Program warsztatu 1. Znaczenie regionalnej współpracy w kontroli zakażeń szpitalnych i zapobieganiu rozprzestrzeniania lekooporności 2. Jak możemy opisać polską sytuację w zakresie zakażeń szpitalnych? 3. Struktura i zadania zespołu kontroli zakażeń szpitalnych 4. Ocena ryzyka 5. Monitorowanie 6. Procedury profilaktyki zakażeń szpitalnych i sposoby ich wdrażania 7. Pakiety działań i działania wielomodułowe 8. Wpływ na zachowanie personelu 9. Zapobieganie rozprzestrzenianiu MDRO ( ang. Multi-drug Resistant Organisms) w szpitalu 10. Najważniejsze wyzwania dla epidemiologii szpitalnej: Enterobacteriaceae produkujące karbapenemazy (CPE), Clostridium difficile MATERIAŁY BĘDĄ PRZESŁANE UCZESTNIKOM: npoa.szpitale@cls.edu.pl
1. Znaczenie regionalnej współpracy w kontroli zakażeń szpitalnych i zapobieganiu rozprzestrzeniania lekooporności
Zapobieganie lekooporności w szpitalu STRATEGIA REGIONALNA SZPITAL PROFIALKTYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH + RACJONALNA ANTYBIOTYKOTERAPIA STRATEGIA OGÓLNOKRAJOWA
Zapobieganie lekooporności Podejście tradycyjne Promocja metod zapobiegania rozprzestrzeniania MDR niezależnie wdrażanych w każdej instytucji Podejście regionalne Wynika z rozpoznania, że każdy ZOZ stanowi element zintegrowanej i dynamicznej sieci połączonej przez migracje pacjentów Problemy epidemiologiczne jednego szpitala mogą łatwo zostać przeniesione na inny szpital
W województwie lub dużym mieści szpitale stanowią system naczyń połączonych. Problemy epidemiologiczne jednego szpitala mogą szybko przenieść się na inne szpitale. Klebsiella pneumoniae NDM Warszawa i okolice Gniadkowski i wsp.
OGNISKA EPIDEMICZNE ENTEROBACTERIACEAE PRODUKUJĄCE KARBAPENEMAZY CPE (CARBAPENEM PRODUCING ENTEROBACTERIACEAE) KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) NDM (New Delhi metallo-betalactamase) OXA-48 (Oxacillinase) VIM
Klebsiella pneumoniae wytwarzająca karbapenemazy typu New Delhi Pierwszy przypadek 6.12.12 8
2013 2014 2015 ~31.08.2016 K. pneumoniae NDM: Poznań i okolice transmisja do Warszawy w połowie 2013r. Warszawa i okolice, woj. mazowieckie; dalsze transmisje import z Tunezji i przypadki o niejasnym pochodzeniu w 2016r. epidemie na Podlasiu, w Radomiu, na Pomorzu Zach. Gniadkowski i wsp.?
2013; n=38 1 szpital NDM W WARSZAWIE 2014; n=121 38 11 szpitali 2 przychodnie 2015; n=309 22 szpitale 8 przychodni 24 19 2 2 91 14 2 1 2 1 6 8 15 7 37 84 7 1 21 2 16 1 6 3 12 1 1 3 1 9 6 1 4 6 Gniadkowski i wsp. 3
JAK OCHRONIĆ PACJENTÓW WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO PRZED CPE??
Jakie są podstawowe składowe działań Budowanie świadomości regionalnych na rzecz zapobiegania Infrastruktura wspierająca działania oporności? Wiarygodne monitorowanie lekooporności Działania na rzecz profilaktyki zakażeń Działania na rzecz racjonalnej antybiotykoterapii
ZESPOŁY KONTROLI ZAKAZEŃ SZPITALNYCH
Wybór strategii regionalnej kontroli CPE Zależne od aktualnej sytuacji w danym regionie 1. Regiony bez CPE 2. Regiony z małą liczbą pacjentów z CPE 3. Regiony, w których CPE występuje często
1. Ocena możliwości diagnostycznych CPE Ocena metodologii oraz kosztów badań przesiewowych w kierunku CPE ( w szczególności w szpitalach które współpracują z laboratoriami zewnętrznymi), dostęp do testów potwierdzania NP., ocena przestrzegania wskazań do prowadzenia badań przesiewowych 2. Monitorowanie przypadków CPE 3. Weryfikacja przestrzegania zaleceń MZ Wystosowanie informacji do dyrektor szpitali laboratoriów mikrobiologicznych z określeniem konieczności zgłaszania z zgłaszanie każdego przypadku CPE. Ustalenie regionalnych wskazań do wykonywania badań przesiewowych przy przejęciu do szpitala Opracowanie formularzy zgłoszenia CPE, w minimalnym zakresie określających oprócz danych pacjenta, doby hospitalizacji w której stwierdzono CPE Państwowo Inspekcja Sanitarna weryfikuje przestrzeganie zaleceń Ministerstwa Zdrowia w zakresie postępowania w przypadku identyfikacji CPE Państwowa Inspekcja Sanitarna weryfikuje przygotowanie szpitala do problemu CPE w zakresie uniwersalnych dróg przerywania drobnoustrojów, możliwości izolacji chorych z CPE 4. Opracowywanie publicznych raportów 5. Zapewnienie przepływu informacji miedzy szpitalami i innymi placówkami 6. Angażowanie liderów szpitali W określonych przedziałach czasowych WSSE opracowuje i upublicznia raporty z występowania CPE w regionie. Wzorem innych krajów należy rozważyć umieszczanie w raportach nazw szpitali w których wystąpił problem CPE oraz metod zapobiegnia rozprzestrzeniania CPE jakie zostały wdrożone [13] Spotkania zespołami kontroli zakażeń szpitalnych z przedstawianie informacji o aktualnej sytuacji występowania CPE w regionie. Weryfikacja wymiany informacji miedzy szpitalami o przekazaniu pacjenta CPE lub identyfikacji CPE u pacjenta przekazanego z innego ośrodka. Podejmowanie działań w przypadku odmów hospitalizacji pacjentów z CPE Organizacja spotkań informacyjno-szkoleniowych dla zarządów szpitali, podkreślających konieczność jednolitego postepowania przez wszystkie szpitale, wparcie merytoryczne dla wdrażania działań przygotowanie informacji dotyczących CPE przesyłanych administracji szpitala
2. Jak możemy opisać polską sytuację w zakresie zakażeń szpitalnych? Zakażenia związane z opieką zdrowotną (HAI- ang. Healthcare Associated Infection)
System kontroli HAI w Polsce System pasywny, silnie zakorzeniony w Polsce, opiera się przede wszystkim na biernej obserwacji zdarzeń bez prowadzenia rzetelnych analiz, przedstawiania informacji zwrotnych i aktywnych działań.
Rozbudowane i szczegółowe akty prawne, których podstawy merytoryczne mogą budzić zastrzeżenia Silna pozycja Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych, które mogą wpływać na sposób funkcjonowania szpitalnych programów kontroli zakażeń m. in. poprzez realizację działań kontrolnych, ZKZSz obciążane są działaniami biurokratycznymi w celu sprostania wymaganiom prawnym i kontrolom prowadzonym przez różne instytucje
Zbieranie danych o zakażeniach i drobnoustrojach alarmowych w celu realizacji wymogów prawnych, po przekazaniu do PPIS szpitale nie otrzymują informacji zwrotnej, dane nie są publikowane na szczeblu regionalnym i krajowym Publikowane statystyki prezentują często niewiarygodne dane, w formie trudnej do interpretacji, nie mogą być wykorzystane przez personel szpitali
Cele działań zespołu kontroli zakażeń szpitalnych polskie uwarunkowania prawne Polskie prawo w zakresie zakażeń szpitalnych: Ukierunkowuje działania zespołu na : Na niewiarygodne rejestracje zdarzeń np. zakażenia szpitalne, drobnoustroje alarmowe Spełnienie oczekiwań organów kontrolujących szpital Nie mobilizuje do wdrażania działań, których celem jest zmniejszanie zapadalności na zakażenia szpitalne i rozwiązywanie problemów leokooporności 23
Drobnoustroje alarmowe Drobnoustroje niebezpiecznie z epidemiologicznego punktu widzenia głównie MDRO Pokaż program zapobiegania rozprzestrzenianiu MDRO Pokaż jego efekty
Kontrola wewnętrzna vs audyt Wybór zagadnienia Opracowanie standardu/procedury Wdrożenie zmian Obserwacja praktyk/ zbieranie danych Hay J Hosp Infect 2006;62:270-7 Analiza danych/ Porównanie ze standardem
Kontrola wewnętrzna vs audyt Raport dla dyrektora poufny Raport : dla PSSE?
Cele działań zespołu kontroli zakażeń szpitalnych polskie uwarunkowania Wypełnienie wymagań prawnych Wypełnienie wymagań osób kontrolujących szpital Rozbudowana biurokracja Dziesiątki procedur doskonale opisanych i doskonale niedziałających Setki list obecności ze szkoleń Setki protokołów kontroli Tysiące zarejestrowanych drobnoustrojów alarmowych Dziesiątki tysięcy kart oceny ryzyka
RELACJE INSPEKCJI SANITARNEJ ZE SZPITALNYM ZESPOŁEM KONTROLI ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH Co raz większy nacisk na współpracę i wspieranie niż kontrolę Niezwykle potrzebne w tworzeniu regionalnej współpracy i koordynacji działań w szczególnych przypadkach
Jak może inspekcja sanitarna wspomagać zespół kontroli zakażeń szpitalnych? W najsłabszych punktach: Zaangażowanie szpitalnych liderów: zarząd szpital widocznie wspiera działania zmierzające do skutecznej kontroli HAI jako element ciągłej poprawy jakości Wdrożenie systemu zapewniającego, że wszyscy pracownicy szpitala niezależnie od sposobu zatrudnienia ponoszą odpowiedzialność za pracę w sposób, który minimalizuje ryzyko wystąpienia zakażenia
PAPIERY CZY.. HIGIENA RĄK
CO RZECZYWIŚCIE DZIALA W PROFILAKTYCE ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH I ZAPOBIEGANIU LEKOOPORNOŚCI? WZMOCNIENIE TYCH DZIAŁAŃ DZIAŁANIA NIEEFEKTYWNE MINIMALIZACJA LUB ZAPRZESTANIE ICH REALIZACJI
3. Struktura i zadania zespołu kontroli zakażeń szpitalnych
Cele programu kontroli zakażeń szpitalnych 1. Ochrona pacjenta przed wystąpieniem zakażenia szpitalnego (HAI ang. Healthcare Associated Infection) 2. Zapobieganie oporności drobnoustrojów na antybiotyki 3. Uzyskanie powyższych celów w sposób ekonomicznie uzasadniony 4. Wypełnienie wymagań prawnych 5. Szpitalna polityka antybiotykowa? 6. Ochrona pracowników przed zakażeniem?
Skuteczność profilaktyki zakażeń szpitalnych Rodzaj zakażenia Odcewnikowe zakażenia krwi 65-70% Odsetek zakażeń, którym można zapobiec Zakażenia dróg moczowych związanych z cewnikiem 65-70% Respiratorowe zapalenia płuc 55% Zakażenia miejsca operowanego 55% Umscheid C.: Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs, Infect Control Hosp Epidemiol 2011; 32:101 14. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków
Elementy skutecznego programu kontroli zakażeń szpitalnych 1 2 3 4 5 6 7 Obecność struktur odpowiedzialnych za opracowanie i wdrażanie programu Wsparcie administracji szpitala Zarządzanie ryzykiem Monitorowanie HAI System wewnętrznej i zewnętrznej komunikacji Opracowane i wdrożone procedury na podstawie medycyny opartej na faktach Program edukacyjny dla personelu i pacjentów 8 Okresowe określanie priorytetów dla działania programu kontroli HAI wraz z oceną osiągania założonych celów. 37
FUNDAMENT Każdy szpital ustala priorytety dla działań zmierzających do osiągnięcia wymienionych wyżej celów. Priorytety wynikają z oceny ryzyka wystąpienia HAI, określanego na podstawie dostępnego piśmiennictwa oraz specyficznego dla danego szpitala. Każdy szpital okresowo ocenia efekty podejmowanych działań w realizacji założonych celów.
Europejskie Centrum Profilaktyk i Kontroli Chorób 2013 Core competencies for infection control and hospital hygiene professionals in the European Union
Co jest nam potrzebne do uzyskania sukcesu w epidemiologii szpitalnej Wiedza dotycząca epidemiologii szpitalnej, sposobów zapobiegania zakażeniom Dostęp do wiarygodnych informacji Zdolność do komunikacji z personelem Zdolność do rozwiązywania problemów Zdolność do mobilizacji personelu Umiejętność identyfikacji celów Samoorganizacja pracy 40
Wspieranie programu kontroli zakażeń szpitalnych przez kierownictwo szpitala Co wspierają: dyrekcja szpitala, kierownicy klinik? Przedstawienie jasnych celów działania programu kontroli zakażeń szpitalnych, sposobu działania, opracowanie kosztorysu Ocena efektów programu 41
Zarządzanie programem W celu efektywnego wdrażania programu kontroli zakażeń szpitalnych, dyrekcja szpitala powinna określić lidera, jednoosobowo odpowiedzialnego za opracowanie programu kontroli zakażeń szpitalnych W szpitalach, w których brak jest przygotowanych przewodniczących zespołów kontroli zakażeń, liderem może być pielęgniarka epidemiologiczna z określonymi zadaniami i kompetencjami, wsparciem dyrekcji szpitala i możliwością wyboru współpracowników, np. informatyk, statystyk, personel łącznikowy. Osoba odpowiedzialna jednoosobowo za opracowanie programu kontroli zakażeń szpitalnych jest podległa bezpośrednio dyrektorowi szpitala.
Planowanie pracy zespołu Praca zespołu opiera się na opracowywaniu i wdrażaniu projektów Plan wynikający z podstawowych działań zespołu jakim jest monitorowanie, szkolenie, identyfikacja i wygaszanie ognisk, kontrole wewnętrzne. Plan i projekty czasowe: nie rzadziej niż raz do roku określane są czasowe cele, które ma realizować program oraz sposoby ich oceny. Określanie celów działania odbywa się na podstawie przeprowadzonej oceny czynników ryzyka występowania zakażeń szpitalnych czy lekoopornością drobnoustrojów oraz uzyskiwania informacji zwrotnej od personelu szpitala.
Kryteria wyboru projektów czasowych Wpływ na bezpieczeństwo pacjenta, Wpływ na poprawę rokowań pacjenta, Potencjał do uzyskania oszczędności, Koszty wdrażania, Trudności we wdrażaniu, Zdolność do oceny efektu, Potencjalne korzyści przewyższają koszty projektu, Wysoki poziom błędu, który projekt ma redukować, Dostęp do danych, Potencjał do osiągnięcia sukcesu. Mozena J.: Quality improvement handbook for health care professionals. Milwaukee,WI: Quality Press 1993
Przykłady celów czasowych Wzrost przestrzegania prowadzenia właściwej higieny rąk, pomiar ilościowy, Zmniejszenie narażenia personelu na materiał zakażany, pomiar ilościowy, Zmniejszenie zapadalności na zakażenia Clostridium difficile, Zwiększenie wyszczepialności personelu przeciwko grypie, Zmniejszenie ryzyka transmisji niektórych drobnoustrojów np. Klebsiella pneumoniae ESBL w OAiIT.
Ocena efektów działania Sposób działania zespołu HAI jest oparty na pracy zadaniowej, nastawionej na okresowym określaniu najważniejszych celów w zakresie kontroli HAI, ich realizację i ocenę efektów 1. Angażuj: wyjaśniaj dlaczego dana interwencja jest potrzebna, 2. Edukuj: dostarcz dowodów na skuteczność danej interwencji, 3. Wykonaj: zaplanowanie i wdrożenie interwencji np. poprzez pakiet działań, 4. Oceń: weryfikacja działania, skutki działania. Bryant K., i wsp.: SHEA White Paper: Necessary Infrastructure of Infection Prevention and Healthcare Epidemiology Programs: A Review, Infect Control Hosp Epidemiol 2016;37:371-80
4. Ocena ryzyka
Zarządzanie ryzkiem Zarządzanie ryzkiem to aktywne badanie zdarzeń, które mogą powodować zakażenie u pacjentów, personel, osób odwiedzających oraz opracowywanie i wdrażanie działań likwidujących lub zmniejszających ryzyko Ocena ryzyka umożliwia ustalenie priorytetów dla działania program kontroli zakażeń, powinna być prowadzona nie rzadziej niż raz do roku i częściej w przypadku wykonywania nowych procedur medycznych, uzyskania istotnych wyników z monitorowania, lub wystąpienia ważnych pod względem epidemiologicznym zmian w lokalnej społeczności
Bardzo ważny zapis dla szpitalnego systemu kontroli zakażeń szpitalnych Dotyczy czynników ryzyka związanych z przeprowadzaniem procedur Zespół ds. kontroli zakażeń szpitalnych identyfikuje w szpitalu główne czynniki ryzyka do zakażeń szpitalnych opracowuje propozycje ich likwidacji lub ograniczenia Raport otrzymuje dyrektor szpitala Narodowy Program Ochrony Antybiotyków
Ocena czynników ryzyka pacjenta do wystąpienia HAI W polskich szpitalach dość powszechnie stosowna jest ocena czynników ryzyka pacjenta wystąpienia HAI. Należy podkreślić, że brak jest badań uzasadniających monitorowanie nie podlegających modyfikacji czynników ryzyka wystąpienia zakażenia (cukrzyca, otyłość itd.) u wszystkich pacjentów przyjmowanych do szpitala. Brak jest przesłanek aby na podstawie takiej oceny można było efektywnie wdrażać dodatkowe metody profilaktyki zakażeń wobec pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka wystąpienia zakażenia.
Narodowy Program Ochrony Antybiotyków
Zarządzanie ryzykiem 4 etapy ETAP I: Identyfikacja ryzyka: dotyczy identyfikacji aktywności, które stwarzają ryzyko dla pacjentów, personelu oraz osób odwiedzających np. niewłaściwa dekontaminacja sprzętu, niewłaściwe usuwanie odpadów ostrych. Brane są wyniki monitorowania, dane mikrobiologiczne (np. obecność drobnoustrojów wielolekoopornych), ryzyko przyjęcia pacjenta z chorobą zakaźną. Dane uzyskiwane są również z obserwacji praktyk szpitalnych w trakcie wizyt w oddziałach ETAP II: Analiza ryzyka: w sytuacji gdy ryzyko zostało zidentyfikowane, prowadzona jest ocena częstości jego występowania i konsekwencji zdrowotnych. Wykorzystywane są dane z monitorowania zakażeń oraz procesów. Określane są propozycje działań zapobiegawczych jakie należy podjąć oraz jaki jest ich koszt.
Zarządzanie ryzykiem ETAP III. Kontrola ryzyka: wdrożenie działań likwidujących ryzyko lub zmniejszających prawdopodobieństwo jego wystąpienia do poziomu możliwego do zaakceptowania ETAP IV Monitorowanie ryzyka: ocen efektów wdrożenia działań poprzez monitorowania HAI i porównanie wyników, monitorowanie procesów oraz audyty jednostek szpitalnych. Ocena efektów wdrożonych działań naprawczych odbywa się z przekazaniem informacji zwrotnej zainteresowanym osobom, w szczególności dyrekcji szpitala i kierownikom odpowiednich jednostek
Ocena ryzyka- przykład Bezpieczne przygotowywanie leków
Jednostka Ogniska epidemiczne WZW C związane z zakładami opieki zdrowotnej Poradnia leczenia bólu Liczba pacjentów Rok Przyczyna 2 2010 Użyta strzykawka zanieczyszcza wielodawkowe opakowanie z lekiem Stacja Dializ 4 2014 Niewłaściwa dekontaminacja powierzchni Stacja Dializ 6 2011 Niewłaściwe rozdzielenie miejsc brudnych i czystych Pracownia endoskopii Pracownia kardiologii 9 2008 Stosowanie jednodawkowego opakowania z lekiem dla wielu pacjentów 5 2008 Użyta strzykawka zanieczyszcza opakowanie wielokrotnego użytku z NaCl Źródło: Raport CDC za lata 2008-2014
5. Monitorowanie
Co to jest monitorowanie? Monitorowanie zakażeń związanych z opieką zdrowotną jest: 1. bieżącym, systematycznym zbieraniem danych 2. ich analizą 3. interpretacją 4. przekazywaniem informacji zwrotnej o wynikach monitorowania wszystkim osobom zainteresowanym, w celu oceny, zaplanowania i wdrożenia właściwych praktyk profilaktyki zakażeń Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for evaluating public health surveillance systems: recommendations from the guidelines working group. MMWR 2001;50:1-35
Monitorowanie zakażeń model realizowany prawdopodobnie w większości polskich szpitali Monitorowane są wszystkie zakażenia Bierne: zgłaszają lekarze z oddziałów Niewiarygodne dane Brak lub niewiarygodne wnioski Strata czasu Narodowy Program Ochrony Antybiotyków
Ustawa o chorobach zakaźnych wymaga wykładni a najlepiej zmiany Merytorycznie i ekonomicznie nie jest uzasadnione monitorowanie i rejestracja wszystkich HAI Ośrodki naukowe/stowarzyszenia powinny dokonać interpretacji zapisu Ustawy jak prowadzić monitorowanie HAI, głównie w oparciu o moduły ECDC
Aktualnie ECDC realizowało lub realizuje kilka modułów monitorowania HAI 1. Badania chorobowości punktowej HAI (PPS Point Prevalence Survey) 2. Badania zapadalności na HAI w Oddziałach Intensywnej Terapii: realizowane w wersji uproszczonej i standardowej 3. Badania zapadalności na HAI związane z wybranymi procedurami chirurgicznymi 4. Badania występowania zakażeń związanych z opieką długoterminową (HALT) 5. Monitorowanie zakażeń wywołanych przez Clostridium difficile
Monitorowanie nie jest celem samym w sobie a narzędziem do oceny skuteczności programu i jego ukierunkowania w najbardziej istotne obszary lub najbardziej istotne procesy
Co może podlegać monitorowaniu? Wynik: Zakażenia HAI Lekooporność Zużycie antybiotyków Proces: Higiena rąk Przestrzeganie wskazań do cewnikowania Zlecanie antybiotyków
!!
Ogólne założenia monitorowania zakażeń związanych z opieką zdrowotną 1. Wybór sposobu i zakresu monitorowania powinien być indywidualną decyzją każdego szpitala uzależnionym od specyfiki szpitala, populacji leczonych pacjentów, rodzaju wykonywanych procedur, oraz bieżącej sytuacji epidemiologicznej. 2. System monitorowania powinien mieć jasno określone cele, których realizacja jest okresowo weryfikowana 3. Plan monitorowania powinien zostać uzasadniony i zaakceptowany przez administrację szpitala
Ogólne założenia monitorowania zakażeń związanych z opieką zdrowotną 4. Monitorowaniu powinny podlegać przede wszystkim zakażenia, dla których istnieją skuteczne metody profilaktyki, są obarczone poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi, są trudne do wyleczenia lub są powodowane przez lekooporne drobnoustroje. 5. Rozpoznawanie zakażeń powinno odbywać się na podstawie definicji określonych przez Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) 6. Plan monitorowania powinien mieć określone ramy czasowe. 7. Wyniki monitorowania HAI powinny skutkować działaniami i decyzjami ukierunkowującym profilaktykę zakażeń w najbardziej pożądane obszary
Cele monitorowania HAI Głównym celem monitorowania HAI jest uzyskanie danych, które będą wykorzystywane w opracowywaniu i wdrażaniu działań profilaktycznych Monitorowanie, które nie skutkuje analizą danych i wdrażaniem (podejmowanie interwencji) działań jest jedynie liczeniem i marnotrawieniem środków i czasu.
Cele monitorowania HAI Zmniejszanie zapadalności na HAI Przekonanie personelu medycznego do realizacji zadań profilaktycznych Ocena skuteczności podjętych działań prewencyjnych Najważniejszym celem monitorowania jest wygenerowanie danych mogący ukierunkować program kontroli zakażeń szpitalnych na najbardziej efektywne i potrzebne działania Umiejętne przedstawienie własnych wyników monitorowania zakażeń może efektywnie wpływać na zmianę zachowania personelu i zwiększenie akceptacji metod profilaktyki zakażeń aniżeli przytaczanie danych z piśmiennictwa Dotyczy sytuacji, w których stwierdzona wysoka zapadalność na wybrane zakażenia powinna skutkować wdrażaniem dodatkowych działań profilaktycznych, jednakże ze względu na niepewności efektu koniecznie staje się ewaluacja efektów podjętych działań na drodze monitorowania.
Przykłady zakażeń podlegających monitorowaniu Oddział Oddział Intensywnej Terapii Zakażenia podlegające monitorowaniu Wskaźniki Zakażenia krwi związane z linią naczyniową centralną Zapalenia płuc związane z intubacją Liczba zakażeń krwi związanych z cewnikiem na 1000 dni z cewnikiem Liczba zapaleń płuc związanych z intubacją na 1000 dni intubacji Oddział Intensywnej Terapii Noworodka Oddział Położnictwa Zakażenia krwi związane z linią naczyniową centralną Zakażenia miejsca operowane po cięciach cesarskich Liczba zakażeń krwi na 1000 dni z cewnikiem u noworodków < 1500 g Liczba zakażeń na 100 zabiegów Kardiochirurgia Zakażenia głębokie miejsca operowane Liczba zakażeń na 100 zabiegów Neurochirurgia Zakażenia zastawek dokomorowych Zakażenia OUN związane z prowadzeniem drenażu dokomorowego Liczba zakażonych zastawek na 100 wszczepionych Liczba zakażeń OUN na 1000 dni z cewnikiem zewnętrznym dokomorowym
Monitorowanie zakażeń miejsca operowanego
Zabieg Wyniki monitorowania zakażeń miejsca operowanego wg ECDC 2010-11 Liczba pacjentów Okres obserwacji po zabiegu Bypass 41725 30 dni Wszystkie Głębokie i narząd/ Przestrzeń Cholecystektomia 80563 30 dni Miejsce operowane Cięcie cesarskie 167202 30 dni Miejsce operowane Protezowanie stawu biodrowego 267985 1 rok Miejsce operowane Rodzaj zakażeń % Odsetek zakażeń rozpoznawanych po wypisie 3,5% 1,7% 38% 1,4% 52% 2,9%, 86% 1% 60%
Ocena efektywności monitorowania 1. Czy dane uzyskane z monitorowania wpłynęły na zmianę praktyk opieki nad pacjentem? 2. Czy dane z monitorowania pozwoliły na ocenę skuteczności dotychczasowych procedur profilaktyki zakażeń? 3. Czy system monitorowania pozwolił na szybkie wykrycie zaistniałych problemów epidemiologicznych np. ognisk epidemicznych
6. Kluczowe procedury profilaktyki zakażeń
Kluczowe procedury profilaktyki zakażeń szpitalnych Zapobieganie transmisji drobnoustrojów chorobotwórczych Higiena rąk Polityka ubraniowa Przedmioty podręczne Izolacja chorych Profilaktyka zakażeń Miejsca operowanego Krwi związanych z liniami naczyniowymi Układu oddechowego: respirator, grypa Układu moczowego: związanego z cewnikiem Clostridium difficile
o WHO: wytyczne zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego 2016
Skuteczność profilaktyki zakażeń szpitalnych bardzo szybki postęp w ciągu ostatnich lat 2016
Zagadnienie Zalecenie Kategoria Podanie antybiotyku jako profilaktyka okołooperacyjna Tylko jeżeli wskazane przez wytyczne oparte o EBM Dawka przedoperacyjna Brak badań, IDSA: 2 g iv jeżeli waga pacjenta > 60-80 kg, 3 g jeżeli > 120 kg Czas podania przed zabiegiem Tak aby osiągnąć i utrzymać stężenia w tkankach, najczęściej < 1 godz. dla cefazoliny IB Nie określone Dawka śródoperacyjna Brak badań Nie określone Czas trwania profilaktyk- bez przedłużania profilaktyki po zabiegu!!!! W zabiegach czystych i czystych skażonych : 1 dawka (jeżeli rana została zamknięta), dotyczy również kardiochirurgii, wszczepiania protez stawowych, zabiegów na jelicie grubym, niezależnie od czasu utrzymywania drenów IB IA
Metodologia opracowania procedur Lista zagadnień Identyfikacja personelu, który będzie realizował procedurę Praca zespołowa Naukowe podstawy/materiał źródłowy, koszt wdrożenie procedury Akceptacja komitet ds. kontroli zakażeń /dyrekcja Szkolenie personelu Wdrożenie Ocena efektu
Lista procedur Wymagana prawem Wymagana akredytacją Uzasadniona profilem pacjentów i procedur
Minimalny zakres procedur profilaktyki zakażeń szpitalnych Higiena rąk Linie naczyniowe Pacjent operowany Cewnik do pęcherza moczowego Respiratorowe zapalenie płuc Izolacja pacjenta Bezpieczne podawanie leków Postępowanie w ognisku Dekontaminacja sprzętu Dekontaminacja powierzchni 84
7. Działania wielomodułowe pakiety działań ( ang. Bundle) Zestaw działań ukierunkowanych na osiągniecie konkretnego celu, opracowanych zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach, których wdrażanie oparte jest na strategii zmierzającej do efektywnego przeniesienia zapisów procedur do praktyki szpitalnej
DZIAŁANIA WIELOMODUŁOWE Pakiet działań jest to zestaw kilku interwencji lub procedur (najczęściej 3-5), wynikających z zasad medycyny opartej na faktach i wdrażanych równolegle dla jasno określonej grupy pacjentów. Działania wielomodułowe stanowią technikę działania, której celem jest efektywne przenoszenie pakietu działań do praktyki szpitalnej. Działania wielomodułowe najczęściej opierają się na jasno określonym i zaplanowanym sposobie działania, z udziałem zespołu osób, szkoleniem, monitorowaniem i informacją zwrotną
PAKIET DZIAŁAN : PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ ZWIĄZANYCH Z LINIĄ CENTRALNĄ Zaangażowanie autorytetów szpitalnych, Dokładny protokół przestrzegania zaleceń tzw. checklist, Nadanie kompetencji personelowi pielęgniarskiemu do przerywania wykonywania procedury zakładania linii jeżeli nie były spełnione określone warunki, Maksymalna bariera ochronna przy zakładaniu linii centralnej, Antyseptyka skóry przy zastosowaniu roztworów chlorheksydyny, Przestrzeganie właściwej higieny rak, Codzienna ocena konieczności utrzymania linii, Antyseptyka miejsca dostępu do linii, Monitorowanie powikłań z informacją zwrotną dla personelu, Monitorowanie przestrzegania pakietu z informacją zwrotną dla personelu Aboelela S.: J Hosp Infect 2007;66:101-8 Pronovost P., iwsp:.n Engl J Med 2006; 355:2725 2732. Ista E. : Lancet Infect Dis 2016, w trakcie druku
Zwiększanie przestrzegania higieny rak wybór optymalnego pakietu działań Edukacja Techniki przypominające Informacja zwrotna Wsparcie administracji szpitala Dostęp do środków alkoholowych Schweizer ML, Reisinger HS, Ohl M, et al. Searching for an optimal hand hygiene bundle: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2014; 58:248 259. 89
8. Wpływ na zachowanie personelu Komunikacja Angażowanie personelu
Jak możemy podsumować nowoczesną epidemiologię? Potrzeba skutecznej profilaktyki zakażeń W szpitalu zapewne istnieje powszechna zgoda ( w tym administracji szpitala), że profilaktyka zakażeń szpitalnych jest potrzebna Dostęp do wiarygodnych informacji o skutecznej profilaktyce zakażeń Coraz łatwiejszy dostęp do wiarygodnych informacji jak zapobiegać zakażeniom szpitalnym Zachowanie personelu medycznego Jednym z głównych powodów niepowodzeń działań profilaktyki zakażeń jest brak uzyskania aktywnego wsparcia personelu dla programu Saint i wsp.: Prevention hospital infections: real-world problems, realistic solutions, Oxford University Press, 2015
Przestrzeganie procedur analiza 1653 OAiIT- USA Rodzaj zakażenia Profilaktyka zakażeń związanych z cewnikiem centralnym Przestrzeganie opisanych procedur 37-71% Zapalenia płuc związane z respiratorem 45-55% Zakażenia układu moczowego związane z cewnikiem 6-27% Stone i wsp. Am J Infect Control 2014;42:94-9
Dlaczego nie wystarczy napisanie procedury i wydanie jej drogą zarządzenia dyrektora? Ponieważ to nie działa!!! Pielęgniarka epidemiologiczna jest członkiem oddziałowych zespołów terapeutycznych - nie jest ciałem obcym
Dlaczego nigdy nie dezynfekujesz rąk kiedy się do mnie zbliżasz??
MOTYWACJA WIEDZA WARTOŚCI
Trudności we wdrażaniu zmian skąd się biorą? Najczęstsze przyczyny oporu wobec zmian: Nie widzę sensu brak jasno określonego celu, niedostrzegalne znaczenie Przecież zawsze tak robiłem i nie było problemu utrwalone nawyki i brak świadomości problemu Nie mam na to czasu brak motywacji do zwiększonego wysiłku I tak z tego nic nie będzie negatywne doświadczenia Tak, ale świadomość przeszkód i trudności Przecież to nie ode mnie zależy poczucie braku wpływu
Komunikacja Brak właściwej komunikacji między zespołem a personelem szpitala prowadzi do niedocenienia lub niezauważania problemu zakażeń szpitalnych. Bez właściwej komunikacji wdrażanie działań zespołu może być niezrozumiałe i nie uzyskać koniecznego wsparcia. Budowanie pozytywnych relacji, w szczególności ze szpitalnymi liderami stanowi podstawę do efektywnego wdrażania programu.
Komunikacja z pacjentem Pacjent, u którego stwierdzane jest HAI, we właściwy sposób jest informowany o fakcie jego wystąpienia, wpływie na zdrowie oraz w szczególnych sytuacjach wdrażanych środkach ostrożności w kontaktach z innymi pacjentami (izolacja chorego). Pacjent, u którego zaistniała konieczności wdrażania izolacji jest właściwie informowany o sposobie postępowania w warunkach ambulatoryjnych. Personel lekarski jest szkolony o sposobach informowania pacjentów o wystąpieniu HAI. ZKZS weryfikuje umiejętność przekazanych informacji pacjentom. Pacjenci mogą być zachęcani do zgłaszania uwag dotyczących nieprzestrzegania zasad profilaktyki zakażeń np. właściwej higieny rąk.
Komunikacja z liderami szpitala odbywa się m.in. poprzez komitet kontroli zakażeń szpitalnych. W skład komitetu kontroli zakażeń szpitalnych powinny wchodzić osoby uznane w szpitalu za liderów. Komitet kontroli zakażeń powinien podejmować decyzje, które wpływają w sposób strategiczny na funkcjonowanie programu kontroli zakażeń. Sposób funkcjonowania komitetu jest odzwierciedleniem zaangażowania szpitala w realizację programu kontroli zakażeń. Zespół ds. kontroli zakażeń powinien dostarczać dane, informacje, opinie eksperckie, na podstawie których komitet może podjąć decyzje wypływające z racjonalnych przesłanek.
Jak efektywnie wykorzystać spotkania komitetu? Spotkanie tylko gdy jest potrzebne Określenie tematów /zagadnień i rozesłanie członkom komitetu Przygotowanie danych/propozycji i ich czytelne dla obiorcy przygotowanie Szacunek dla czasu uczestników Poruszanie tematów wspólnych dla uczestników Jasne trzymanie się celów spotkania Podjęcie decyzji: akceptacja, odrzucenie, weryfikacja, wspierające decyzję przesłanki/dane/ebm Nie poruszanie zagadnień, które mogą wywołać dyskusje, i których nie da się podsumować Informacja zwrotna od uczestników
Edukacja personelu Należy zaznaczyć, że prowadzenie szkoleń nie stanowi samo w sobie celu działania i nie powinno jedynie wynikać z wymagań prawnych lub akredytacyjnych. Szkolenia są prowadzone w celu uzyskania zmiany zachowania personelu na zgodny ze szpitalnymi procedurami. Wymagania prawne w Polsce dotyczące szkoleń personelu określają przede wszystkim konieczność ich dokumentacji, a wymagania akredytacyjne określają ich częstotliwości na co najmniej dwa razy do roku. Skutkiem jest sytuacja, w której zespoły kontroli zakażeń szpitalnych prowadzą szkolenia szybko, bez dostosowania tematów do potrzeb odbiorców i mają masowy i obligatoryjny charakter. Taki sposób szkolenia pozostaje bez wpływu na praktyki szpitalne Cupper T.: Putting educational theory into clinical practice, J Hosp Infect 2007; 65;s2:124-7
Edukacja personelu Szkolenia mogą być skuteczne, jeżeli stanowią element działań wielomodułowych, zintegrowanych z innymi czynnościami, takim jak obecne procedury, weryfikacji ich przestrzegania i przekazywanie informacji zwrotnej
Członkowie zespołu kontroli zakażeń szpitalnych są przygotowani do opracowania i wdrożenia programu edukacyjnego Projektowanie programu szkoleniowego dotyczącego metod zapobiegania zakażeniom szpitalnym na podstawie: 1. wdrażania nowych procedur, 2. uzyskiwania danych własnych z monitorowania wskazujących na potrzebę szkoleń, 3. identyfikowanych niedociągnięć przestrzeganiu procedur. Brusaferro S.: Euro Surveill. 2014 Dec 11;19(49). pii: 20985 Kaye K.: Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36:369-80.
9. Zapobieganie rozprzestrzenianiu MDRO w szpitalu
Zapobieganie lekooporności w szpitalu STRATEGIA REGIONALNA SZPITAL PROFIALKTYKA ZAKAŻEŃ SZPITALNYCH + RACJONALNA ANTYBIOTYKOTERAPIA STRATEGIA OGÓLNOKRAJOWA
SILNE ZALECENIE 1. PROSPEKTYWYNY AUDYT Z INFORMACJĄ ZWROTNĄ LUB PREAUTORYZACJA 2. WYKORZYSTANIE PARAMETRÓW FARMAKOKINETYCZNYCH I MONITOROWANIE AMINOGLIKOZYDÓW 3. TERAPIA SEKWENCYJNA 4. NAJKRÓTSZY MOŻLIWY CZAS LECZENIA
System szpitalnej polityki antybiotykowej 107
Właściwe wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej
Brak przesłanek merytorycznych aby określać optymalną liczbę badań na łóżko na rok Szpital powinien mieć opracowane wskazania do wykonywania badania mikrobiologicznych i poddawać monitorowaniu ich przestrzeganie
Tzw. mapy mikrobiologiczne mogą być tworzone dla dużych OAIT, sporadycznie dla innych oddziałów o dużej zapadalności na zakażenia szpitalne np. Oddział Hematologii
OGRANICZANIE ROZPRZESTRZENIANIA LEKOOPORNYCH DROBNOUSTROJÓW MDR DZIAŁANIA POZIOME (UNIWERSALNE) DZIAŁANIA PIONOWE (UKIERUNKOWANE)
Działania poziome (uniwersalne) Polegają na uniwersalnej profilaktyce zakażeń i zapobieganiu rozprzestrzenianiu drobnoustrojów poprzez: wdrażanie izolacji standardowej wobec każdego pacjenta, w szczególności właściwej higieny rąk ograniczeniu nadużywania antybiotyków, skracania dni ekspozycji na główne czynniki ryzyka występowania zakażeń (np. linie naczyniowe, cewniki moczowe), właściwej dekontaminacji środowiska, dekolonizację pacjentów
Działania pionowe Ukierunkowane na ograniczanie transmisji wybranego patogenu i opierają się głównie na: 1. badaniach przesiewowych 2. izolacji chorych, u których poszukiwany drobnoustrój zostanie zidentyfikowany
Każdy szpital ustala własną strategię zapobiegania lekooporności
Działania poziome Absolutny priorytet
Ograniczenie rozprzestrzeniania wieloopornych drobnoustrojów na terenie szpitala BEZPIECZNE ŚRODOWISKO IDENTYFIKACJA I LIKWIDACJA REZERWUARÓW PRZERYWANIE DRÓG TRANSMISJI BAKTERII MIĘDZY PACJENTAMI POLITYKA ANTYBIOTYKOWA
Środowisko oddziału w zakażenia szpitalne Mocne dowody na znaczenie środowiska w rozprzestrzenianiu drobnoustrojów chorobotwórczych i powstawaniu ognisk epidemicznych Clostridium difficile Acinetobacter baumanii VRE Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae ESBL KPC MRSA
Znaczenie środowiska szpitalnego dla rozprzestrzeniania drobnoustrojów Drobnoustrój MRSA VRE Rola środowiska Główny rezerwuar: pacjent Kontaminacja powierzchni dotykowych w okolicy pacjenta W przypadku ognisk dekontaminacja miejsc dotykowych Intensyfikacja dekontaminacji środowiska w sytuacjach gdy inne działania nie przynoszą efektów Główny rezerwuar: przewód pokarmowy pacjenta W środowisku łatwo wymyka się środkom dezynfekcyjnym jeżeli zbyt krótki czas ekspozycji lub spryskiwanie a nie dokładne przecieranie. Intensyfikacja dekontaminacji środowiska stanowi element pakietu działań wygaszania ogniska C. difficile Główny rezerwuar: przewód pokarmowy pacjenta + powierzchnie Intensyfikacja dekontaminacji środowiska oraz dekontaminacja sal chorych po pacjencie z CD stanowi podstawowy element wygaszania ogniska Dancer Clin Microbiol Rev 2014; 27:665
Znaczenie środowiska szpitalnego dla rozprzestrzeniania drobnoustrojów Drobnoustrój Acinetobacter Enterobacteriaceae: Klebsiella, E.coli Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Norowirus Rola środowiska Kluczowa rola środowiska, bardzo łatwo wykorzystuje luki w dekontaminacji środowiska Główny rezerwuar: przewód pokarmowy pacjenta Znacznie mniejsza niż dla innych drobnoustrojów, ale kontaminują otoczenie pacjenta i zlewy Środowiska wodne, szczególnie zlewy istotne rezerwuary z tworzeniem biofilmu Środowiska wodne, nawilżacze Znacząca rola środowiska w przypadku ognisk epidemicznych Dancer Clin Microbiol Rev 2014; 27:665
Woda jako rezerwuar drobnoustrojów chorobotwórczych Drobnoustrój Legionella sp. Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Serratia marcescens Acinetobacter sp. Enterobacter sp. Mycobacterium spp.- nie gruźlicze Stojąca woda, niewłaściwa temperatura Woda bieżąca- ujęcia wody, krany, zlewy, sprzęt do hydroterapii Woda destylowana, dializatory, nebulizatory, krany, zanieczyszczone roztwory Ujęcia wody-krany, zanieczyszczone środki dezynfekcyjne Sprzęt medyczny zbierający wilgoć: układ rur respiratora, nawilżacze Nawilżacze Woda do płukania bronchoskopów Anaissie i wsp. Arch Intern Med. 2002;162:1483
Analiza prospektywnych badań opublikowanych w latach 1998-2005 wykazała, że na oddziałach intensywnej terapii od 10% do 68% losowo pobranych próbek wody z kranu zawierało pałeczki P.aeruginosa; wykazano, że 14-50% przypadków kolonizacji lub zakażeń P. aeruginosa było powodowanych przez szczepy izolowane z wody Trautmann M.: Am J Infect Control 2005;33:S41-9.
BRUDOWNIK
Zapobieganie transmisji drobnoustrojów chorobotwórczych Działania pionowe/uniwersalne 1. Higiena rąk 2. Polityka ubraniowa 3. Przedmioty podręczne 4. Dekontaminacja środowiska 5. Racjonalna antybiotykoterapia
1) zapewnienie dostępu do środków do higieny rąk w miejscach, w których dochodzi do kontaktu personelu z pacjentem lub jego środowiskiem 2) szkolenie personelu podkreślające znaczenie higieny rąk, wskazania do jej prowadzenia oraz właściwą technikę, 3 3) monitorowanie i informacja zwrotna dla personelu dotycząca: przestrzegania wskazań do prowadzenia higieny rąk ocenianą metodą bezpośredniej obserwacji 4) informacje przypominające o wskazaniach i technice prowadzenia higieny rąk, dostępne w miejscu pracy, 5) tworzenie kultury pracy, we wszystkich grupach pracowników, sprzyjającej podnoszeniu świadomości w zakresie bezpieczeństwa pacjentów i uznawania higieny rąk za priorytet
Przegląd badań 1980-2013 Większosc badań dotyczyła działań wielomodułowych oraz anliz przed i po ineterwencji Wysoka skuetcznosc dla ogranizcania transmijsi MDR gdy przestsraeganie zaleceń wzrsta ze słabej (<60%) na dobrą ( > 80%) Najsilniejsze dowody dla MRSA, słabsze dla Enterobacateriacaea i Pseudomonas aerugionsa
Polityka ubraniowa
Zalecenia Ministerstwo Zdrowia Wielkiej Brytanii dotyczące właściwej polityki ubraniowej-2007 1. Nie cały personel medyczny musi nosić ubrania robocze. 2. W kształtowaniu polityki ubraniowej należy brać pod uwagę zarówno względy epidemiologiczne oraz ocenę szpitala jaki przekaz chce wysyłać pacjentom poprzez swoją politykę ubraniową 3. Sposób ubrania personelu powinien wzbudzać zaufanie pacjentów 4. Należy nosić ubrania z krótkim rękawem i unikać noszenia białych fartuchów przy kontakcie z pacjentem 5. Należy nosić identyfikatory 6. Jeżeli ubrania robocze prane są w warunkach domowych to należy stosować najwyższą dopuszczalną temperaturę (minimum 60 o C przez czas co najmniej 10 minut)
NIC PONIŻEJ ŁOKCI Ubrania szpitalne ( fartuchy) jeżeli wymagane Dostęp do pralni bezpłatnej pralni lub niski koszt Wieszaki przed salami chorych Inne: Bez zaleceń np. dotyczących krawatów Częstotliwość prania zależna od intensywności kontaktu z pacjentem i jego środowiskiem Codziennie - raz w tygodni Pranie w pralni szpitalnej lub domu bez preferencji
University Hospital Galway (UHG) Letterkenny General Hospital (LGH) Mayo General Hospital (MGH) Merlin Park University Hospital (MPUH) Portiuncla Hospital Ballinasloe (PHB) Roscommon County Hospital (RCH) Sligo Regional Hospital (SRH)
W przypadku napotkania barier finansowych wdrożenia zasad polityki ubraniowej powinno dotyczyć w szczególności personelu oddziałów intensywnej terapii, oddziałów hospitalizujących pacjentów w szczególności podatnych na zakażenia, oddziałów o udokumentowanym łatwym przenoszeniu drobnoustrojów droga kontaktową np. Clostridium difficile, Klebsiella pneumonia, oraz personelu sprzątającego
Przedmioty podręczne
Proc Natl Acad Sci U S A. 2009 Oct 27;106(43):18420-5 PERSONEL WĘDRUJĄCY ROZPRZESTRZENIANIE MDR
Działania pionowe Ukierunkowany program Badania przesiewowe Izolacja chorych Ocena efektu
Izolacja chorych
Każdy szpital może indywidualnie ustalić wskazania do izolacji pacjentów z MDR na podstawie 1. Oceny sytuacji epidemiologicznej w szpitalu i potencjału do rozprzestrzenia poszczególnych drobnoustrojów 2. Czynników ryzyka pacjentów do rozprzestrzenia MDR np. VRE-biegunka, MRSA rozlegle zmiany skórne 3. Możliwości lokalizacyjnych 4. Jako element strategii regionalnej WYJATEK CPE - IZOLACJA ZAWSZE!!!
Siegel J.:Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings,Am J Inefct Control 2007;35;10 suppl 2:S65-164 Wilson A.: Prevention and control of multi-drug-resistant Gram-negative bacteria: recommendations from a Joint Working Party, J Hosp Infect 2016;92suppl 1:S1-44 Priorytety izolacji chorych z MDR 1. CPE- Enterobacteriaceae wytwarzające karbapenemazy 2. MDR gdy na podstawie wyników monitorowania stwierdzane jest łatwe rozprzestrzenianie w danym oddziale (ognisko epidemiczne) W przypadku gdy MDR stwierdzane są sporadycznie, priorytety izolacji należy określić następująco: 1. Klebsiella pneumoniae wytwarzający ESBL oraz Acinetobacter baumanii wytwarzający karbapenemazy, 2. VRE 3. MRSA, Pseudomonas aeruginosa wytwarzający karabapenemazy
Badania przesiewowe zalecenia NPOA- lipiec 2017
Badania przesiewowe w kierunku CPE rozkład czasowy Wymaz z odbytu (ślad kału) przesłanie do laboratorium mikrobiologicznego II dzień ( po 16-18 godz.) od wysiania Wynik ujemny Karbapenemaza Izolacja pacjenta Podejrzenie Test NP. 1-2 godz. Wynik wątpliwy b. sporadyczne przypadki < 5% prób Wynik ujemny
10. Najważniejsze wyzwania dla epidemiologii szpitalnej: Clostridium difficile, Enterobacteriaceae produkujące karbapenemazy (CPE)
Zakażenia Clostridium difficile epidemiologia, klinika, leczenie, inne problemy 150
Profilaktyka zakażeń Clostridium difficile działania wielomodułowe 1. Określenie zadań pielęgniarki, lekarza, salowej 2. Szybka diagnostyka 3. Izolacja kontaktowa pacjentów z CD 4. Higiena rąk 5. Weryfikacja sytuacji, w których dochodzi do nadużywania antybiotyków 6. Dekontaminacja środowiska 7. Monitorowanie zakażeń CD : liczba przypadków /10000 osobodni 151
Postacie kliniczne zakażenia C.diffcile Nosicielstwo, krótkotrwałe, nabywane najczęściej w trakcie hospitalizacji Ostra biegunka : od lekkiej po ciężką Biegunka fulminant z rzekomobłoniastym zapaleniem jelita i bardzo wysoką leukocytozą Szpitalny ostry brzuch Nawrót zakażenia: najczęściej po 60 dniach: 20-30% niezależnie czy wcześniej stosowano wankomycynę czy metronidazol 152
Diagnostyka laboratoryjna C. difficile I. Wykrycie obecności GDH Bez dalszej diagnostyki II. Oznaczenie toksyny A i B + - Zakażenie C. difficile Szczepem toksynotwórczym Wynik nieokreślony III. Hodowla i oznaczanie toksyny lub PCR
Wpływ leczenia metronidazolem/wankomycyna na czułość testu Konwersja PCR w trakcie leczenia 1 doba 14% 2 doby 35% 3 doby 45% Szybkość konwersji porównywalna dla metronidazolu i wankomycyny Opóźnienie konwersji: pacjenci > 69 r.ż. I NAP-1 Sunkesula i wsp.: Clin Infect Dis 2013;57:494 154
Kontrola wyleczenia /zakaźności za pomocą badań mikrobiologicznych Nie uzasadnione Skuteczności leczenia oraz zakaźności jest oceniania obrazem kliniczny 155
Kryteria zakończenia izolacji pacjenta z CD Zalecenia IDSA/SHEA 2010 r. Ustąpienie objawów UK 2008 Bez biegunki 48 godz. i uformowany stolec SHEA 2014 r. Dubberke Infect Control Hosp Epidemiol 2014,35:628-45 Bez jasnych zaleceń Niektórzy pacjenci nadal zanieczyszczają środowisko po ustąpieniu objawów Brak danych uzasadniających przedłużenie izolacji 156
Pacjent z CD kontakty z rodziną Izolacja w szpitalu a odwiedziny Bez ubrań ochronnych Mycie rąk Położnica kontakt z noworodkiem Pacjent z aktywnym CD wypisywany do domu 157
Informacja dla pacjenta z CD 158
Higiena rąk Wykazano ze stosowanie wody z mydłem jest z bardziej skuteczne niż środki alkoholowe w usuwaniu spor C. difficle z rak personelu Brak badań wskazujących na wzrost liczby zakażeń C.difficle w ośrodkach stosujących środki alkoholowe W przypadku sporadycznych zachorowań środek alkoholowy może być stosowany W przypadkach ognisk epidemicznych zalecane przejście na mycie rąk 159
Procedury dezynfekcji oddziału w trakcie ogniska CD Dekontaminacja sal chorych z zakażeniem C. difficile w trakcie hospitalizacji Dekontaminacja sal chorych z zakażeniem C. difficile po wypisaniu pacjenta Cały oddział: Intensyfikacja dekontaminacji miejsc wspólnych i dotykowych Intensyfikacja dekontaminacji wszystkich sal chorych/łazienek
Wybór środka do dezynfekcji powierzchni Potwierdzone działanie wobec spor C. difficile zarówno w warunkach laboratoryjnych oraz w warunkach środowiska szpitalnego Dowody, że jego stosowanie ma wpływ na zmniejszenie zapadalności na C. difficile McDonald C.Clin Infect Dis 2013;56:36-9 Environmental Protection Agency. Antimicrobial science policies. 9 May 2012. Available at: http://www.epa.gov/oppad001/science policy.htm. Accessed 9 September 2012
Dowody na zmniejszenie zapadalności na CD po stosowaniu środków dezynfekcyjnych do powierzchni Środki chlorowe do rutynowej dezynfekcji oddziału Mayfield Clin Infect Dis 2000;31:995 1000. Wilcox J Hosp Infect 2003;54: 109 114. Nadtlenek wodoru w postaci gazowej do końcowej dekontaminacji sali chorego z CD Boyce JInfect Control Hosp Epidemiol 2008;29:723 729. Manian F5th Decennial Meeting of the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), March 18 22, 2010, Atlanta. Abstract LB6. 162
Wybór środka do dezynfekcji powierzchni Najskuteczniejszym środkiem wobec spor C. difficle jest podchloryn sodu w stężeniu wolnego chloru 5000 PPM Środki o mniej potwierdzonym działaniu w ognisku epidemicznym C. difficile, których zastosowanie można rozważyć w szczególnej sytuacji, obejmują: podchloryn sody w stężeniu 1000 PPM, dwutlenek chloru, nadtlenek wodoru w formie gazowej 163
Profilaktyka zakażeń Clostridium difficile- najskuteczniejsze działania Codzienna dwukrotna dezynfekcja miejsc dotykowych ( w tym poręczy łóżka) Końcowa dezynfekcja za pomocą środków chlorowych sali opuszczanej przez chorego z CD Monitorowanie i informacja wrotna o określonych wyżej procesach Louh i wsp. :Clostridium Difficile Infection in Acute Care Hospitals: Systematic Review and Best Practices for Prevention, Infect Control Hosp Epidemiol 2017;38:485
Szerokie spektrum aktywności p-drobnoustrojowej Przed zastosowaniem HPV należy oczyścić powierzchnię z zanieczyszczeń biologicznych Stosowanie HPV: nie w obecności chorych pomieszczenie uszczelnione Cykl: odwilgocenie, nasycenie, dezynfekcja i aeracja
Sprzęt medyczny W pielęgnacji pacjenta z C. difficile należy stosować sprzęt medyczny jednorazowego użytku, jeżeli jest stosowany sprzęt wielokrotnego użytki powinien zostać przyporządkowany pacjentowi i podawany dekontaminacji skutecznej wobec spor C. difficile 166
Sprzęt medyczny Dekontaminacja podsuwaczy, kaczek, misek w myjkachdezynfektorach przy zastosowaniu parametrów spełniających normy europejskie (EN-15883-3) i zastosowaniu temperatury 80oC przez 60 sek. jest nieefektywne wobec spor C. diffcile i zmniejszenie stężenia spor uzyskuje się głównie poprzez efekt wypłukiwania. Przy zastosowaniu metod termicznych redukcja spor Bacillus subtilis następowała dopiero przy temperaturze 99oC i czasie kontaktu 10 min. Postępowanie z kaczkami, podsuwaczami, miskami po pacjencie z C. difficile może obejmować jedną z opcji Stosowanie przedmiotów jednorazowego użytku Mycie i dezynfekcje w myjce dezynfektorze w najwyższej możliwej temperaturze oraz dodatkowym cyklu płukania, następnie dezynfekcję przy zastosowaniu środków chlorowych lub sterylizację 167
Postępowanie z bielizną pościelową Normalne procedury prania w szpitalu są skuteczne do usuwania spor C. difficile. Proces prania powinien mieć cykl dezynfekcji, w którym temperatura jest utrzymywana na poziomie 65 C przez okres nie krótszy niż 10 minut, lub korzystniej w temperaturze 71 C w czasie nie krótszym niz 3 minuty.
Kiedy rozpoznać ognisko epidemiczne? Dwa lub więcej przypadki powiązane czasowo i przestrzennie UK Department of health: Clostridium difficile infection: How to deal with the problem, 2008 Próg zgłoszenia do jednostek zewnętrznych: Oddziały 20 łóżek: 3 przypadki/tydzień lub 5/miesiąc W ciągu kolejnych 2 miesięcy zwiększenie w stosunku do rocznej zapadalności Ontario Agency for Health Protection and Promotion (Public Health Ontario) 2014 169
Okres zwiększonej zapadalności Dwa lub więcej zakażeń szpitalnych ( nie nawroty, > 48 godz. od przyjęcia do szpitala) w ciągu 28 dni w jednym oddziale UK Department of health: Clostridium difficile infection: How to deal with the problem, 2008 Wdrożenie działań weryfikujących procedury w oddziale, kluczowe dla zapobiegania CD: Weryfikacji przestrzegania higieny rąk Sposób dekontaminacji oddziału Jakość izolacji pacjenta z CD Stosowanie antybiotyków Hardy J Hosp Infect 2010;75: 277 170
Dlaczego CPE jest wyzwaniem, któremu musimy sprostać? ENTEROBACTERIACEAE PRODUKUJĄCE KARBAPENEMAZY CPE (CARBAPENEM PRODUCING ENTEROBACTERIACEAE) NDM (New Delhi Metallo-betalactamase) KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) OXA-48 (Oxacillinase)
POWÓD 1 SKRAJNA OPORNOŚĆ
BRAK MOŻLIWOŚCI ZASTOSOWANIA SKUTECZNEGO ANTYBIOTYKU 173
Rokowania pacjentów z inwazyjnym zakażeniem KPC vs. K.p. nie KPC 60% 50% 40% 30% 20% 48% 38% 10% 0% 20% 12% KPC Non-KPC Śmiertelność całkowia Śmiertelnosc związana z zakazeniem Patel Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:1099
POWÓD 2 POTENCJAŁ DO ROZPRZESTRZENIANIA
POTENCJAŁ DO ROZPRZESTRZENIANIA SZPITALE: KAŻDY ODDZIAŁ DPS/ZOL NOSICIELSTWO, KTÓREGO NIE WIDAĆ SPOŁECZEŃSTWO
POWÓD 3 MOŻLIWOŚĆ OGRANICZENIA LUB WYGASZENIA ROZPRZESTRZENIANIA AKTUALNIE!!!
2013 2014 2015 ~31.08.2016 K. pneumoniae NDM: Poznań i okolice transmisja do Warszawy w połowie 2013r. Warszawa i okolice, woj. mazowieckie; dalsze transmisje import z Tunezji i przypadki o niejasnym pochodzeniu w 2016r. epidemie na Podlasiu, w Radomiu, na Pomorzu Zach. Gniadkowski i wsp.?
Transmisja Klebsiella pneumoniae w środowisku szpitalnym Nosiciel Zakażony PERSONEL Pacjenci z sali z oddziału Inne drogi
Klebsiella pneumoniae istotne fakty z epidemiologicznego punktu widzenia 1) Głównym rezerwuarem Klebsiella pneumoniae jest przewód pokarmowy pacjenta 2) Znaczenie kontaminacji środowiska jest zdecydowanie dużo mniejsze dla K.pneumoniae niż dla innych drobnoustrojów np. Acinetobacter, Pseudomonas 3) Przenoszenie Klebsiella pneumoniae między pacjentami odbywa się głównie przez personel medyczny ze zdecydowanie mniejszym udziałem środowiska oddziału 4) Na rozprzestrzeniane Klebsiella pneumoniae ESBL+ ma zdecydowany wpływ rodzaj stosowanych antybiotyków; antybiotyki działające na beztlenowce takie jak amoksycylina/kwas klawulanowy, metronidazol, klindamycyna, piperacylina z tazobaktamem, zwiększają intensywność kolonizacji przewodu pokarmowego przez Klebsiella pneumoniae ESBL+
Badania przesiewowe
Badania przesiewowe przy przyjęciu W kierunku Klebsiella pneumoniae produkujących karbapenemazy Jak?: wymaz z odbytu U kogo:
Badania przesiewowe w kierunku CPE rozkład czasowy Wymaz z odbytu (ślad kału) przesłanie do laboratorium mikrobiologicznego II dzień ( po 16-18 godz.) od wysiania Wynik ujemny Karbapenemaza Izolacja pacjenta Podejrzenie Test NP. 1-2 godz. Wynik wątpliwy b. sporadyczne przypadki < 5% prób Wynik ujemny
Diagnostyka Dostęp do testów NP. potwierdzanie CPE w ciągu 2 godz. w wybranych/ wszystkich większych laboratoriach Dostęp do badania genetycznego przynajmniej 1 miejsce Bezpłatne badania dla nosicieli weryfikacja ustąpienia nosicielstwa
Stwierdzenie CPE w badaniach wykonanych przy przyjęciu Zawężenie badania do osób z kontaktu z tej samej sali Osoby z kontaktu nie zostają poddane izolacji Liczba badań wykonanych u osób z kontaktu co 48-72 godz. 2-3 razy?? Personel pielęgnujący pacjenta: dekontaminacja przedmiotów podręcznych, weryfikacja dekontaminacji ubrań Analiza pochodzenia szczepu Informacja zwrotna dla szpitala, w którym pacjent był hospitalizowany wcześniej
Stwierdzenie CPE w badaniach wykonanych w trakcie hospitalizacji CPE stwierdzone w badaniu diagnostycznym badania przesiewowe wszystkich pacjentów w oddziale niezwłoczne badania przesiewowe co tydzień przez okres 1 miesiąca zakończenie jeżeli nie będzie nowego przypadku Badania przesiewowe u pacjentów wysokiego ryzyka kolonizacji przez okres 2 miesięcy
Kontrola ognisk epidemicznych CPE 98 ognisk (53 Europa) 2-803 pacjentów Środowisko nie badane w 2/3 przypadków: znaczenie zlewy, endoskopy Większość ognisk źródło nie było rozpoznane Zdecydowana większość ognisk opanowana bez zamykania oddziałów Skuteczne działania wielo komponentowe: Badania przesiewowe Izolacja kontaktowa + kohortacja Edukacja + monitorowanie przestrzegania zaleceń Higiena rąk intensyfikacja Intensyfikacja dekontaminacji środowiska W większości prac nie wdrażano zmian w stosowaniu antybiotyków French i wsp.: Control of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae outbreaks in acute settings: an evidence review, J Hosp Infect 2017;95:3-45
Dekontaminacja sali izolacyjnej po wypisaniu pacjenta z CPE Skrupulanta dezynfekcja pomieszczenia Bez preferencji co do wyboru środka dezynfekcyjnego Należy przeprowadzić dezynfekcję ujść wody/spływów wody Vergara-Lopez Clin Microbiol Infect 2013;19:E490-ognisko K.oxytoca MBL Tofteland PlosOne 2013;8:1, K.pneumoniae KPC, sporadyczne izolacje Starlander J Hosp Infect 2012;82:122 ognisko K.pneumoniae ESBL Roux D J Hosp Infect 2013; 85 106 30% zlewów K.pneumoniae ESBL
Czas utrzymywania nosicielstwa Materiał źródłowy Am J Infect Control 2013;4:190 Liczba pacjentów Odsetek pacjentów, u których utrzymuje się nosicielstwo Po miesiącu Po 3 miesiącach Po 6 miesiącach Po roku 97 78% 65% 39% Clin Microbiol Infect 2013; 19: E190 E196 Am J Infect Control 2014;42:376 125 75% 50% 50% 25% 84 69% 59% 35%
Szpitalny program kontroli zakażeń szpitalnych dwie podstawy Dostosowanie do analizy sytuacji w danym szpitalu Zgodność z naukowymi dowodami na skuteczność, wiarygodnymi wytycznymi towarzystw naukowych Narodowy Program Ochrony Antybiotyków