... (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres zamieszkania, telefon)... Ożarów Mazowiecki dnia... 2012 r. Burmistrz Ożarowa Mazowieckiego Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym 2012/2013* 1. stypendium szkolnego 2. zasiłku szkolnego dla ucznia (słuchacza)*... (imię i nazwisko ucznia, stopień pokrewieństwa) zamieszkałego w... (miejscowość ulica nr domu mieszkania) urodzonego w dniu... w... uczącego się w... (nazwa i adres szkoły, telefon) uczęszczającego w roku szkolnym 2012/2013 do klasy... Imiona i nazwiska rodziców:... Pożądana forma stypendium (zasiłku)* szkolnego (wstawić X dla wskazanej): l całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą Zajęcia dydaktyczne, które będą opłacane ze stypendium:..., prowadzone przez:... (nazwa i adres podmiotu prowadzącego zajęcia) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności opłata wycieczki szkolnej, zakup podręczników i innych pomocy naukowych, całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych i słuchaczy kolegiów w przypadkach, o których mowa w art. 90d ust. 4 ustawy o systemie oświaty), świadczenie pieniężne, jeżeli poprzednie formy są niecelowe lub niemożliwe (w przypadkach, o których mowa w art. 90d ust. 5 ustawy o systemie oświaty). Uzasadnienie wyboru formy świadczenia pieniężnego:......
Złożenie wniosku uzasadniam trudną sytuacją materialną, wynikającą w szczególności z: (opisać okoliczności powodujące trudną sytuację materialną rodziny, np. bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także, gdy rodzina jest niepełna lub opisać zdarzenie losowe w przypadku ubiegania się o zasiłek szkolny) Do wniosku załączam**: 1. Opinię dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń (zał. 1). 2. Oświadczenie o liczbie członków rodziny i wysokości dochodów, pozwalające na obliczenie miesięcznego dochodu netto na jednego członka rodziny wraz z załącznikami dokumentującymi te dochody (zał. 2). (tylko w przypadku, jeśli rodzina nie korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej). 3. Zaświadczenia o zarobkach członków rodziny (... egzemplarzy) (zał. 3). 4. Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. 5. Zaświadczenie o otrzymywaniu stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. 6. Inne dokumenty (wymienić ilość i rodzaj dokumentów uzasadniających prawo do uzyskania pomocy):............... *) niepotrzebne skreślić **) podkreślić odpowiednie pozycje Pouczenie: Rodzice ucznia otrzymującego stypendium szkolne, pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły (kolegium) są obowiązani niezwłocznie powiadomić organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Świadomy/a odpowiedzialności karnej z Kodeksu Karnego za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: dane zawarte we wniosku są prawdziwe, zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym przez Urząd Miasta i Gminy w Ożarowie Mazowieckim dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami). (miejscowość, data).. (podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna ucznia niepełnoletniego) 2
Załącznik nr 1 do wniosku... (pieczęć nagłówkowa szkoły) OPINIA DYREKTORA Potwierdzam, że... jest uczniem (słuchaczem) (imię i nazwisko ucznia/słuchacza) Opinia: Oświadczam, że niezwłocznie powiadomię organ, który przyznał stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.... (podpis Dyrektora, pieczęć) 3
Załącznik nr 2 do wniosku OŚWIADCZENIE Oświadczam, że niżej wymienione osoby prowadzą wspólne gospodarstwo domowe i osiągnęły w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku następujący dochód Lp. Nazwisko i imię Data urodzenia Pokrewieństwo Miejsce pracy/szkoła Miesięczny dochód netto Inne dochody: 1 X X Dochód z gospodarstwa rolnego (... ha 250 zł) 2 X X Otrzymywane alimenty Inne świadczenia otrzymywane z ośrodka pomocy społecznej, np. dodatki mieszkaniowe, zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne i inne (kserokopia decyzji) 3 X X 4 X X 5 X X Razem X X X Miesięczny dochód rodziny netto X X Alimenty świadczone na rzecz innych osób (nie uwzględnione wyżej do odliczenia) X X X Miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie wynosi (miesięczny dochód rodziny netto / liczba członków rodziny)... zł... (data i podpis składającego oświadczenie) 4
Załącznik nr 3 do wniosku... (pieczęć zakładu pracy) ZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH wydane dla potrzeb ubiegania się o stypendium szkolne/zasiłek szkolny Zaświadcza się, że Pan/Pani... zamieszkały(a):... zatrudniony(a) w wymiarze:... za miesiąc... otrzymał(a): DOCHÓD BRUTTO... POTRĄCENIA: Składki na ubezpieczenie: Emerytalne... Rentowe... Chorobowe... Zaliczka na podatek dochodowy... Składka zdrowotna... DOCHÓD NETTO... Zasiłki: Zasiłek rodzinny... Zasiłek pielęgnacyjny... Inne dochody (bez jednorazowych pieniężnych świadczeń socjalnych oraz świadczeń w naturze)... Alimenty świadczone na rzecz innych osób...... (data, podpis i pieczęć wystawiającego zaświadczenie) 5