I Postanowienia ogólne

Załącznik Nr 1 do zarządzenia nr 0050.49.2017 Wójta Gminy Radwanice z dnia 11 września 2017 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice I Postanowienia ogólne 1 Niniejszy regulamin określa warunki rekrutacji i udziału w projekcie pn: Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice finansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na lata 2014-2020, Działanie 10.2 Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji podstawowej, Poddziałanie 10.2.1 Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji podstawowej, gimnazjalnej i ponadgimnazjalnej - konkursy horyzontalne Użyte w regulaminie określenia i skróty oznaczają 2 1. Uczestnik Projektu uczeń lub nauczyciel szkół podstawowych prowadzonych przez Gminę Radwanice korzystających ze wsparcia oferowanego w ramach Projektu. 2. Beneficjent Gmina Radwanice. 3. Projekt - projekt pn.: Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice realizowanego w ramach poddziałania 10.2.1 Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji podstawowej, gimnazjalnej i ponadgimnazjalnej - konkursy horyzontalne o nr RPDS.10.02.01-02-0037/17. 4. Koordynator szkoły pracownik placówki oświatowej, który zarządza projektem na poziomie szkoły. 5. Koordynator Beneficjenta pracownik Urzędu Gminy w Radwanicach, który prowadzi projekt ze strony Beneficjenta. 1

6. Komisja Rekrutacyjna nauczyciele prowadzący obowiązkowe zajęcia w danej szkole oraz inni nauczyciele pracujący bezpośrednio z uczniami: wychowawca świetlicy, bibliotekarz, pedagog szkolny lub psycholog wytypowani przez Dyrektora szkoły oraz Koordynatorzy szkoły. 7. Organizator Projektu - należy przez to rozumieć beneficjenta. 3 1. Głównym celem Projektu jest ograniczenie i zapobieganie przedwczesnemu kończeniu nauki szkolnej oraz zapewnianie równego dostępu do dobrej jakości wczesnej edukacji elementarnej oraz kształcenia podstawowego, gimnazjalnego i ponadgimnazjalnego, z uwzględnieniem formalnych, nieformalnych i pozaformalnych ścieżek kształcenia umożliwiających ponowne podjęcie kształcenia i szkolenia przez uczniów dwóch szkół podstawowych, t.j: Szkoła Podstawowa im. Mariana Falskiego w Zespole Szkolno-Przedszkolnym ul. Tenisowa 1, 59-160 Radwanice. Szkoła Podstawowa im. Marii Konopnickiej w Buczynie, Buczyna 17, 59-160 Radwanice. 2. Okres realizacji Projektu: od 01.09.2017 r. do 29.06.2018 r. 3. Realizacja Projektu obejmuje następujące działania: a) Dodatkowe zajęcia wyrównujące szanse edukacyjne dzieci z Gminy Radwanice w stosunku do dzieci z terenów miejskich: - Zajęcia wyrównawcze z j. polskiego. - Zajęcia wyrównawcze z matematyki. - Zajęcia wyrównawcze z j. angielskiego. - Zajęcia wyrównawcze z fizyki. - Zajęcia wyrównawcze z chemii. - Zajęcia wyrównawcze z geografii. - Zajęcia wyrównawcze z biologii. - Zajęcia wyrównawcze z historii i WOS. b) Dodatkowe zajęcia rozwijające zwiększające szanse edukacyjne dzieci z gminy Radwanice w stosunku do dzieci z terenów miejskich: - Zajęcia rozwijające z j. angielskiego. - Zajęcia rozwijające z j. francuskiego. - Zajęcia rozwijające z informatyki. - Zajęcia rozwijające z matematyki. - Zajęcia rozwijające z przyrody. - Zajęcia rozwijające z Turystyki. - Zajęcia rozwijające z fizyki. - Zajęcia rozwijające z biologii i chemii w Gimnazjum. - Zajęcia rozwijające z robotyki połączone z informatyką. - Zajęcia rozwijające z j. niemiecki. - Zajęcia rozwijające logiczne myślenie (szachy, gry planszowe). c) Zajęcia dla uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych: 2

- Zajęcia logopedyczne dla dzieci z zaburzeniami rozwoju mowy. - Zajęcia terapii pedagogicznej: arteterapia, muzykoterapia oraz zaj. socjoterapeutyczne dla uczniów szkół podstawowych Gm. Radwanice z zaburzeniami społecznymi i emocjonalnymi oraz z trudnościami w komunikacji. - Zajęcia terapii pedagogicznej z zakresu treningu zastępowania agresji i treningu umiejętności społecznych - Zajęcia Terapeutyczne indywidualne metodą Biofeedback d) Wyjazdowe zajęcia do ośrodków i centrów nauki celem wyrównania szans edukacyjnych uczniów z Gminy Radwanice. e) Podniesienie kwalifikacji i kompetencji kadry pedagogicznej w Gminie Radwanice poprzez udział w kursach i szkoleniach doskonalących. f) Doposażanie bazy dydaktycznej szkół w celu prowadzenia zajęć wyrównawczych i rozwijających. 4 1. Uczestnikami uprawnionymi do udziału w Projekcie są uczniowie/uczennice szkół podstawowych na terenie Gminy Radwanice: 1) u których zdiagnozowano problemy, specyficzne trudności w nauce oraz 2) uzdolnieni uczniowie, u których istnieje potrzeba rozwijania zainteresowań oraz indywidualnego podejścia. 3) u których zdiagnozowano potrzeby wymagające wsparcia w postaci organizacji specjalistycznych zajęć. 2. Dopuszczalne jest uczestnictwo ucznia/uczennicy w jednym lub kilku rodzajach zajęć. 3. Uczestnikami uprawnionymi do udziału w Projekcie w zakresie podnoszenia kwalifikacji i kompetencji kadry pedagogicznej są nauczyciele szkół podstawowych na terenie Gminy Radwanice u których zdiagnozowano konieczność podniesienia kompetencji w zakresie technologi informacyjno-komunikacyjnych oraz terapii pedagogicznej, socjoterapii i efektywnego uczenia. III Proces rekrutacji 1. Proces rekrutacji rozpocznie się na początku pierwszego semestru roku szkolnego 2017/2018. 2. Rekrutacja przeprowadzona zostanie zgodnie z zasadami równości i niedyskryminacji, co oznacza, że każdy z uczniów i nauczycieli będzie miał zapewnioną w równym stopniu możliwość zgłoszenia do projektu oraz udziału w każdej formie wsparcia realizowanej w ramach projektu bez względu na płeć, rasę, światopogląd, niepełnosprawność, wyznanie religijne itp. Projekt skierowany jest zarówno dla dziewcząt, jak i chłopców (kobiet i mężczyzn w odniesieniu do nauczycieli). 3. Rekrutację przeprowadzą Komisje Rekrutacyjne w odniesieniu do uczniów. 4. Rekrutację w odniesieniu do nauczycieli przeprowadzą Dyrektorzy szkół podstawowych. 5. Koordynator szkoły przekazuje rodzicom lub opiekunom prawnym ucznia/uczennicy oraz nauczycielom formularz zgłoszeniowy, w celu zadeklarowania uczestnictwa w projekcie. 3 5

6. Rozstrzygnięcia w kwestii naboru Uczestników podejmują w odniesieniu do uczniów Komisje Rekrutacyjne w formie decyzji kwalifikacyjnej, po otrzymaniu wypełnionych przez rodziców lub opiekunów prawnych ucznia/uczennicy formularzy zgłoszeniowych: a) w odniesieniu do zajęć wyrównujących szanse edukacyjne na podstawie własnych obserwacji, analizy umiejętności i potrzeb edukacyjnych uczniów (4 pkt konieczność udziału w projekcie, 2 pkt możliwość udziału w projekcie, 0 pkt brak konieczności udziału w projekcie) oraz dotychczasowych wyników pracy uczniów tj. najniższe wyniki w nauce w zakresie przedmiotów objętych projektem (5 pkt stopień niedostateczny, 4 pkt stopień dopuszczający, 3 pkt - stopień dostateczny). Diagnoza powinna być oparta, w miarę możliwości na wszelkich dostępnych informacjach, takich jak: - informacja o gotowości szkolnej ucznia; - orzeczenie poradni psychologiczno pedagogicznej; - opinia poradni psychologiczno pedagogicznej; - obserwacjach i spostrzeżeniach nauczycieli prowadzonych w trakcie codziennych zajęć. Analizę umiejętności i potrzeb edukacyjnych przeprowadza się pod względem (w zależności od typu zajęć) - czytania i pisania, - nauk matematycznych, - zdolności matematycznych i przyrodniczych, - zdolności językowych, - nauk humanistycznych, Forma diagnozy jest wewnętrzną sprawą szkoły. b) w odniesieniu do zajęć rozwijających zwiększających szanse edukacyjne na podstawie dotychczasowych wyników pracy uczniów tj. najwyższe wyniki w nauce w zakresie przedmiotów objętych projektem (5 pkt stopień celujący, 4 pkt stopień bardzo dobry, 3 pkt dobry) oraz udział w tematycznych konkursach i olimpiadach (1 pkt etap szkolny, 2 pkt etap gminny, 3 pkt etap powiatowy, 4 pkt etap wojewódzki, 5 pkt etap krajowy). c) w odniesieniu do zajęć dla uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych na podstawie własnych obserwacji, analizy umiejętności i potrzeb edukacyjnych uczniów (4 pkt konieczność udziału w projekcie, 2 pkt możliwość udziału w projekcie, 0 pkt brak konieczności udziału w projekcie) Diagnoza powinna być oparta, w miarę możliwości na wszelkich dostępnych informacjach, takich jak: - informacja o gotowości szkolnej ucznia; - orzeczenie poradni psychologiczno pedagogicznej; - opinia poradni psychologiczno pedagogicznej; - obserwacjach i spostrzeżeniach nauczycieli prowadzonych w trakcie codziennych zajęć. 4

Analizę umiejętności i potrzeb edukacyjnych przeprowadza się pod względem (w zależności od typu zajęć) - czytania i pisania, - zdolności komunikacyjnych, umiejętności społecznych i emocjonalnych, - zaburzeń mowy, - umiejętności edukacyjnych dzieci niepełnosprawnych. 7. Rozstrzygnięcia w kwestii naboru Uczestników podejmują w odniesieniu do nauczycieli Dyrektorzy Szkół w formie decyzji kwalifikacyjnej, po otrzymaniu wypełnionych przez nauczycieli formularzy zgłoszeniowych na podstawie własnych obserwacji, analizy umiejętności i potrzeb podnoszenia kompetencji w zakresie w zakresie technologi informacyjnokomunikacyjnych oraz terapii pedagogicznej, socjoterapii i efektywnego uczenia (4 pkt konieczność udziału w projekcie, 2 pkt możliwość udziału w projekcie, 0 pkt brak konieczności udziału w projekcie). 8. Koordynator szkoły sporządza listę uczestników przypisaną do poszczególnych zajęć (uczniowie) lub szkoleń (nauczyciele) - według załączonego wzoru. 9. Lista uczestników opracowana przez Komisje Rekrutacyjne zatwierdza Dyrektor szkoły. 10. Sporządzana jest lista rezerwowa Uczestników Projektu. W przypadku rezygnacji Uczestnika, jego wolne miejsce zajmuje pierwsza osoba z listy rezerwowej. 11. O zakwalifikowaniu do udziału w Projekcie Uczestnik będzie poinformowany przez Koordynatora szkoły pisemnie lub telefonicznie. 12. Koordynator przekazuje decyzje kwalifikacyjne wraz z formularzami zgłoszeniowymi oraz wymaganymi deklaracjami i oświadczeniami Organizatorowi Projektu. Wyżej wymienione dokumenty przechowywane są w siedzibie Urzędu Gminy w Radwanicach, ul. Przemysłowa 17, 59-160 Radwanice. IV Proces wdrażania Projektu 6 1. Uczestnik Projektu ma prawo do nieodpłatnego udziału w Projekcie oraz korzystania ze specjalistycznego sprzętu oraz materiałów dydaktycznych zakupionych w ramach Projektu. Jednocześnie zobowiązuje się do systematycznego udziału w zajęciach (uczniowie) lub szkoleniach (nauczyciele) zgodnie z planem. 2. Uczestnik (dot. nauczycieli) lub w imieniu Uczestnika Projektu (dot. uczniów) rodzic bądź opiekun prawny podpisuje: 1) Formularz zgłoszeniowy uczestnictwa w projekcie, 2) Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych, 3) Oświadczenie o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, stanowiących załącznik niniejszego regulaminu, 4) Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażaniu zgody na przetwarzanie wizerunku. Podpisanie ww. dokumentów warunkuje udział w Projekcie. 5

3. Ww. dokumenty uczestnik (nauczyciel), rodzic lub opiekun prawny dostarcza Koordynatorowi szkoły. 4. Dodatkowe obowiązki uczestników i ich rodziców /opiekunów prawnych 1) Usprawiedliwianie nieobecności na zajęciach, 2) Przestrzeganie regulaminu uczestnictwa w projekcie. 7 1. Po zadeklarowaniu uczestnictwa w Projekcie, udział Uczestników w zajęciach jest obowiązkowy. 2. Uczestnik Projektu (uczniowie) ma zaplanowane nie mniej niż 33 godzin zajęć w roku szkolnym. Uczestnik Projektu (nauczyciele) ma zaplanowane nie mniej niż 27 godzin szkoleń. 3. Przez 1 godzinę zajęć rozumiemy 60 minut za wyjątkiem: - wszystkich dodatkowych zajęć wyrównujących szanse edukacyjne, - wszystkich dodatkowych zajęć rozwijających zwiększających szanse edukacyjne dla których godzina zajęć wynosi 45 minut. 4. Organizator Projektu dopuszcza nieobecność Uczestnika Projektu spowodowaną chorobą, wypadkiem losowym bądź innymi zdarzeniami. Warunkiem usprawiedliwienia nieobecności jest pisemne wyjaśnienie rodzica/opiekuna prawnego ucznia lub uczestnika (nauczyciela) w którym wskazany jest powód nieobecności. 5. W sytuacjach, w których nie możliwy jest dalszy udział Uczestnika Projektu (zmiana miejsca zamieszkania, choroba, inny ważny powód) rodzic/opiekun prawny składa pisemne oświadczenie o rezygnacji z udziału w Projekcie. 6. Beneficjent zastrzega sobie prawo do wykluczenia Uczestnika z Projektu w przypadku nieusprawiedliwienia nieobecności na zajęciach lub szkoleniach w więcej niż 40% zaplanowanych na dany rok szkolny. W zaistniałej sytuacji miejsce wykluczonego Uczestnika zajmuje pierwsza osoba znajdująca się na liście rezerwowej. V Pozostałe postanowienia 8 1. Niniejszy Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie zatwierdza oraz zmienia Wójt Gminy Radwanice. 2. W sprawach nieuregulowanych niniejszym regulaminem zastosowanie mają odpowiednie reguły i zasady wynikające z Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na lata 2014-2020, a także przepisy wynikające z właściwych aktów prawa wspólnotowego i polskiego, w szczególności ustawy o ochronie danych osobowych. 6

Załączniki do regulaminu: 1) Formularz zgłoszeniowy uczestnictwa w projekcie, 2) Decyzja kwalifikacyjna, 3) Lista uczestników (dla uczniów oraz nauczycieli), 4) Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych, 5) Oświadczenie o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, 6) Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie wizerunku, 7) Wzór usprawiedliwienia, 8) Oświadczenie o rezygnacji uczestnictwa w projekcie. /zatwierdzam/ 7

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Ja, niżej podpisana/y (imię i nazwisko) deklaruję udział mojej córki/syna w projekcie pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice realizowanym przez Gminę Radwanice w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego i wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w następujących zajęciach dodatkowych (proszę zaznaczyć x w kwadracie przy danych zajęciach): Dodatkowe zajęcia wyrównujące szanse edukacyjne: Zajęcia wyrównawcze z j. polskiego Zajęcia wyrównawcze z matematyki Zajęcia wyrównawcze z j. angielskiego Zajęcia wyrównawcze z fizyki Zajęcia wyrównawcze z chemii Zajęcia wyrównawcze z geografii (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia wyrównawcze z biologii (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia wyrównawcze z historii i WOS (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Dodatkowe zajęcia rozwijające zwiększające szanse edukacyjne: Zajęcia rozwijające z j. angielskiego Zajęcia rozwijające z j. francuskiego Zajęcia rozwijające z informatyki (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia rozwijające z matematyki Zajęcia rozwijające z przyrody Zajęcia rozwijające z Turystyki (tylko dla uczniów w SP w Buczynie) Zajęcia rozwijające z fizyki (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia rozwijające z biologii i chemii (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia rozwijające z robotyki połączone z informatyką Zajęcia rozwijające z j. niemiecki (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia rozwijające logiczne myślenie(szachy, gry planszowe - tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia dla uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych: Zajęcia logopedyczne dla dzieci z zaburzeniami rozwoju mowy. Zajęcia terapii pedagogicznej: arteterapia, muzykoterapia oraz zaj. socjoterapeutyczne dla uczniów szkół podstawowych Gm. Radwanice z zaburzeniami społecznymi i emocjonalnymi oraz z trudnościami w komunikacji Zajęcia terapii pedagogicznej z zakresu treningu zastępowania agresji i treningu umiejętności społecznych (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) Zajęcia Terapeutyczne indywidualne metodą Biofeedback (tylko dla uczniów w SP w Radwanicach) 8

Dane dziecka: Imię i nazwisko:. PESEL:.. Data urodzenia:. Płeć: kobieta mężczyzna Wykształcenie: niższe niż podstawowe podstawowe Adres zamieszkania Miejscowość:. Ulica: Nr budynku: Nr lokalu:. Kod pocztowy:. Telefon kontaktowy rodzica/ opiekuna prawnego:... Adres e-mail rodzica/ opiekuna prawnego:... 9

Status uczestnika projektu (dziecka) w chwili przystąpienia do projektu: Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia TAK NIE Odmawiam podania informacji Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań TAK NIE Osoba z niepełnosprawnościami TAK NIE Odmawiam podania informacji Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących TAK NIE W przypadku odpowiedzi TAK na poprzednie pytanie należy odpowiedzieć na pytanie: Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu : TAK NIE Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu TAK NIE Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) TAK NIE Odmawiam podania informacji Oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że są mi znane wszelkie konsekwencje prawne i odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.. miejscowość i data...... czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego 10

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja, niżej podpisana/y (imię i nazwisko) deklaruję udział w projekcie pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice realizowanym przez Gminę Radwanice w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego i wyrażam zgodę na mój udział w kursach i szkoleniach w zakresie technologi informacyjno-komunikacyjnych oraz terapii pedagogicznej, socjoterapii i efektywnego uczenia. Dane uczestnika: Imię i nazwisko:. PESEL:.. Data urodzenia:. Płeć: kobieta mężczyzna Wykształcenie: niższe niż podstawowe podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Adres zamieszkania Miejscowość:. Ulica: Nr budynku: Nr lokalu:. Kod pocztowy:. Telefon kontaktowy :... Adres e-mail :... 11

Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy osoba bierna zawodowo osoba pracująca W przypadku zaznaczenia odpowiedzi osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy lub osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy należy odpowiednio wybrać odpowiednio uszczegółowienie tej odpowiedzi: osoba długotrwale bezrobotna inne W przypadku zaznaczenia odpowiedzi osoba bierna zawodowo należy wybrać odpowiednio uszczegółowienie tej odpowiedzi: inne osoba ucząca się osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub uczeniu W przypadku zaznaczenia odpowiedzi osoba pracująca należy wybrać odpowiednio uszczegółowienie tej odpowiedzi: osoba pracująca w administracji rządowej osoba pracująca w administracji samorządowej osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie osoba pracująca w MMŚP osoba pracująca w organizacji pozarządowej osoba prowadząca działalność na własny rachunek 12

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi osoba pracująca należy także wybrać odpowiednio uszczegółowienie tej odpowiedzi w zakresie Wykonywany zawód : inny instruktor praktycznej nauki zawodu nauczyciel kształcenia ogólnego nauczyciel wychowania przedszkolnego nauczyciel kształcenia zawodowego pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej pracownik instytucji rynku pracy pracownik instytucji szkolnictwa wyższego pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej pracownik poradni psychologiczno pedagogicznej rolnik W przypadku zaznaczenia odpowiedzi osoba pracująca należy także podać nazwę instytucji/przedsiębiorstwa w którym uczestnik jest zatrudniony:... 13

Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu: Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia TAK NIE Odmawiam podania informacji Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań TAK NIE Osoba z niepełnosprawnościami TAK NIE Odmawiam podania informacji Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących TAK NIE W przypadku odpowiedzi TAK na poprzednie pytanie należy odpowiedzieć na pytanie: Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu : TAK NIE Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu TAK NIE Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) TAK NIE Odmawiam podania informacji Oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że są mi znane wszelkie konsekwencje prawne i odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.. miejscowość i data...... czytelny podpis nauczyciela 14

Załącznik nr 2 do Regulaminu DECYZJA KWALIFIKACYJNA wypełnia organizator W dniu.. zakwalifikowano/nie zakwalifikowano* ucznia/uczennicę... (imię i nazwisko) PESEL do udziału w zajęciach: Dodatkowe zajęcia wyrównujące szanse edukacyjne: Zajęcia wyrównawcze z j. polskiego Zajęcia wyrównawcze z matematyki Zajęcia wyrównawcze z j. angielskiego Zajęcia wyrównawcze z fizyki Zajęcia wyrównawcze z chemii Zajęcia wyrównawcze z geografii Zajęcia wyrównawcze z biologii Zajęcia wyrównawcze z historii i WOS Dodatkowe zajęcia rozwijające zwiększające szanse edukacyjne: Zajęcia rozwijające z j. angielskiego Zajęcia rozwijające z j. francuskiego Zajęcia rozwijające z informatyki Zajęcia rozwijające z matematyki Zajęcia rozwijające z przyrody Zajęcia rozwijające z Turystyki Zajęcia rozwijające z fizyki Zajęcia rozwijające z biologii i chemii Zajęcia rozwijające z robotyki połączone z informatyką Zajęcia rozwijające z j. niemiecki Zajęcia rozwijające logiczne myślenie (szachy, gry planszowe) Zajęcia dla uczniów o specjalnych potrzebach edukacyjnych Zajęcia logopedyczne dla dzieci z zaburzeniami rozwoju mowy. Zajęcia terapii pedagogicznej: arteterapia, muzykoterapia oraz zaj. socjoterapeutyczne dla uczniów szkół podstawowych Gm. Radwanice z zaburzeniami społecznymi i emocjonalnymi oraz z trudnościami w komunikacji Zajęcia terapii pedagogicznej z zakresu treningu zastępowania agresji i treningu umiejętności społecznych Zajęcia Terapeutyczne indywidualne metodą Biofeedback 15

prowadzonych w ramach projektu pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice realizowanego przez Gminę Radwanice w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego na lata 2014-2020, Działanie 10.2 Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji podstawowej, Poddziałanie 10.2.1 Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji podstawowej, gimnazjalnej i ponadgimnazjalnej - konkursy horyzontalne Uzasadnienie: Kandydat spełnia wymogi kwalifikacyjne/nie spełnia wymogów kwalifikacyjnych* warunkujących udział projekcie. miejscowość i data... podpisy Członków Komisji Rekrutacyjnej *niepotrzebne skreślić 16

DECYZJA KWALIFIKACYJNA wypełnia organizator W dniu.. zakwalifikowano/nie zakwalifikowano* nauczyciela... (imię i nazwisko) PESEL do udziału w projekcie pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice poprzez udział w kursach i szkoleniach w zakresie technologii informacyjno-komunikacyjnych oraz terapii pedagogicznej, socjoterapii i efektywnego uczenia realizowanym przez Gminę Radwanice w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Działanie 10.2 Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji podstawowej, Poddziałanie 10.2.1 Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji podstawowej, gimnazjalnej i ponadgimnazjalnej - konkursy horyzontalne Uzasadnienie: Kandydat spełnia wymogi kwalifikacyjne/nie spełnia wymogów kwalifikacyjnych* warunkujących udział projekcie. miejscowość i data... podpisy Dyrektora szkoły *niepotrzebne skreślić 17

Załącznik nr 3 do Regulaminu Lista uczestników projektu pn: Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice Szkoła Podstawowa w.. Zajęcia L.p Imię i nazwisko Klasa 18

L.p Imię i nazwisko Klasa 19

Załącznik nr 4 do Regulaminu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem mojej córki/syna (imię i nazwisko) do projektu pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice o numerze RPDS.10.02.01-02-0037/17 (zwanym dalej projektem ) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 8. Administratorem danych osobowych mojej córki/syna w odniesieniu do zbioru Centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych jest minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy pl. Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa. 9. Administratorem danych osobowych mojej córki/syna w odniesieniu do zbioru Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014-2020, jest Marszałek Województwa Dolnośląskiego, mający siedzibę przy ul. Wybrzeże Słowackiego 12-14, 50-411 Wrocław. 10. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych mojej córki/syna stanowi art. 23 ust. 1 pkt 1, 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 1, 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych w zależności od zakresu danych zawartych w załączniku nr 8 do umowy. 11. Dane osobowe mojej córki/syna będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD 2014 2020. 12. Dane osobowe mojej córki/syna zostaną przekazane do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. 13. Dane osobowe mojej córki/syna mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014-2020, beneficjenta. Dane osobowe mojej córki/syna mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD 2014 2020. 14. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 15. Po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane mojej córki/syna dotyczące statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji w celu realizacji zadań w zakresie monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno promocyjnych w ramach RPO WD 2014 2020. 16. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU *1 1 * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. 20

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice o numerze RPDS.10.02.01-02-0037/17 (zwanym dalej projektem ) oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru Centralnego systemu teleinformatycznego wspierającego realizację programów operacyjnych jest minister właściwy ds. rozwoju regionalnego, mający siedzibę przy pl. Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa. Administratorem moich danych osobowych w odniesieniu do zbioru Baza danych związanych z realizowaniem zadań Instytucji Zarządzającej przez Zarząd Województwa Dolnośląskiego w ramach RPO WD 2014-2020, jest Marszałek Województwa Dolnośląskiego, mający siedzibę przy ul. Wybrzeże Słowackiego 12-14, 50-411 Wrocław. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 1, 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 1, 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych w zależności od zakresu danych zawartych w załączniku nr 8 do umowy. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WD 2014 2020. Moje dane osobowe zostaną przekazane do przetwarzania Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014-2020, beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Zarządzającej Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Dolnośląskiego 2014-2020 oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WD 2014 2020. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. Po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji w celu realizacji zadań w zakresie monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno promocyjnych w ramach RPO WD 2014 2020. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU *2 2 * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. 21

Załącznik nr 5 do Regulaminu Oświadczenie o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą Ja niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że wszystkie informacje są zgodne z prawem. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art.297 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczenia nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne... Miejscowość i data. czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego 22

Oświadczenie o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą Ja niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że wszystkie informacje są zgodne z prawem. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art.297 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczenia nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne.. Miejscowość i data. czytelny podpis nauczyciela 23

Załącznik nr 6 do Regulaminu Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie wizerunku W związku z uczestnictwem mojej córki/syna.. (imię i nazwisko dziecka) w projekcie pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice wyrażam zgodę na przetwarzanie jego wizerunku dla celów związanych z realizacją ww. Projektu.. Miejscowość, data... czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego 24

Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie wizerunku W związku z moim uczestnictwem (imię i nazwisko nauczyciela) w projekcie pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku dla celów związanych z realizacją ww. Projektu.. Miejscowość, data.. czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego 25

Załącznik nr 7 do Regulaminu Usprawiedliwienie Usprawiedliwiam nieobecność mojego dziecka (imię i nazwisko)., ucznia/uczennicy Szkoły Podstawowej w na zajęciach. w dniu.. z powodu.. (podpis rodzica/opiekuna prawnego) 26

Usprawiedliwienie Usprawiedliwiam moją nieobecność (imię i nazwisko).., nauczyciela Szkoły Podstawowej w w kursach i szkoleniach doskonalących w dniu.. z powodu... w ramach uczestnictwa w projekcie pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice. (podpis nauczyciela) 27

Załącznik nr 8 do Regulaminu Rezygnacja z uczestnictwa w projekcie Zgłaszam rezygnację mojego dziecka (imię i nazwisko)... ucznia/uczennicy Szkoły Podstawowej w... z udziału w zajęciach.... w ramach uczestnictwa w projekcie pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice.. Miejscowość, data.. czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego 28

Rezygnacja z uczestnictwa w projekcie Zgłaszam moją rezygnację (imię i nazwisko)... jako nauczyciela Szkoły Podstawowej w z udziału w kursach i szkoleniach doskonalących, mających na celu podniesienie kwalifikacji i kompetencji kadry pedagogicznej w Gminie Radwanice w ramach uczestnictwa w projekcie pn. Wyrównywanie szans edukacyjnych i rozwój kompetencji uczniów szkół podstawowych i gimnazjum w Gminie Radwanice.. Miejscowość, data czytelny podpis nauczyciela 29