Na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2010r. (poz. 1719) KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2 Imię i nazwisko świadczeniobiorcy... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość... Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel Lp Czynność 3 Wynik 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Spożywanie posiłków: Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie: 0 - nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 - potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 - samodzielny, niezależny 0 - nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10 mniejsza pomoc słowna lub fizyczna 15 - samodzielny 0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5 niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami) Utrzymanie higieny osobistej Korzystanie z toalety (WC) 0 - zależny 5 - potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam 10 niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się Mycie, kąpiel całego ciała 0 - zależny 5 niezależny lub pod prysznicem Poruszanie się po 0 - nie porusza się lub < 50m powierzchniach płaskich 5 niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50m 10 spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50m 15 niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50m Wchodzenie i schodzenie 0 nie jest w stanie po schodach 5 potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie 10 samodzielny Ubieranie i rozbieranie się 0 zależny 5 potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy 10 niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł, itp. Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego 0 nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw 5 czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10 panuje, utrzymuje stolec 0 nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 sporadyczne bezwiedne oddawanie moczu 10 panuje, utrzymuje mocz Wynik kwalifikacji 5.. Data, pieczęć, podpis pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego albo pielęgniarki zakładu opiekuńczego Wynik oceny stanu zdrowia: Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga 1 skierowania do zakładu opiekuńczego/dalszego pobytu w zakładzie opiekuńczym 1...... Data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego albo lekarza zakładu opiekuńczego 1 Niepotrzebne skreślić 2 Mahoney Fl, Barthel D. Badanie funkcjonalne: Wskaźnik Barthel. Maryland State Med. Journal 1965; 14:56-61. Wykorzystane za zgodą. Skala ta może być używana bez ograniczeń dla celów niekomercyjnych 3 W lp. 1-10 należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy 4 Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości 5 Należy wpisać uzyskana sumę punktów
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE. (pieczęć zoz albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską) (nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjno-opiekuńczego) (rok urodzenia) (adres) I. Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie, nawyki)............ Badanie przedmiotowe: waga... wzrost... ciepłota... 1. Skóra i węzły chłonne obwodowe:... 2. Układ oddechowy:... 3. Układ krążenia: wydolny - niewydolny * ), ciśnienie krwi:... tętno/min:... 4. Układ trawienia:... 5. Układ moczowo-płciowy:... 6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi:... 7. Układ nerwowy i narządy zmysłów:... 8. Rozpoznanie (choroba zasadnicza):... Schorzenia współistniejące * ): a) choroba zakaźna tak nie, jeśli tak to jaka?... b) gruźlica tak nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym tak nie c) narkomania tak nie d) choroba psychiczna tak nie, jeśli tak, to jaka?... II. III. Stwierdza się, że osoba wyżej wymieniona wymaga: całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili badania nie wymaga hospitalizacji * ). Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego*). Wyrażam / nie wyrażam * ) zgody na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu... (data i podpis osoby kierowanej do zakładu lub jej przedstawiciela ustawowego).. (pieczęć, podpis lekarza, data) * właściwe podkreślić Wydanie 1 z 1.12.2009
OBOWIĄZKOWE DANE OSOBOWE IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL...NR DOWODU... ADRES ZAMELDOWANIA...... ADRES ZAMIESZKANIA...... DATA I MIEJSCE URODZENIA... IMIONA RODZICÓW... STAN CYWILNY...KASA CHORYCH... NR UBEZPIECZENIA ZUS/KRUS... ODDZIAŁ ZUS/KRUS... ADRES PRZYCHODNI POZ... KONTAKT DO RODZINY (imię i nazwisko, telefon)...... Wydanie 1 z 1.12.2009
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY JAŚMIN 26-806 BŁOTNICA Stary Gózd 35 NIP: 759-35-03-930 Tel. 606-698-763 OŚWIADCZENIE Ja będąc pacjentem JAŚMIN" sp. z o.o.onv Stary Gózd 35 26-806 Stara Błotnica UPOWAŻNIAM Panią / Pana (adres) (nr i rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość) do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielanych mi świadczeniach zdrowotnych data podpis pacjenta
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY JAŚMIN 26-806 STARABŁOTNICA STARY GÓZD 35 NIP: 739-350-39-30 Tel. 606-698-763 OŚWIADCZENIE Ja będąc pacjentem JAŚMIN" sp. z o.o. ONV Stary Gozd 35 26-806 Stara Błotnica NIE UPOWAŻNIAM NIKOGO do uzyskiwania informacji o moim stanie zdrowia i udzielanych mi świadczeniach zdrowotnych data podpis pacjenta
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY JAŚMIN. 26-806 STARABŁOTNICA STARY GÓZD 35 NIP: 739-350-39-30 Tel. 606-698-763 OŚWIADCZENIE Ja będąc pacjentem JAŚMIN" sp. z o.o. ONV Stary Gozd 35 26-806 Stara Błotnica UPOWAŻNIAM Panią / Pana (adres) (nr i rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość) do uzyskiwania dokumentacji data podpis pacjenta
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY JAŚMIN 26-806 STARABŁOTNICA STARY GÓZD 35 NIP: 739-350-39-30 Tel. 606-698-763 OŚWIADCZENIE Ja będąc pacjentem JAŚMIN" sp. z o.o. ONV Stary Gozd 35 26-806 Stara Błotnica NIE UPOWAŻNIAM NIKOGO do uzyskiwania dokumentacji data podpis pacjenta
NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY JAŚMIN 26-806 STARABŁOTNICA STARY GÓZD 35 NIP: 739-350-39-30 Tel. 606-698-763 OŚWIADCZENIE Ja będąc pacjentem JAŚMIN" sp. z o.o. ONV Stary Gozd 35 26-806 Stara Błotnica WYRAŻAM ZGODĘ na przeprowadzanie badania lub przeprowadzanie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. data podpis pacjenta