Nr kolejny wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel. 54 280 3641 www.rypin.naszepcpr.pl 87-500 Rypin e-mail: pcprrypin@poczta.fm W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej):... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty data urodzenia... Nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu... -... poczta... powiat... województwo... Tel Informacje o Wnioskodawcy 1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik a. znaczny, inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolni do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 posiadające orzeczenie o niepełnosprawności b. umiarkowany, inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy osoby częściowo niezdolne do pracy (orzeczone w okresie od 01.01.1998r. do 16.08.1998r.) c. lekki, inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 2. Rodzaj niepełnosprawności a) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk b) inna dysfunkcja narządów ruchu c) dysfunkcja narządu wzroku d)dysfunkcja narządów słuchu i mowy e)deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) f)niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 1
3. Sytuacja zawodowa a)zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą* b)osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* c)bezrobotny poszukujący pracę*/ rencista poszukujący pracy* d) rencista * /emeryt * nie zainteresowany podjęciem pracy e)dzieci i młodzież do lat 18 4. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych 1. na zakup sprzętu rehabilitacyjnego 1.1. nie korzystałem 1.2. korzystałem a) przedmiot dofinansowania.. b) data otrzymania dofinansowania. c) kwota dofinansowania. 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się 5. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten sam cel II. Dane Przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekuna prawnego lub Pełnomocnika upoważnionego do prowadzenia sprawy:... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria.. nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu... -... poczta... powiat... województwo... Tel.. ustanowiony Opiekunem*/ Pełnomocnikiem*... *postanowieniem Sądu Rejonowego. z dn.... sygn. akt. * na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr... 2
III. Dane dotyczące zakupu sprzętu rehabilitacyjnego: 1. Rodzaj sprzętu rehabilitacyjnego (przedmiot dofinansowania):... 2. Cel dofinansowania uzasadnienie składanego wniosku.... 3. Przewidywany koszt realizacji zadania zł (słownie:.) 4. Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON zł (słownie:.) 5. Sposób przekazania przyznanego dofinansowania ze środków PFRON: konto sprzedawcy sprzętu rehabilitacyjnego, niżej wskazane konto bankowe: Posiadacz rachunku...... Nazwa banku Nr konta... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) 3
Oświadczam, że: - nie posiadam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/byłam stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie, - uprzedzona/y odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst. jedn. Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. - zapoznałem/am się z zasadami dotyczącymi dofinansowania, - zobowiązuje się do zapłacenia własnych środków pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu sprzętu rehabilitacyjnego, pomniejszonej o ewentualne dofinansowania z innych źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą dofinansowania... miejscowość, data (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika*) Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Ja, niżej podpisana/ny wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Rypinie, ul. Warszawska 38A, 87-500 Rypin moich danych osobowych zawartych we wniosku oraz w załącznikach w celu uzyskania dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Oświadczam, że podanie tych danych jest dobrowolne. Oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią klauzuli informacyjnej, przysługującymi mi prawami w związku przetwarzaniem moich danych, w tym prawem do cofnięcia zgody.. (miejscowość, data).. ( podpis osoby wyrażającej zgodę) 4
Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczeń o stopniu niepełnosprawności, o niepełnosprawności lub jego odpowiednik. 2. Faktura pro-forma lub oferta cenowa zawierająca nazwę sprzętu i kwotę brutto. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności i zasadności rehabilitacji przy użyciu określonego rodzaju sprzętu rehabilitacyjnego - załącznik nr 3. 4. Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą załącznik nr 1. 5. Oświadczenie o ewentualnych, wcześniej zawartych umowach z PFRON, dotrzymaniu warunków tych umów lub też sposobie ich rozwiązania załącznik nr 2. 6. Pełnomocnictwo notarialne lub postanowienie sądu do reprezentowania Wnioskodawcy (w przypadku ustanowienia pełnomocnika lub opiekuna prawnego dla Wnioskodawcy). 5
O Ś W I A D C Z E N I E o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Załącznik nr 1 1. Ja niżej podpisany (a)... (imię i nazwisko) zamieszkały (a)... oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię Wnioskodawca osoba niepełnosprawna*: 1. Nazwisko Miesięczny dochód netto obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Pozostali członkowie rodziny, którzy pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym STOPIEŃ POKREWIENSTWA 2. 3. 4. 5. 6. Razem *W przypadku osób samotnych do oświadczenia należy wpisać tylko wnioskodawcę. 2. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił zł 3. Uprzedzona/y odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) oświadczam, że dane zawarte w załączniku są zgodne ze stanem faktycznym..., data...... (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika*) Samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) Wnioskodawca posiada własne stałe dochody, utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu. Wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy. Przeciętny miesięczny dochód * /dochód z tytułu pracy, świadczenia emerytalno - rentowe, dochód z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej, przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych/ pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą łączny przeciętny miesięczny dochód netto wykazany w wierszu Razem w tabeli niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli niniejszego Oświadczenia 6
Załącznik nr 2 Rypin dn.... 2019 r. OŚWIADCZENIE Świadoma / y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczam, iż: w okresie trzech lat poprzedzających dzień składania wniosku korzystałam(em) (odpowiednie zaznaczyć) ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z przeznaczeniem na: (data i numer umowy oraz przeznaczenie dofinansowania)......... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika*)
Załącznik nr 3 miejscowość... stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej data... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Rypinie zał. do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu sprzętu rehabilitacyjnego Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Numer i seria dowodu osobistego (legitymacji, paszportu)... PESEL... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej/ informacja o rodzaju niepełnosprawności: 2. Niepełnosprawność dotyczy (zaznaczyć właściwe): 3. Wskazany rodzaj sprzętu rehabilitacyjnego: 4. Uzasadnienie lekarza wypełniającego zaświadczenie, potwierdzające potrzebę prowadzenia rehabilitacji przez osobę niepełnosprawną w warunkach domowych przy użyciu wnioskowanego sprzętu:.... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie