Kurs na języki bce t dbry wybór" Prjekt współfinanswany ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg Frmularz zgłszeniwy Prjekt: Kurs na języki bce t dbry wybór, nr prjektu: RPOP.09.03.00-16-0022/16-00 współfinanswany ze śrdków Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg w ramach Oplskieg Reginalneg Prgramu Operacyjneg na lata 2014-2020, Oś Prirytetwa 09 - Wyska jakść edukacji, Działanie 09.03 - Wsparcie kształcenia ustawiczneg DANE PERSONALNE Kraj Imię (imina) Nazwisk Płeć Wiek w chwili przystępwania d prjektu(należy pdać wiek.lat uczestnika na dzień pdpisania deklaracji uczestnictwa w prjekcie) PESEL ISCED 0 Wykształcenie niższe niż pdstawwe ISCED 1 Pdstawwe- wykształcenie na pzimie szkły pdstawwej ISCED 2 Gimnazjalne- wykształcenie na pzimie szkły gimnazjalnej ISCED 3 Pnadgimnazjalne- wykształcenie na pzimie szkły średniej(np. liceum, liceum prfilwane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkła zawdwa ISCED 4 Plicealne- wykształcenie na pzimie pwyżej szkły średniej, które jedncześnie nie jest wykształceniem wyższym ISCED 5-8 Wyższe- wykształcenie na pzimie szkły wyższej ADRES ZAMIESZKANIA Miejscwść Ulica Nr dmu Nr lkalu Wjewództw Pwiat Gmina Kd pcztwy Pczta Obszar zamieszkania Miejski Wiejski Telefn kmórkwy lub stacjnarny Adres e-mail ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż zamieszkania) Miejscwść Ulica Nr dmu Nr lkalu Wjewództw Pwiat Kd pcztwy Pczta INFORMACJE DODATKOWE Osba pracująca: Sytuacja na rynku pracy Wyknywany zawód Zatrudniny w(pełna nazwa): Strna 1 z 8
Kurs na języki bce t dbry wybór" Prjekt współfinanswany ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg Zatrudnina na umwę pracę Zatrudnina na umwę zlecenie Zatrudnina na umwę dzieł Rlnik (Oznacza sbę będącą rlnikiem raz dmwnikiem w rzumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. ubezpieczeniu spłecznym rlników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, pz. 24, z późn. zm.) Samzatrudniny (Oznacza sbę fizyczną prwadzącą działalnść gspdarczą, nie zatrudniającą pracwników) Osba pracująca w administracji rządwej Osba pracująca w administracji samrządwej Osba pracująca w MMŚP: w mikrprzedsiębirstwie w małym przedsiębirstwie w średnim przedsiębirstwie Osba pracująca w dużym przedsiębirstwie Osba pracująca w rganizacji pzarządwej Osba bezrbtna zarejestrwana w ewidencji urzędów pracy Osba bezrbtna niezarejestrwana w ewidencji urzędów pracy Status uczestnika prjektu w chwili przystąpienia d prjektu W tym długtrwale bezrbtny (sby bezrbtne nieprzerwanie przez kres pnad 12 miesięcy) Osba bierna zawdw (sby, które w danej chwili nie twrzą zasbów siły rbczej tzn. nie pracują i nie są bezrbtne) Osba należąca d mniejszści nardwej lub etnicznej (karaimska, łemkwska, rmska, tatarska), migrant, Strna 2 z 8
Kurs na języki bce t dbry wybór" Prjekt współfinanswany ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg sba bceg pchdzenia (każda sba, ODMOWA ODPOWIEDZI która nie psiada plskieg bywatelstwa) Osba bezdmna lub dtknięta wykluczeniem z dstępu d mieszkań (Bez dachu nad głwą, bez miejsca zamieszkania, niezabezpieczne zakwaterwanie, niedpwiednie warunki mieszkaniwe) Osba z niepełnsprawnściami (Osba niepełnsprawna w rzumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób niepełnsprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, pz. 721, z późn. zm.), a także sba z zaburzeniami psychicznymi, których mwa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. chrnie zdrwia psychiczneg (Dz. U. 1994 nr 111, pz. ODMOWA ODPOWIEDZI 535), tj. sba z dpwiednim rzeczeniem lub innym dkumentem pświadczającym stan zdrwia Osba przebywająca w gspdarstwie dmwym bez sób pracujących (gspdarstw dmwe, w którym żaden człnek nie pracuje; wszyscy człnkwie są alb bezrbtni alb bierni zawdw) W tym: w gspdarstwie dmwym z dziećmi pzstającymi na utrzymaniu Osba żyjąca w gspdarstwie składającym się z jednej sby drsłej i dzieci pzstających na utrzymaniu Osba w innej niekrzystnej sytuacji spłecznej (inne niż wymienine pwyżejw tym również sby zamieszkujące bszary wiejskie) ODMOWA ODPOWIEDZI Ddatkwe ptrzeby w związku z uczestnictwem w prjekcie Dane dtyczące wsparcia (prszę wybrać szklenie, którym są państw zaintereswani) szklenie z zakresu 120h języka niemieckieg szklenie z zakresu 120h języka angielskieg Jak Ocenia Pan/i swją znajmść języka? Zerwa Pdstawwa Strna 3 z 8
Kurs na języki bce t dbry wybór" Prjekt współfinanswany ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg Pnadpdstawwa Średnizaawanswana C1 Zaawanswana Ptwierdzam zgdnść ze stanem faktycznym danych zawartych w Frmularzu zgłszeniwym- umwie i wyrażam zgdę na przetwarzanie mich danych sbwych pracwnikm Lean Tech. pracującym przy realizacji Prjektu : Kurs na języki bce t dbry wybór " zgdnie z Ustawą Ochrnie Danych Osbwych z dnia 29.08.1997, z późn. zmianami. Jedncześnie deklaruję dbrwlnie wlę udziału w Prjekcie, jeśli zstanę zakwalifikwany/a.... miejscwść i data... czytelny pdpis kandydata/ki Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie d udziału w prjekcie tj.: Jestem sbą drsłą w wieku 18 lat lub więcej (w wieku aktywnści zawdwej) i z własnej inicjatywy jestem zaintereswana/y nabyciem uzupełnieniem lub pdwyższeniem umiejętnści i kmpetencji w bszarach znajmści języków bcych. Zamieszkuję lub pracuję na bszarze Wjewództwa Oplskieg w rzumieniu przepisów Kdeksu Cywilneg. Jestem sbą w wieku 18-50 lat niskich kwalifikacjach tzn. psiadam wykształcenie na pzimie d ISCED 3 włącznie lub jestem sbą 50+ psiadającą wykształcenie na pzimie ISCED 3 lub ISCED 5-8 zgdnie z Międzynardwą Klasyfikacją Standardów Edukacyjnych ISCED 2011 Nie uczestniczę w prcesie kształcenia frmalneg. Wyrażam zgdę na uczestnictw w prjekcie i świadczam, że zstałem pinfrmwany współfinanswaniu prjektu przez Unię Eurpejską w ramach śrdków Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, który realizwany jest w ramach Oplskieg Reginalneg Prgramu Operacyjneg na lata 2014-2020, Oś prirytetwa 09: Wyska jakść edukacji Działanie 09.03. Wsparcie kształcenia ustawiczneg. Świadmy/a dpwiedzialnści za składania świadczeń niezgdnych z prawdą, świadczam, iż pwyższe dane są zgdne z prawdą. Jedncześnie zbwiązuję się d: - becnści na sptkaniach rganizwanych w ramach prjektu; - wypełniania testów, ankiet (związanych z badaniami ewaluacyjnymi) i udzielania infrmacji, zarówn w trakcie trwania prjektu jak i p jeg zakńczeniu.... Pdpis uczestnika prjektu Data pdpisania deklaracji Strna 4 z 8
Kurs na języki bce t dbry wybór" Prjekt współfinanswany ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg DECYZJA REKRUTACYJNA (wypełnia Beneficjent prjektu ) Data rzpczęcia udziału w prjekcie Data zakńczenia udziału w prjekcie Zakńczenie udziału sby we wsparciu zgdnie z zaplanwaną ścieżką uczestnictwa Pwód wycfania się z prpnwanej frmy wsparcia Kandydat/ka spełnia wymgi kwalifikacyjne/nie spełnia wymgów kwalifikacyjnych warunkujących uczestnictw w prjekcie.... data... pdpis sby przyjmującej frmularz Ocena zgłszeń pd kątem ddatkwych kryteriów Bezrbtne kbiety (10pkt) Bezrbtni mężczyźni (8pkt) Pracujące kbiety (6pkt) Pracujący mężczyźni (4pkt) Przeprwadzny test kwalifikujący (2pkt) Łącznie: /30 pkt.... pdpis Specjalisty ds. sprawzdawczści finanswej i rekrutacji Strna 5 z 8
Kurs na języki bce t dbry wybór" Prjekt współfinanswany ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Kurs na języki bce t dbry wybór" I. Pstanwienia Ogólne 1. W regulaminie kreślne są zasady rekrutacji i uczestnictwa w prjekcie Kurs na języki bce t dbry wybór realizwanym przez firmę Lean Tech. 2. Prjekt współfinanswany ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg (EFS) w ramach Reginalneg Prgramu Operacyjneg Wjewództwa Oplskieg, Oś Prirytetwa 09 Wyska jakść edukacji, Działanie 09.03 Wsparcie kształcenia ustawiczneg. 3. Prjekt realizwany jest w terminie d 01.03.2017 r. d 31.03.2019 r. 4. Prjekt swym zasięgiem bejmuje Wjewództw Oplskie. 5. Biur Prjektu znajduje się w Nysie, ul. Daniela Chdwieckieg 9, 48-300 Nysa II. Cele prjektu 1. Celem prjektu jest pdniesienie, dstswanie kwalifikacji 444 sób pracujących w wieku pwyżej 18 rku życia z wykształceniem c najwyżej średnim. 2. Osiągnięcie celów ma zstać zrealizwane pprzez: udział w Szkleniu Kurs na języki bce t dbry wybór (120 gdzin/ sbę), 3. Udział w prjekcie jest bezpłatny i współfinanswany przez Unię Eurpejską w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg. III. Rekrutacja 1. Rekrutacja rzpczyna się wraz z akcją prmcyjną prjektu d 03.2017 r. 2. W prjekcie mgą uczestniczyć sby, które w chwili przystąpienia d prjektu spełniają łącznie następujące kryteria: Wiek: pwyżej 18 rku życia d 50 lat z c najwyżej średnim wykształceniem lub 50+ z wykształceniem średnim lub wyższym uczestniczące w kursie z własnej inicjatywy, sby zatrudnine sby, które zamieszkują lub pracują (zgdnie z Kdeksem Cywilnym) na terenie Wjewództwa Oplskieg, są zaintereswane nabyciem, uzupełnieniem lub pdwyższeniem znajmści języków bcych. Strna 6 z 8
Kurs na języki bce t dbry wybór" Prjekt współfinanswany ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg 3. W prjekcie nie mgą uczestniczyć: sby z wykształceniem wyższym d 50 rku życia, 4. Osby zgłaszające się d udziału w Prjekcie pwinny dstarczyć w mmencie zgłszenia następujące dkumenty: frmularz zgłszeniwy z regulaminem, deklarację uczestnictwa w prjekcie, załącznik nr 7 d umwy-świadczenie uczestnika prjektu zaświadczenie zatrudnieniu zgdę na wizerunek Wyżej wymienine dkumenty rekrutacyjne są dstępne na strnie internetwej www.leantech.cm.pl lub w Biurze Prjektu w Nysie, ul. Daniela Chdwieckieg 9, 48-300 Nysa 5. Decyzja zakwalifikwaniu danej sby d udziału w Prjekcie zstanie pdjęta na pdstawie spełnienia kryteriów rekrutacyjnych kreślnych w pkt. III pkt. 2 Regulaminu. 6. Rekrutacja będzie prwadzna w spsób cykliczny. Przed rzpczęciem każdej grupy szkleniwej Specjalista ds. rekrutacji i rganizacji biura dkna stateczneg wybru sób d prjektu. W sytuacji większej liczby zgłszeń zstanie utwrzna lista rezerwwa. 7. Osby będą infrmwane zakwalifikwaniu d udziału w prjekcie telefnicznie, mailw lub listwnie. 8. Uczestnik mże, z ważnych przyczyn sbistych zrezygnwać z udziału w prjekcie, w ciągu 5 dni d daty trzymania infrmacji zakwalifikwaniu d udziału w Prjekcie. Rezygnację należy złżyć pisemnie, na wzrze Oświadczenia rezygnacji z uczestniczenia w prjekcie, udstępninym na strnie internetwej prjektu raz w Biurze Prjektu w Nysie, ul. Daniela Chdwieckieg 9, 48-300 Nysa. Na pwstałe w ten spsób wlne miejsce zstanie zakwalifikwana sba z listy rezerwwej. 9. W przypadku rezygnacji z własnej winy p rzpczęciu udziału w prjekcie uczestnik zbwiązuje się d zwrtu ksztów swjeg uczestnictwa w kwcie 1 227,40zł w przypadku kursu j. angielskieg lub w kwcie 888,52zł w przypadku kursu j. niemieckieg. Kszty udziału zbwiązuję się zwrócić w terminie 14 dni d dnia rezygnacji na wskazane przez realizatra knt bankwe. Przerwanie udziału w prjekcie z pwdu: chrby ptwierdznej zaświadczeniem lekarskim, wyjątkwych zdarzeń lswych (np. śmierć najbliższej rdziny) nie pwduje kniecznści zwrtu ksztów. IV. Świadczenia ddatkwe dla uczestników 1. Materiały dydaktyczne na szklenia Kus na języki bce t dbry wybór Strna 7 z 8
Kurs na języki bce t dbry wybór" Prjekt współfinanswany ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg V. Obwiązki uczestnika prjektu 1. Osby zakwalifikwane d prjektu zbwiązują się uczestniczyć w min. 80% czasu zajęć, ptwierdzając swją becnść raz przystąpić d egzaminu. VI. Pstanwienia kńcwe 1. Sprawy nieuregulwane niniejszym regulaminem rzstrzygane są przez Beneficjenta/ Realizatra prjektu w parciu wytyczne dla instytucji birących udział we wdrażaniu Reginalneg Prgramu Operacyjneg Wjewództwa Oplskieg i przepisy kdeksu cywilneg. 2. Pwyższy regulamin wchdzi w życie z dniem jeg pdpisania i bwiązuje przez kres realizacji prjektu. miejscwść i data czytelny pdpis Strna 8 z 8