FORMULARZ REKRUTACYJNY Osoba niesamodzielna / zależna. I. Informacje o projekcie:
|
|
- Emilia Antczak
- 5 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Załącznik 1A do Regulaminu Projektu FORMULARZ REKRUTACYJNY Osoba niesamodzielna / zależna. I. Informacje o projekcie: Projekt nr RPSW IZ /18 NIEZALEŻNI dzięki teleopiece i telerehabilitacji, w ramach Osi priorytetowej 9 - Włączenie społeczne i walka z ubóstwem; Numer i nazwa Działania: Ułatwienie dostępu do wysokiej jakości usług społecznych i zdrowotnych; Numer i nazwa Poddziałania: Rozwój wysokiej jakości usług zdrowotnych (projekty konkursowe) realizowany przez Fundację Gospodarczą Euro Partner w okresie od do Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata II. Dane osobowe kandydatki/a (Proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię Nazwisko PESEL Płeć K M Ulica Miejscowość Poczta Powiat Telefon nr domu/lokalu Kod pocztowy Województwo Gmina Adres III. Status Kandydatki/a w chwili przystąpienia do projektu. Oświadczam, że (należy zaznaczyć znakiem X w lewej kolumnie wszystkie rubryki, które dotyczą): KRYTERIA OBOWIĄZKOWE (muszą być spełnione łącznie) Jestem osobą niesamodzielną, która ze względu na wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność potrzebuje opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego wykonywania co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego. Mieszkam, uczę się lub jestem zatrudniony (pracuję) na terenach wiejskich gminy Małogoszcz (z wyłączeniem mieszkańców Miasta Małogoszcz) Wypełniłam/em dokumenty rekrutacyjne tj. formularz zgłoszeniowy oraz deklaracji uczestnictwa w projekcie. KRYTERIA PREMIUJĄCE: (max. 7 punktów) Posiadam udokumentowane orzeczenie o I lub II stopniu niepełnosprawności 1 pkt. 1
2 Jestem po 70 roku życia 1 pkt. Przebywałam/em w szpitalu w okresie ostatnich 6 miesięcy - 1 pkt. Choruję na chorobę Alzheimera lub zespoły otępienne - 1 pkt. Cierpię na zaburzenia zachowania lub zaburzenia psychiczne - 1 pkt. Dochód w mojej rodzinie nie przekracza 200 % właściwego kryterium dochodowego o którym mowa w ustawie z dnia o pomocy społecznej 1 pkt. Jestem osobą samotnie zamieszkującą / gospodarującą 1 pkt. Załączam następujące dokumenty: orzecznie o stopniu niepełnosprawności karta pobytu w szpitalu (wypis) zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia zaświadczenie o dochodach (ZUS/KRUS) zaświadczenie z OPS o korzystaniu ze świadczeń IV. Dane osobowe opiekuna. Osoba wskazana do kontaktu: UWAGA! Opiekun nie musi być członkiem rodziny osoby zależnej. Może zostać wskazana dowolna, zaufana osoba z otoczenia osoby niesamodzielnej. Imię Nazwisko PESEL Płeć K M Ulica Miejscowość Poczta Powiat Telefon nr domu/lokalu kod pocztowy Województwo Gmina Adres 2
3 V. Oświadczenie Kandydatki/a 1. Zostałam/em poinformowana/y, że projekt jest realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata Realizacja projektu jest współfinansowana przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 2. W zawiązku z przystąpieniem do projektu NIEZALEŻNI dzięki teleopiece i telerehabilitacji oświadczam, że obecnie nie korzystam z tego samego wsparcia w innych projektach współfinansowanych przez UE w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń art i 6 Kodeksu Karnego, oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy i moim aktualnym statusem prawnym. 4. Zobowiązuję się do udziału w badaniach ankietowych związanych z realizacją projektu. Data i podpis kandydatki(a) lub opiekuna O projekcie dowiedziałam/em się: Od pracownika biura projektu Z plakatów i ulotek Ze strony internetowej projektu Z profilu projektu na Facebooku Z portali ogłoszeniowych Od rodziny/znajomych 3
4 WYNIK POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO (wypełnia personel projektu) 1) Kandydat/ka spełnił/a kryteria obowiązkowe: TAK ; NIE 2) Kandydat/ka uzyskała w badaniu niesamodzielności wg skali Barthel wynik: pkt. - ''lekki'' stopień niesamodzielności pkt. - stan ''średnio ciężki'' 0-20 pkt. - stan ''bardzo ciężki'' 3) Kandydat/ka uzyskała poprzez spełnienie kryteriów premiujących... pkt. Wynik rekrutacji: Zakwalifikowano do udziału w projekcie Nie zakwalifikowano do udziału w projekcie, uzasadnienie Specjalne potrzeby uczestnika (jakie?) Miejscowość, data. Podpisy pracowników Komisji rekrutacyjnej: 1)... 2)... 4
5 Załącznik nr 2 do regulaminu projektu Oświadczenie uczestnika projektu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. NIEZALEŻNI dzięki teleopiece i telerehabilitacji. oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Świętokrzyskiego pełniący rolę Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata , mający siedzibę przy Al. IX Wieków Kielc 3, Kielce; 2) Moje dane osobowe będą przetwarzane w celu obsługi ww. projektu, dofinansowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata (RPOWŚ), w szczególności: a) udzielenia wsparcia, b) potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, c) monitoringu, d) ewaluacji, e) kontroli, f) audytu prowadzonego przez upoważnione instytucje, g) sprawozdawczości, h) rozliczenia projektu, i) zachowania trwałości projektu, j) archiwizacji. 1) Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE dalej RODO dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata (RPOWŚ ) 2) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej, beneficjentowi realizującemu projekt - Fundacji Gospodarczej Euro - Partner oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu, które zostaną wyłonione w trakcie realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie IZ kontrole w ramach RPOWŚ ; 3) Moje dane osobowe mogą być ujawnione osobom fizycznym lub prawnym, upoważnionym przez administratora lub Beneficjenta, w związku z realizacją celów o których mowa w pkt. 2,
6 podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych. 4) Podanie przeze mnie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie. 5) Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 6) Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia projektu oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. 7) Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
7 Załącznik numer 3 do regulaminu projektu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE... (imię i nazwisko, numer pesel) 1. Deklaruję udział w projekcie - NIEZALEŻNI dzięki teleopiece i telerehabilitacji. Zostałam/em poinformowana/y o zasadach udziału w projekcie. Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem i zasadami udziału w projekcie oraz spełniam warunki udziału w projekcie. 2. Zostałam/em poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia. Jednakże odmowa podania danych dotyczących stanu zdrowia jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w projekcie. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są aktualne i prawdziwe. Zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3. Wyrażam wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych oraz danych o stanie zdrowia zawartych w formularzu rekrutacyjnym przez Fundację Gospodarczą Euro Partner zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. tzw. RODO oraz art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) 4. Złożenie formularza rekrutacyjnego nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem do projektu. Data i podpis uczestnika
8 Załącznik numer 4 do regulaminu projektu SKALA BARTHEL - Formularz oceny sprawności Imię i nazwisko osoby badanej:... Numer pesel:... Lp. Czynność: Wynik 1 Spożywanie posiłków: 0 - nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 - potrzebuje pomocy lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 - samodzielna,niezależna 2 Przemieszczanie się / siadanie/: 0 - nie jest w stanie. Nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 - wymaga większej pomocy fizycznej, jednej lub dwóch osób 10 - wymaga mniejszej pomocy /słownej lub fizycznej/ 15 - samodzielny 3 Utrzymywanie higieny osobistej: 0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5 - niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów/ z zapewnionymi pomocami/ 4 Korzystanie z toalety /WC/ : 0 - zależny 5 - potrzebuje drobnej pomocy 10 - niezależny 5 Mycie, kąpiel całego ciała: 0 - zależny 5 - niezależny /lub pod prysznicem 6 Poruszanie się /po powierzchni płaskich/: 0 - nie porusza się lub < 50 m 5 - niezależny na wózku. Wliczając zakręty> 50 m 10 - spacery z pomocą /słowną lub fizyczną / jednej osoby>50 m 15 - niezależny/ale może potrzebować pewnej pomocy np. laski/>50m 7 Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0 - nie jest w stanie 5 - potrzebuje pomocy /słownej, fizycznej. /przenoszenie 10 - samodzielny 8 Ubieranie się i rozbieranie: 0 - zależny 5 - potrzebuje pomocy ale może wykonywać połowę bez pomocy 10 - niezależny / zapinaniu guzików, zamka,. sznurowadeł itp./ 9 Kontrolowanie stolce /zwieracza odbytu: 0 - nie panuje nad oddawaniem stolca /lub potrzebuje lewatyw/ 5 - czasami popuszcza /zdarzenia przypadkowe/ 10 - panuje /utrzymuje stolec 10 Kontrolowanie moczu /zwieracza pęcherza moczowego: 0 - nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 - czasami popuszcza /zdarzenia przypadkowe/ 10 - panuje /utrzymuje mocz Wynik oceny:
FORMULARZ REKRUTACYJNY Osoba niesamodzielna / zależna. I. Informacje o projekcie:
Załącznik 1A do Regulaminu Projektu FORMULARZ REKRUTACYJNY Osoba niesamodzielna / zależna. I. Informacje o projekcie: Projekt nr RPSW.09.02.03-26-0009/18 NIEZALEŻNI dzięki teleopiece i telerehabilitacji,
Bardziej szczegółowoII. Dane osobowe kandydatki/a (Proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami)
Załącznik 1B do Regulaminu Projektu FORMULARZ REKRUTACYJNY Opiekun osoby niesamodzielnej (zależnej) / członek rodziny. I. Informacje o projekcie: Projekt nr RPSW.09.02.03-IZ.00-26-187/18 NIEZALEŻNI dzięki
Bardziej szczegółowo- - Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Załącznik 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA OSÓB ZAINTERESOWANYCH POBYTEM W CENTRUM WSPARCIA I AKTYWIZACJI BEZ BARIER w Małogoszczu. W projekcie współfinansowanym z RPO woj. Świętokrzyskiego na lata 2014-2020
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Dane uczestnika projektu Adres zamieszkania uczestnika projektu Adres do korespondencji rodzica/prawnego opiekuna Informacje konieczne w procesie rekrutacji FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY udziału w projekcie pn.:
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy powinien być wypełniony czytelnie. Niekompletne formularze zgłoszeniowe nie będą brane pod uwagę w procesie rekrutacji!
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn. Chcę być spawaczem współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Poddziałania 8.5.3 Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego 2014-2020
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy nauczyciela / nauczycielki do projektu Kompetencje Cyfrowe w Gminie Ożarów - Szkoła Podstawowa w Janowicach
Formularz zgłoszeniowy nauczyciela / nauczycielki do projektu Kompetencje Cyfrowe w Gminie Ożarów - Szkoła Podstawowa w Janowicach 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Pesel 4. urodzenia Dane personalne 5.
Bardziej szczegółowoDane podstawowe uczestnika/czki Imię/imiona:
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Data wpływu formularza zgłoszeniowego: Informacje wypełniane przez Beneficjenta FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Hospicjum domowe Realizacja projektu jest współfinansowana
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Pn. Łódź Miasto (Tele) Opieki USŁUGA TELEOPIEKI DATA URODZENIA
Załącznik nr 2 Formularz zgłoszeniowy do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie pn. Łódź Miasto (Tele)Opieki Wypełnia Biuro ds. Rekrutacji Potwierdzenie złożenia wniosku (data wpływu) Podpis osoby
Bardziej szczegółowoProjekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Informacje wypełniane przez Beneficjenta
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Informacje wypełniane przez Beneficjenta Data wpływu formularza rekrutacyjnego Formularz rekrutacyjny do projektu Klub Seniora dla mieszkańców
Bardziej szczegółowoP O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa
(Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Geriatryczno Rehabilitacyjnego Bonifratrów (aktualny adres zamieszkania)... (nr telefonu stacjonarnego, komórkowego) (Imię i nazwisko pełnomocnika,
Bardziej szczegółowoDane podstawowe uczestnika/czki Imię/imiona:
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Data wpływu formularza zgłoszeniowego: Informacje wypełniane przez Beneficjenta FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Hospicjum domowe Realizacja projektu jest współfinansowana
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość
KWESTIONARIUSZ do udziału w projekcie pt. Znowu aktywni współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Lubuskie 2020 Imię/Imiona Nazwisko Data
Bardziej szczegółowoP O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa
(Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Geriatryczno Rehabilitacyjnego Bonifratrów (aktualny adres zamieszkania)... (nr telefonu stacjonarnego, komórkowego) (Imię i nazwisko pełnomocnika,
Bardziej szczegółowoProjekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Formularz zgłoszeniowy ucznia/uczennicy do projektu Kompetencje Cyfrowe w Gminie Ożarów - Szkoła Podstawowa w Zespole Szkół Ogólnokształcących im. Edwarda Szylki w Ożarowie 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko
Bardziej szczegółowo1.1 DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU. Nazwisko Imię. Ulica Nr budynku Nr lokalu. Miejscowość. Gmina Powiat.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE ZINTEGROWANY UMCS w ramach zadania 2 Program rozwoju kompetencji dla studentów Wydziału Chemii Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja
Bardziej szczegółowoP O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa
(Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie do Domu Geriatryczno Rehabilitacyjnego Bonifratrów (aktualny adres zamieszkania)... (nr telefonu stacjonarnego, komórkowego) (Imię i nazwisko pełnomocnika,
Bardziej szczegółowoDane podstawowe uczestnika/czki Imię/imiona:
Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Data wpływu formularza zgłoszeniowego: Informacje wypełniane przez Beneficjenta FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Hospicjum domowe Realizacja projektu jest współfinansowana
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ realizowanych przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu Przebudowa Pawilonu
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17.
KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW.08.03.01-26-0033/17. Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia dziecka PESEL dziecka Imiona i nazwiska rodziców
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie RPO WSL Drukarz zawód z przyszłością.
Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie RPO WSL 2014-2020 Drukarz zawód z przyszłością. Dane uczestnika: IMIĘ NAZWISKO PESEL.. KRAJ. RODZAJ UCZESTNIKA NAZWA INSTYTUCJI uczeń Zespołu Szkół nr 6 w
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA (UMOWA) UDZIAŁU W PROJEKCIE REALIZOWANYM PRZEZ SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ NR 65 W ŁODZI
DEKLARACJA (UMOWA) UDZIAŁU W PROJEKCIE REALIZOWANYM PRZEZ SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ NR 65 W ŁODZI Po zapoznaniu się z celami i założeniami oraz Regulaminem udziału w projekcie Moda na sukces czyli akademia otwartego
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany
FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany Data i godzina wpływu Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Projekt Zdolni Do Zmiany dostosowanie kwalifikacji zawodowych
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Podniesienie kompetencji cyfrowych mieszkańców województwa mazowieckiego.
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Podniesienie kompetencji cyfrowych mieszkańców województwa mazowieckiego. 1. Dane uczestniczki/ uczestnika projektu: PROSIMY O UZUPEŁNIENIE PONIŻSZEJ TABELI DRUKOWANYMI LITERAMI!!!
Bardziej szczegółowoZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE. pracownik lub przedstawiciel instytucji/ podmiotu
ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE Dane uczestnika Imię Nazwisko Kraj Rodzaj uczestnika Nazwa i adres instytucji/organizacji Polska pracownik lub przedstawiciel instytucji/
Bardziej szczegółowoDOKUMENTY REKRUTACYJNE
DOKUMENTY REKRUTACYJNE Dzieńdoberek II RPZP.08.01.00-32-K044/17 1. Deklaracja uczestnictwa; 2. Karta rekrutacyjna; 3. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (fakultatywnie); 4. Oświadczenie rodzica
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. Proszę o przyjęcie... (Nazwisko i imię pacjenta) Zamieszkały/a... PESEL... (pacjenta) Numer i seria dowodu osobistego...
Osoba do kontaktu w sprawie przyjęcia pacjenta na ZOL (Imię i nazwisko) (Adres, kod, miejscowość, ulica) (telefon: stacjonarny, komórka) Załącznik nr 1 (Miejscowość, data) WNIOSEK Proszę o przyjęcie...
Bardziej szczegółowoDeklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.
Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Ja niżej podpisany/a deklaruję chęć udziału w Projekcie pn. Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! realizowanym przez Fundację Challenge Europe,
Bardziej szczegółowoDANE ŚWIADCZENIOBIORCY:
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku
Bardziej szczegółowoProjekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1 ANKIETA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE RAZEM DLA BYTOMSKICH DZIECIAKÓW współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu PLACÓWKA SZKOLNA i
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik do Regulaminu Projektu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Nr RPZP.08.06.00-32-K052/18 pn. Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego w Powiecie Polickim receptą na dostosowanie kształcenia zawodowego
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2
Na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2010r. (poz. 1719) KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer
Bardziej szczegółowoZestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego
Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego 1. Wniosek o wydanie skierowania do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego. 2. Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie. 3. Skierowanie do
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)
Dzieńdoberek RPZP.08.01.00-32-K055/16 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE W ramach osi priorytetowej VIII Edukacja Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020, Działanie
Bardziej szczegółowoAdnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny
Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny KARTA UCZESTNIKA PROJEKTU z Przedszkola nr 15 Przedszkole na dobry start Rozwój edukacji przedszkolnej
Bardziej szczegółowoZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię osoby ubiegającej się
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. dla przewlekle somatycznie chorych. w Stroniu Śląskim
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO dla przewlekle somatycznie chorych w Stroniu Śląskim DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko tel.... Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Mój powiat - uczy, dokształca, rozwija FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Mój powiat - uczy, dokształca, rozwija FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Mój powiat - uczy, dokształca, rozwija współfinansowanego przez
Bardziej szczegółowoPROSZĘ WYPEŁNIĆ WSZYSTKIE POLA CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI
Lp. Nazwa 1. Tytuł projektu Aktywne Świętokrzyskie 2. Priorytet 3. Działanie 4. Poddziałanie 5. Organizator projektu Regionalny Program Operacyjny województwa Świętokrzyskiego 10.00.00 Otwarty rynek pracy
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2
Na podstawie załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2010r. (poz. 1719) KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany
FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany Data i godzina wpływu Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Projekt Zdolni Do Zmiany dostosowanie kwalifikacji zawodowych
Bardziej szczegółowoI. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel
Nauczyciel zatrudniony w Przedszkolu w Białej Rawskiej Pracę świadczę w Przedszkolu w Białej Rawskiej Deklarowałam udział w projekcie podczas przeprowadzanej diagnozy/ 10 pkt. I. Dane uczestnika projektu-
Bardziej szczegółowoKARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/ PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1
KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/ PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2 Imię i nazwisko świadczeniobiorcy: Adres zamieszkania:
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PRZYJAZNE PRZEDSZKOLE W LUBIENI
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego Poddziałanie Działanie 8.3 Zwiększenie
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM realizowanego przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu
Bardziej szczegółowoFormularz rekrutacyjny
Formularz rekrutacyjny Lp. Nazwa projektu 1 Tytuł projektu: Zdrowy kręgosłup wczesne wykrywanie i rehabilitacja chorób kręgosłupa u dzieci". 2 RPMA.09.02.02-14-b246/18 Lider projektu: Samodzielny Publiczny
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych 1.Informacje ogólne o uczestniczce/ku Projektu: Imię/Imiona Nazwisko PESEL Data urodzenia Miejsce
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA
Załącznik nr 1 DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA Deklaruję chęć przystąpienia.. (imię i nazwisko beneficjenta) do udziału w projekcie Nowoczesny system doskonalenia
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO Dane świadczeniobiorcy:.. Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania.. Numer PESEL, a w przypadku jego braku
Bardziej szczegółowoEuro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok. 213 50-304 Wrocław worclaw@euro-konsult.pl
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym przez Euro Konsult Sp. z o. o. w ramach projektu Bez barier! Kompetencje informacyjno-komunikacyjne współfinansowanego ze środków
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym przez Euro Konsult Sp. z o.o. w ramach projektu Mikro-przyszłość Lubelszczyzny współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej. Imię
Bardziej szczegółowo... Lubiąż, dnia... Imię I nazwisko
... Lubiąż, dnia... Imię I nazwisko...... Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo I Psychicznie Chorych w Lubiążu ul. Mickiewicza 1 56-100 Wołów Wyrażam zgodę na pobyt w Zakładzie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo
Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany
FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany Data i godzina wpływu Data rozpoczęcia udziału w projekcie Data zakończenia udziału w projekcie Projekt Zdolni Do Zmiany dostosowanie kwalifikacji zawodowych
Bardziej szczegółowoWND-RPSL / DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Tytuł projektu Nr projektu Oś priorytetowa Działanie Poddziałanie Realizujący projekt Partner projektu Pozasystemowe wdrażanie wychowanków zakładów poprawczych w życie społeczno-zawodowe II WND-RPSL.09.01.05-24-0456/17-003
Bardziej szczegółowoPowiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)
Załącznik nr 8 Deklaracja uczestnictwa w pracy Sieci Współpracy i Samokształcenia w projekcie pn.: Nowoczesny system doskonalenia zawodowego nauczycieli na terenie Powiatu ego Ja niżej podpisana(y)...
Bardziej szczegółowokobieta mężczyzna Wykształcenie: niższe niż podstawowe podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Ulica nr domu nr lokalu
Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie RPO WZ pn. Aktywnie w przyszłość realizowanym przez w latach 2016 2019 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY* do udziału w projekcie pn. Aktywnie w przyszłość
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Uniwersytet NIEpotworny
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Udział w projekcie jest bezpłatny. Osoby, które zostaną zakwalifikowane do udziału w projekcie i zgłoszą chęć uczestnictwa w nim, będą brały udział w wybranych
Bardziej szczegółowoProjekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym przez Euro Konsult Sp. z o.o. w ramach projektu Szkolenia MMŚP ze Śląska współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej. Imię (imiona)
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA DO PRZEDSZKOLA UTWORZONEGO W RAMACH PROJEKTU NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE CZERWONE SERDUSZKO
Załącznik Nr 1 Nr naboru: RPPD.03.01.01-IZ.00-20-002/17 Tytuł projektu: Niepubliczne Przedszkole Czerwone Serduszko Priorytet: III KOMPENETCJE I KWALIFIKACJE Działanie: 3.1. Kształcenie i edukacja Poddziałanie:
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji - Deklaracja uczestnictwa w projekcie Informacje wypełniane przez Beneficjenta Data wpływu deklaracji uczestnictwa: DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Aktywna integracja
Bardziej szczegółowo... 10. Nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę.. Stopień pokrewieństwa. Adres i nr tel..
Chorzów dnia... Prośba o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo - Leczniczego BetaMed S.A. Medical Active Care w Chorzowie ul. Racławicka 20a 1.Nazwisko i imię... 2. Adres zameldowania 3. Adres do korespondencji..
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Dzieci w Żłobku, rodzice w pracy - Bolek i Lolek aktywizują zawodowo rodziców i opiekunów o numerze RPSL.08.01.03-24-07A4/17 współfinansowanego ze środków Europejskiego
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - UCZEŃ nabór I (semestr II) rok szkolny 2018/2019
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - UCZEŃ nabór I (semestr II) rok szkolny 2018/2019 Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w Projekcie pt.: PRoLOG! Projekt Rozwoju Liceum Ogólnokształcącego w Głogowie,
Bardziej szczegółowoWojewództwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego
Załącznik nr 3 do Szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia data i godzina przyjęcia formularza (wypełnia Wykonawca) FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NR... BENEFICJENT: Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00
DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP.08.06.00-32-K028/18-00 współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Załącznik do Regulaminu Projektu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt Nr RPZP.08.03.00-32-K013/18 pn. Równy dostęp do kompetencji kluczowych na wszystkich poziomach kształcenia ogólnego ze szczególnym uwzględnieniem
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego
Załącznik nr 2 - Formularz zgłoszeniowy pracownika samorządowego w Projekcie zawierający oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz zaświadczenie o statusie DEKLARACJA UCZESTNICTWA
Bardziej szczegółowoData wpływu: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Biuro Projektu: Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami. Część I: Dane osobowe Nazwisko Imię (imiona): Adres zameldowania (ulica, miejscowość, kod pocztowy):
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zał. nr 3 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa Deklaracja dotyczy
Bardziej szczegółowoData wpływu: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Biuro Projektu: Prosimy wypełnić formularz drukowanymi literami. Część I: Dane osobowe Nazwisko Imię (imiona): Adres zameldowania (ulica, miejscowość, kod pocztowy):
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa 1. Imię i nazwisko: 2. PESEL: 3. Wiek: 4. Wykształcenie: odpowiednią rubrykę X ) Brak Podstawowe
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ
KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE POLA ZAZNACZYĆZNAKIEM X Lp. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. Imię / Imiona
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA DO PROJEKTU DLA NIESAMODZIELNEJ OSOBY STARSZEJ
DEKLARACJA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA DO PROJEKTU DLA NIESAMODZIELNEJ OSOBY STARSZEJ Projektodawca: Tytuł Projektu: Lepsza gmina dla seniorów - kompleksowy program usług opiekuńczych dla niesamodzielnych
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Projektu Przyjazne Przedszkole nr RPMP /17
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Projektu Przyjazne Przedszkole nr RPMP.10.01.02-12-0147/17 Dane dotyczące kandydata Imię i nazwisko dziecka aplikującego do przedszkola Adres przedszkola Data i miejsce urodzenia
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach
1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Pesel Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach Dane personalne Dziecka 4. Data urodzenia 5. Płeć kobieta / mężczyzna 6. Wykształcenie niższe niż
Bardziej szczegółowoINFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENT
Instrukcja wypełniania dokumentu: Załącznik nr 4 do Formularza zgłoszeniowego DANE UCZESTNIKA USŁUGI ROZWOJOWEJ DO PROJEKTU Subregion kaliski inwestuje w kadry! 1. Właściwą odpowiedź prosimy zakreślić
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy nauczyciela do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu
1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Pesel 4. Data urodzenia Formularz zgłoszeniowy nauczyciela do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu Dane personalne 5. Płeć kobieta / mężczyzna 6. Osoba z niepełnosprawnościami
Bardziej szczegółowoFormularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Kompleksowy rozwój szkół wiejskich z terenu Gminy Bodzentyn
Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Kompleksowy rozwój szkół wiejskich z terenu Gminy Bodzentyn 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Pesel 4. Data urodzenia Dane personalne 5. Płeć kobieta / mężczyzna
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE
Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE Ja, niżej podpisany/a uczeń/uczennica szkoły Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Ryczowie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO
F-182/DNP WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku jego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania
Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Numer PESEL, a w przypadku
Bardziej szczegółowoFormularz rekrutacyjny. Nazwa projektu Tytuł projektu: Poprawa stanu zdrowia w zakresie chorób kręgosłupa wśród dzieci z klas I-VI z terenu
Formularz rekrutacyjny Lp. Nazwa projektu Tytuł projektu: Poprawa stanu zdrowia w zakresie chorób kręgosłupa wśród dzieci z klas I-VI z terenu 1 powiatów: ciechanowskiego i mławskiego". 2 RPMA.09.02.02-14-a226/17
Bardziej szczegółowoProjekt pn. Częstochowa silna dzielnicami jest współfinansowany ze środków
Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Częstochowa silna dzielnicami DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE dla osi priorytetowej: IX. Włączenie społeczne dla działania: 9.1.
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Proszę wypełnić tylko białe pola
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Proszę wypełnić tylko białe pola Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS Informacje o projekcie Nazwa beneficjenta Numer umowy o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU JA W INTERNECIE
FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU JA W INTERNECIE Data przyjęcia zgłoszenia... Numer kolejny zgłoszenia... I. DANE OSOBOWE 1. Imię i nazwisko: 2. Data i miejsce urodzenia: 3. Adres zamieszkania: Miejscowość:
Bardziej szczegółowoProjekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.
ZAKRES DANYCH DO SL2014 Imię/imiona Nazwisko PESEL Płeć kobieta mężczyzna Dane uczestnika brak podstawowe Wykształcenie gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Województwo Powiat Gmina Miejscowość
Bardziej szczegółowoPOWR /17 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Tytuł projektu Nr projektu Oś priorytetowa Działanie Poddziałanie Realizujący projekt Partner projektu Inspiracje na przyszłość POWR.01.02.01-24-0008/17 I. Osoby młode na rynku pracy 1.2. Wsparcie osób
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Zgłaszam chęć udziału w szkoleniu organizowanym przez firmę Euro Konsult Sp. z o.o. w ramach C+E-mentujemy przyszłość MMŚP w regionie współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
Bardziej szczegółowoDeklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16
Załącznik nr 2 do Regulaminu Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM.02.01.00-28-0073/16 1. Ja niżej podpisana/y deklaruję udział w projekcie SUKCES ZACZYNA
Bardziej szczegółowoDEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU
DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich niezaciemnionych rubryk DRUKOWANYMI literami lub właściwe zaznaczyć DANE INSTYTUCJI NAZWA INSTYTUCJI NIP WOJEWÓDZTWO
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Regionalny Fundusz Szkoleniowy- usługi rozwojowowe dla MŚP z województwa kujawsko-pomorskiego i ich pracowników przyjmuję do
Bardziej szczegółowoFormularz rekrutacyjny
Formularz rekrutacyjny Lp. Nazwa projektu 1 Tytuł projektu: Zapobieganie otyłości w powiecie garwolińskim" 2 RPMA.09.02.02-14-a327/18 3 Lider projektu: Trojanów Sp. z. o. o. z siedzibą w Pruszkowie, przy
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Tęczowa Kraina kolorowy świat dziecka o numerze RPSL.08.01.03-24-07AD/17 współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu
Bardziej szczegółowoKarta zgłoszenia i udziału
Załącznik nr 1 do Regulaminu Karta zgłoszenia i udziału w projekcie pn. Zacznijmy od przedszkola Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program
Bardziej szczegółowoFormularz rekrutacyjny. Do Projektu AKADEMIA KWALIFIKACJI ICT
Formularz rekrutacyjny Do Projektu AKADEMIA KWALIFIKACJI ICT Projekt realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 Realizacja projektu jest współfinansowana
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU
Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) W związku z przystąpieniem
Bardziej szczegółowoUlica Nr budynku Nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo
Formularz zgłoszeniowy uczestnika do projektu : Staże szansą na dobry start zawodowy w ramach programu Erasmus+, sektor: Kształcenie i szkolenie zawodowe, Akcja 1.: Mobilność edukacyjna Imię/imiona Nazwisko
Bardziej szczegółowo