Hubert Huras Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

W krajach rozwijających się problem hipotrofii dotyka 3-10% noworodków. Dla 36 letniej nieródki ryzyko IUGR jest większe niż ryzyko wady chromosomalnej płodu. Około 10 % umieralności okołoporodowej jest konsekwencją IUGR. Ryzyko śmierci okołoporodowej Populacja ogólna 0,75% Masa urodzeniowa < 10. percentyla 1,5% Masa urodzeniowa < 5. percentyla 2,5%

Jak rozpoznawać? Jak monitorować? Jak leczyć? Kiedy i jak zakończyć ciąże?

Hipotrofia płodu Wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania (IUGR- intrauterine growth restriction) Płód zbyt mały do wieku ciążowego (SGA- small to gestational age) Mała masa urodzeniowa (LBW- low birth weight) Płodowe ograniczenie wzrastania (FGR- fetal growth restriction)

2013: (IUGR) jednostka chorobowa odnosząca się do płodu, którego szacowana na podstawie badania ultrasonograficznego masa (ang. estimated fetal weight, EFW) znajduje się poniżej 10. percentyla dla danego wieku ciążowego w połączeniu z cechami kompensacji, rezerwując pojęcie SGA dla noworodków, których masa urodzeniowa znajduje się poniżej 10. percentyla w odniesieniu do wieku ciążowego w momencie narodzin.

2013: SGA płód, którego szacowana masa mieści się poniżej 10. percentyla dla wieku ciążowego, a samo rozpoznanie nie implikuje patologicznego podłoża tego stanu. Rozpoznanie SGA upoważnia do poszerzenia diagnostyki i rozpoznania IUGR w przypadku stwierdzenia patologicznych przyczyn tego zjawiska.

2013: SGA - noworodek, którego waga nie przekroczyła 10. percentyla dla danego wieku ciążowego, lub do płodu, którego szacowana masa ciała lub obwód brzucha (ang. abdominal circumference, AC) znajduje się poniżej 10. percentyla. Rozpoznanie FGR odnosi się do tych płodów z grupy SGA, które prezentują cechy kompensacji (jak nieprawidłowe przepływy Dopplerowskie lub zmniejszoną ilość płynu owodniowego).

MAŁY PŁÓD SGA Najpowszechniej stosowana definicja określa noworodka (płód), którego masa znajduje się <10. percentyla w stosunku do wieku ciążowego (po wyeliminowaniu wad wrodzonych, wad genetycznych i infekcji). Brak zwiększonego ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego i powikłań neonatologicznych. Brak zmian hemodynamicznych. IUGR (FGR) Stan patologiczny wymagający odrębnego protokołu postępowania. Zwiększone ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego i powikłań neonatologicznych. Redystrybucja przepływów naczyniowych w odpowiedzi na hipoksję, niewydolność łożyska. Elektywne lub nagłe rozwiązywanie ciąży. Elektywne zakończenie ciąży przed osiągnięciem dojrzałości niekorzystne.

Określenie czynników ryzyka (główne OR 2, drugorzędowe OR<2) min. 1 główny czynnik ryzyka Główne czynniki ryzyka wiek matki > 40. lat niska masa ciała matki matka urodzona jako SGA palenie 11 papierosów dziennie przyjmowanie kokainy codzienne intensywne ćwiczenia fizyczne uprzednio urodzone dziecko z SGA uprzedni zgon wewnątrzmaciczny przewlekłe nadciśnienie tętnicze ciężkie nadciśnienie ciążowe stan przedrzucawkowy cukrzyca powikłana zmianami naczyniowymi upośledzenie czynności nerek zespół antyfosfolipidowy obfite krwawienie przypominające miesiączkę jelito hiperechogeniczne u płodu stężenie PAPP-A <0,4 MoM min. 3 drugorzędowe czynniki ryzyka Drugorzędowe czynniki ryzyka wiek matki 35-40 lat nierództwo BMI < 20 i > 25 palenie 1-10 papierosów dziennie małe spożycie owoców przed ciążą ojciec dziecka urodzony jako SGA stan przedrzucawkowy w wywiadzie odstęp między ciążami < 6 mc odstęp między ciążami > 30 mc

min. 1 główny czynnik ryzyka min. 3 drugorzędowe czynniki ryzyka seryjne pomiary płodu ocena UA Doppler od 26-28. tc ocena UtA Doppler od 20-24. tc UtA PI > 95. percentyla wynik prawidłowy rutynowa kontrola

Różnicowanie SGA/IUGR zaproponowane przez Figueras i Gratacos: IUGR gdy EFW< 10. percentyla + jeden z : CPR < 1 (współczynnik mózgowo-łożyskowy, iloraz MCA PI i UA PI ) UtA PI > 95. percentyla (czynnik predykcyjny na wczesnych etapach ciąży, przed wystąpieniem nieprawidłowego PI UA) EFW < 3. percentyla Figueras and Gratacos. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diag Ther. 2014.

Udział IUGR definiowanego jako UA PI > 95. percentyla w populacji małych płodów. Udział IUGR definiowanego jako kombinacja CPR < 5. percentyla UtA PI > 95. percentyla EFW < 3. percentyla w populacji małych płodów. Figueras and Gratacos. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diag Ther. 2014.

IUGR WCZESNY (<32-34. tc) PÓŹNY (> 32-34. tc) Wczesny i późny IUGR różnią się : etiologią, strategią działania, rokowaniem. Nie wyróżniamy asymetrycznych i symetrycznych zaburzeń wzrastania.

Kryteria Wczesny IUGR Późny IUGR Początek (<32-34 tc, II trymestr) (>32-34 tc, III trymestr) Częstość 1-2% ciąż, 20-30% FGR 3-5% ciąż, 70-80 % FGR Niewydolność łożyska: ciężka łagodna Przepływ w UA: nieprawidłowy zazwyczaj prawidłowy (korzystamy z CPR) Związek z preeklampsją 75% 10% Hipoksja Rokowanie w okresie ciąży ++; adaptacja systemowa niedojrzały płód = wyższa tolerancja na hipoksję wysoka śmiertelność przed osiągnięciem dojrzałości +/-; centralizacja krążenia dojrzały płód = niska tolerancja na hipoksję rokowanie lepsze niż we wczesnym IUGR, ale wysokie ryzyko zgonu w terminie porodu, zaburzeń rytmu w okresie okołoporodowym i kwasicy Problem: postępowanie diagnoza Cechy wspólne Zwiększone ryzyko późniejszych zaburzeń neurologicznych, kardiologicznych i metabolicznych.

Określenie wieku ciążowego o (w I trymestrze pomiar CRL, w II trymestrze pomiar TCD) Oszacowanie EFW (ang. estimeted fetal weight) o (seryjne 2-3x pomiary BPD, HC, AC, FL w odstępie około 2-3 tygodni) Przepływ w tętnicy pępowinowej (UA) Przepływ w tętnicy środkowej mózgu (MCA) Współczynnik mózgowo- łożyskowy (CPR) Przepływ w przewodzie żylnym (DV) Kardiotokografia (KTG) Profil biofizyczny Indeks płynu owodniowego (AFI, MVP)

Nieprawidłowości widoczne przy 30-50% niewydolności łożyska. (wzrost PI, AEDV (ang. absent end diastolic velocity, REDV (ang. reversed end diastolic velocity) Czynnik diagnostyczny: UA PI rozpoznawanie wczesnego IUGR W połączeniu z MCA PI (CPR) rozpoznawanie późnego IUGR (cechy centralizacji) 2010 Alfirevic, oznaczanie UA wśród płodów SGA przyczynia się do 29% redukcji ilości zgonów wewnątrzmacicznych. Czynnik prognostyczny: REDV poprzedzają na 7 dni zgon wewnątrzmaciczny. > 30. tc ryzyko zgonu z powodu REDV większe niż z powodu niedojrzałości płodu zakończenie ciąży wydaje się być uzasadnione. Afirevic et al. Fetal and umbilical Doppler in high risk pregnancies. Cochrane Database. 2010

Znajduje zastosowanie w diagnostyce i monitorowaniu późnego IUGR. Wskaźnik centralizacji krążenia. Czynnik diagnostyczny: W połączeniu z UA PI (CPR) rozpoznawanie późnego IUGR. Nieprawidłowy: PI < 5. percentyla Czynnik prognostyczny > 32. tc MCA PI < 5. percentyla o 6x zwiększa ryzyko nagłego cięcia cesarskiego z powodu zagrażającej zamartwicy, o zwiększa ryzyko powikłań neurobehawioralnych w 2. roku życia. W przypadku ciąży niedonoszonej Doppler MCA ma niewielką wartość diagnostyczną i nie powinien stanowić samodzielnego kryterium diagnostycznego. Cruz-Martinez et al. Fetal brain Doppler to predict cesarean delivery for non-reassuring fetal status in term small-for-gestational-age fetuses. Obstet. Gynecol. 2011.

Cruz-Martinez et al. Longitudinal brain perfusion changes in near-term SGA fetuses as mesured by spectral Doopler indices. Am. J Obstet Gynecol 2010. CPR= MCA PI / UA PI Czynnik diagnostyczny: Czulszy czynnik rokowniczy niż oznaczanie wartości UA PI i MCA PI osobno CPR < 1 gdy UA PI i MCA PI wykazują niewielkie zaburzenia pozostające nadal w graniach normy Nieprawidłowy: CPR < 1 Nieprawidłowości w UA pojawiają się gdy niewydolności łożyska podlega 30-50%. Płód niedojrzały ma zdolność adaptacji do takich warunków, obserwujemy zmiany w UA- możemy zdiagnozować wczesny IUGR. Płód dojrzały nie zaadoptuje się do takiej niewydolności i obumrze nim pojawią się poważne zmiany w UA diagnostyka późnego IUGR trudna w oparciu tylko o pomiar UA PI W późnym IUGR CPR<1 w 20-25% przypadków: o zwiększa ryzyko indukcji porodu, o zwiększa ryzyko powikłań neurobehawioralnych w 18. mc życia.

Najsilniejszy pojedynczy parametr prognostyczny w przewidywaniu nagłego zgonu płodu z wczesnym IUGR. Wykładnik ostrej odpowiedzi płodu na kwasicę. 2013 TRUFFLE W przypadku AEDV/ REDV uzasadnione zakończenie ciąży na każdym etapie jej trwania po zakończeniu terapii sterydowej. 2010 Morris et al. Review 18 badań, 2267 płodów AEDV i REDV w 40-100% a DV PI > 95. percentyla w 40-70% przypadków korelują ze zgonem płodu w zależności od czasu trwania ciąży. AEDV/ REDV w 50% zwiastują zmiany w STV < 3ms. AEDV/ REDV poprzedzają na 48-72h nieprawidłowości w profilu biofizycznym. Morris et al. Systematic review and metaanalysis of the test accurancy of ductus venosus Doppler to predict compromise of fetal/neonatal wellbeing in high-risk pregnancieswith placental insufficiency. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010.

cktg to silny (porównywalny z DV) parametr prognostyczny w przewidywaniu nagłego zgonu płodu z późnym IUGR. Czynnik prognostyczny- cktg Zmiany w STV < 3ms ostrą odpowiedzią na kwasicę. Konwencjonalna KTG - duży (50%) odsetek wyników fałszywie dodatnich. W licznych metaanalizach nie potwierdzono korzystnego efektu wykonywania konwencjonalnego zapisu KTG w zmniejszeniu śmiertelności płodów w IUGR (mała obiektywność, trudności w ocenie niskich ciąż). Jednakże oscylacja milcząca jest wskazaniem do zakończenia ciąży. Patisson N. Cardiotocography for antepartum fetal assesment. Cochrane Database 2000.

1999 Chauhan et al. Metaanaliza; 18 badań z randomizacją Indeks płynu owodniowego (ang. amniotic fliud index, AFI ) <5 cm : koreluje z nieprawidłowym wynikiem oceny noworodka w skali Apgar w 5. minucie po urodzeniu, nie wykazuje czułości oraz swoistości w przypadku zaburzeń o gwałtownym przebiegu. 2005 Cosmi et al. Review Na 7 dni przed pogorszeniem się stanu zdrowia płodu zmniejszona wartość AFI pojawia się jedynie w 20-30% przypadków. Monitorowanie poziomu płynu owodniowego w ciąży powikłanej IUGR spełnia rolę pomocniczą. 1. Chauhan et al. Perinatal outcome and amniotic fluid indeks in the artepartum and intrapartum periods: a meta analysis. AM. J Obstet Gynecol 1999. 2. Cosmi eta la. Doppler, CTG and biophysical profile changes in growth restricted fetuses. Obstet Gynecol. 2005.

Profil biofizyczny płodu (test Manninga, ang. biophysical profile, BPP) to zestaw nieinwazyjnych badań płodu określających jego stan na podstawie pięciu parametrów: czynności serca płodu (ang. fetus heart rate, FHR) napięcia mięśniowego ilości ruchów ilości ruchów oddechowych ilości płynu owodniowego. 2000 Alfirevic et al. Metaanaliza, ciąże wysokiego ryzyka o Nie wykazano korzyści z przeprowadzenia BPP w ciążach wysokiego ryzyka. Ocena profilu biofizycznego płodu, badanie KTG oraz badania poziomu płynu owodniowego nie powinny stanowić samodzielnych sposobów monitorowania ciąży z IUGR. Alfirevic et al. Biophysical profile in the treatment of intrauterine growth-restricted fetuses who weight <1000g. Am J Obstet Gynecol 2008.

Progresja zmian i narzędzia diagnostyczne we wczesnym IUGR. Figueras and Gratacos. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diag Ther. 2014.

Progresja zmian i narzędzia diagnostyczne w późnym IUGR. Figueras and Gratacos. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diag Ther. 2014.

Brak skutecznych metod leczenia. Postępowanie po rozpoznaniu IUGR opiera się na monitorowaniu oraz zakończeniu ciąży gdy ryzyko związane z niedojrzałością płodu jest mniejsze niż ryzyko jego wewnątrzmacicznego zgonu. Statyny? Łożyskowy czynnik wzrostu? Heparyny drobnocząsteczkowe? Pentoksyfilina? Prewencja? Antykoagulanty płytkowe włączone < 16. tc w przypadkach IUGR związanych z nadciśnieniem. W przypadku palących papierosy ciężarnych zaprzestanie palenia.

2012. Boers Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term (DIGITAT) ² RCT; 651 płodów w 36-37. tc z podejrzeniem SGA indukcja porodu < 37. tc vs postępowanie wyczekujące Brak różnic w wynikach neonatologicznych. Brak różnic w ocenie rozwoju dzieci w 2. roku życia. Zakończenie ciąży w przypadku płodu z SGA bez współistniejących patologii powinno być proponowane po ukończeniu 37. tc. 1. Boers K et al. Neonatal morbidity after induction vs expectant monitoring in IUGR at term: a subanalysis of DIGITAT RCT. Am J Obstet Gynecol 2012.206:344e1-7.

2008r. Jacobsson et al. Trial, 344 dzieci w wieku 4 lat z porażeniem mózgowym (Cerecral Palsy CP); badano wagę i wiek ciążowy w momencie narodzin o o wiek ciążowy w momencie narodzin 26% - poród < 34 tc 8% - poród 34-37. tc 66 % - poród > 37. tc (największy odsetek dzieci z CP urodzony w terminie) ryzyko (OR) CP w zależności od wieku ciążowego i wagi < 5. percentyla (IUGR) < 34. tc 0,8 (PU 0,4-1,4) 34-37. tc 1,1 (PU 04,-3,4) > 37. tc 5,2 (2,7-10,1) p<0,05 IUGR w terminie porodu zwiększa ryzyko porażenia mózgowego. Jacobsson et al. Cerebral palsy and restricted growth status at birth: population-based case-control study. BJOG 2008.

St. IUGR I II III IV Patologia Kryteria (min. 1) Monitorowanie Łagodna niewydolność łożyska Ciężka niewydolność łożyska Niskie ryzyko kwasicy płodowej Wysokie ryzyko kwasicy płodowej EFW < 3. percentyla CPR< 1 UA PI > 95. percentyla MCA PI < 5. percentyla (>32tc) UtA PI > 95. percentyla 1x / tydzień Czas i sposób porodu 37 tc PSN UA AEDV 2x / tydzień 34 tc CC UA REDV DV PI > 95. percentyla DV REDV cktg < 3 ms ASP - deceleracje Codziennie co 12 h (na czas sterydoterapii) 30 tc CC 26 tc CC Figueras and Gratacos. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diag Ther. 2014.

Rekomendacje 1.Indukcja porodu przy rozpoznaniu IUGR przed 34 tygodniem nie jest zalecana ze względu wysokie ryzyko powikłań związanych z wcześniactwem. W przypadkach stwierdzenia zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej hipotroficznego płodu przed 34 tyg zalecane jest ukończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego. 2.Indukcja porodu przy rozpoznaniu IUGR pomiędzy 34 a 36 tygodniem nie jest zalecana ze względu ryzyko powikłań związanych z późnym wcześniactwem. W przypadkach stwierdzenia zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej hipotroficznego płodu przed 37 tyg zalecane jest ukończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego. 3.Indukcja porodu przy podejrzeniu IUGR jest zalecana po 37 tyg ze względu na zwiększone ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego płodu.