjnym oraz hospitalizacji jednodniowej). W przypadku chorych neurologicznych wymagających żywienia dojelitowego lub pozajelitowego, procedury żywieniowe są sumowane przede wszystkim do podstawowych hospitalizacji rozliczanych w ramach tzw. Jednorodnych Grup Pacjentów (katalog 1 a), rzadziej do świadczeń odrębnych z katalogu 1b i osobodni pacjenta hospitalizowanego w oddziale neurologii w ramach realizacji programu lekowego (katalog 1g). Aktualnie finansowane procedury żywieniowe w katalogu 1c (maksymalna wartość punktu rozliczeniowego od 1 października 2017 r. wynosi 1 zł): 5.53.01.0000006 - Żywienie dojelitowe (108,16 punktu x 1 zł = maksymalnie 108,16 zł za każdy dzień żywienia oznaczony datą) 5.53.01.0001434 - Żywienie pozajelitowe immunomodulujące (324,48 punktu x 1 zł = maksymalnie 324,48 zł za każdy dzień żywienia oznaczony datą)
4 5.53.01.0001468 - Kompletne żywienie pozajelitowe (216,32 punktu x 1 zł = maksymalnie 216,32 zł za każdy dzień żywienia oznaczony datą) 5.53.01.0001416 - Częściowe niekompletne żywienie pozajelitowe (108,16 punktu x 1 zł = maksymalnie 108,16 zł za każdy dzień żywienia oznaczony datą) Powyższe świadczenia to tzw. produkty jednostkowe, które są sumowane do podstawowych świadczeń kontraktowych. I tak np. hospitalizacja pacjenta leczonego na oddziale neurologicznym z powodu udaru powyżej 7 dni może być rozliczona w ramach grupy A 48 z katalogu 1a. Jeśli chory jest żywiony dojelitowo przez sztuczny dostęp (zwykle przez sondę) dietą przemysłową, to oprócz podstawowej stawki za grupę A 48, szpital ma prawo zsumować i rozliczyć procedurę 5.53.01.0000006 - Żywienie dojelitowe za każdy dzień żywienia oznaczony datą. Procedury żywieniowe konsumują punkty z zakresu szpitalnego, do którego zostały zsumowane, czyli w przypadku pacjentów hospitalizowanych z powodu udaru, będą to punkty z umowy leczenie szpitalne w ramach produktu kontraktowanego NEUROLOGIA - HOSPITALIZACJA - A48, A51. Podkreślenia wymaga fakt, że żywienie dojelitowe i pozajelitowe jako świadczenia do sumowania są finansowane i rozliczane z kwot zobowiązania określonych w umowach dla poszczególnych zakresów świadczeń. I tak świadczenia żywieniowe dosumowane do grup: a) A48 - Kompleksowe leczenie udarów krwotocznych mózgu > 7 dni w oddziale udarowym, b) A 51 - Udar mózgu - leczenie trombolityczne > 7 dni w oddziale udarowym; będą sfinansowane z kwot zobowiązania przeznaczonych na ich realizację. Szczegółowe zasady sprawozdawania i rozliczania procedur żywieniowych Szczegółowe zasady sprawozdawania i rozliczania procedur żywieniowych określa ZARZĄDZENIE Nr 119/2017/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 30 listopada 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne obowiązujące od 1 stycznia 2018 r. Żywienie kliniczne przez sztuczny dostęp jako integralny element leczenia jest opisywane w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, jednak aby rozliczyć z NFZ świadczenia
5 żywieniowe konieczne jest wypełnienie dodatkowych dokumentów wymaganych przez płatnika - (..) w sytuacji rozliczania świadczeń związanych z żywieniem dojelitowym, żywieniem pozajelitowym, finansowanych w ramach produktów wymienionych w załączniku nr 1c do zarządzenia, świadczeniodawca obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej, zgodnie ze wzorami określonymi w załącznikach nr 6a 6g do zarządzenia. Dokumentację związaną z leczeniem żywieniowym należy załączyć do historii choroby 4. Dokumentowanie procedur żywieniowych do celów sprawozdawczych i rozliczeniowych zgodnie z wymogami NFZ można zamknąć w trzech krokach: 1. W przypadku dorosłych pacjentów neurologicznych, po wykonaniu przesiewowej oceny stanu odżywienia, z której wynika konieczność wdrożenia leczenia żywieniowego przez sztuczny dostęp, w celu jego wdrożenia, należy dokonać kwalifikacji i sprawozdać ją wypełniając załącznik 6a. (załącznik nr 1) 2. Następnie przez cały okres leczenia żywieniowego należy wypełniać załącznik 6b w celu monitorowania jego efektów (załącznik nr 2). 3. Dodatkowo, tylko w przypadku zastosowania żywienia pozajelitowego, należy także wypełniać załącznik 6g, który stanowi kartę obserwacji centralnego cewnika naczyniowego (załącznik nr 3). Żywienie dojelitowe może być rozliczone tylko wtedy, jeśli pacjent jest żywiony dietą przemysłową (nie wolno rozliczać procedury żywienia do sumowania, jeśli pacjent otrzymuje zmiksowaną dietę kuchenną). Minimalna objętość diety przemysłowej, jaką pacjent powinien otrzymać w ciągu doby, to 500 ml. Kontynuacja leczenia żywieniowego poza szpitalem Dla pacjentów nie wymagających hospitalizacji, którzy z powodu braku możliwości podaży substancji odżywczych w ilości wystarczającej do utrzymania przy życiu drogą naturalną, wymagają długotrwałego podawania substancji odżywczych (diet przemysłowych) w sposób inny niż drogą doustną, płatnik refunduje w ramach świadczeń zdrowotnych odrębnie kontraktowanych następujące świadczenia: 4 ZARZĄDZENIE Nr 119/2017/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA z dnia 30 listopada 2017 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne
6 1. 5.10.00.0000050 - ŻYWIENIE DOJELITOWE W WARUNKACH DOMOWYCH; 2. 5.10.00.0000007 - ŻYWIENIE POZAJELITOWE DOROSŁYCH W WARUNKACH DOMOWYCH; 3. 5.10.00.0000008 - ŻYWIENIE POZAJELITOWE DZIECI W WARUNKACH DOMOWYCH; Żywienie medyczne dojelitowe i pozajelitowe jest również finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach świadczeń z zakresu opieki długoterminowej w zakładach opieki długoterminowej oraz w ramach opieki paliatywnej i hospicyjnej (poprzez zryczałtowane stawki za osobodni uwzględniające koszty żywienia medycznego). Pacjenci po przebytych udarach mogą też trafić na oddziały stacjonarne zajmujące się rehabilitacją neurologiczną. Aktualnie w ramach stacjonarnej rehabilitacji leczniczej w warunkach szpitalnych oraz w zakładach rehabilitacji leczniczej finansowane są świadczenia rehabilitacji neurologicznej. Załącznik 1r - Katalog Jednorodnych Grup Pacjentów w stacjonarnej rehabilitacji leczniczej - zawiera 34 świadczenia o zróżnicowanej wycenie punktowej (od 270 do 60 punktów za osobodzień przy czym wartość punktu rozliczeniowego w rehabilitacji wynosi 1 zł). Katalog określa także liczbę dni pobytu finansowanych grupą. Ostateczne rozliczenie każdego chorego zależy przede wszystkim od stanu pacjenta, który określa się na podstawie skali wskazanej przez NFZ (w neurologii to skala Barthel) im cięższy pacjent tym wyższa wycena. W ramach aktualnie finansowanych świadczeń w zakresie rehabilitacji neurologicznej nie ma możliwości rozliczania i finansowania procedur dedykowanych żywieniu dojelitowemu i pozajelitowemu. Jeśli pacjent neurologiczny po okresie żywienia dojelitowego prowadzonego przez sondę nadal potrzebuje wsparcia żywieniowego, należy rozważyć przezskórne endoskopowe wytworzenie przetoki żołądkowej (PEG) na oddziale zabiegowym. Wykonanie i rozliczenie tej procedury odbywa się wówczas w ramach grupy JGP F13 głównie na oddziałach chirurgicznych i gastroenterologicznych. Pacjent przebywający na stałe w domu lub w zakładzie opiekuńczoleczniczym lub czasowo na oddziale stacjonarnej rehabilitacji jest przyjmowany do szpitala i zabieg jest wykonywany w ramach hospitalizacji lub hospitalizacji planowej. Jeśli pacjent jest długotrwale hospitalizowany na oddziale neurologicznym lub internistycznym i wymaga
7 założenia PEG podczas tej hospitalizacji, to wówczas koszty związane z wykonaną procedurą na innym oddziale nie mogą być rozliczone odrębnie. Załączniki: 1. Załącznik nr 6a do zarządzenia Nr 119/2017/DSOZ - Karta kwalifikacji dorosłych do leczenia żywieniowego. 2. Załącznik nr 6b do zarządzenia Nr 119/2017/DSOZ - Karta leczenia żywieniowego dorosłych. 3. Załącznik nr 6g do zarządzenia Nr 119/2017/DSOZ - Karta obserwacji centralnego cewnika naczyniowego.
8