FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt

1 UWAGA: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY d prjektu Otwarte drzwi d zatrudnienia nr POWR /16 realizwaneg przez EUROSOLUTIONS Jan Dymek (Prjektdawca) w ramach Prgramu Operacyjneg Wiedza Edukacja Rzwój Oś prirytetwa I. Osby młde na rynku pracy Działanie 1.2 Wsparcie sób młdych pzstających bez pracy na reginalnym rynku pracy Pddziałanie Wsparcie udzielane z Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg Realizacja Prjektu jest współfinanswana przez Unię Eurpejską w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg Okres realizacji d r. d r. 1. Frmularz zgłszeniwy d Prjektu pwinien być wypełniny elektrnicznie lub dręcznie w spsób czytelny raz pwinien być pdpisany w miejscach d teg wskazanych. 2. W przypadku dknania skreślenia prszę pstawić parafkę (bk skreślenia), a następnie zaznaczyć prawidłwą dpwiedz. 3. Każde ple Frmularza zgłszeniweg pwinn zstać wypełnine, w przypadku gdy dane ple nie dtyczy Kandydata/ki należy umieścić adntację nie dtyczy lub. 4. Przed złżeniem wypełnineg Frmularza zgłszeniweg Kandydat/ka pwinien/na zapznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Prjekcie Otwarte drzwi d zatrudnienia dstępnym w Biurze Prjektu raz na strnie internetwej Prjektu. I. DANE KANDYDATA/ KI (prszę zaznaczyć znakiem x i /lub uzupełnić) Imię (imina) Nazwisk Obywatelstw Data i miejsce urdzenia PESEL (jeśli nie ma należy wpisać brak ) Płeć Kbieta Mężczyzna Wiek (w chwili przystąpienia d prjektu) Strna 1 z 7

2 II. DANE KONTAKTOWE (prszę uzupełnić) Wjewództw: Pwiat: Gmina: Adres zamieszkania (w rzumieniu Kdeksu Cywilneg) Miejscwść: Kd pcztwy: Ulica: Numer budynku: Numer lkalu: Adres krespndencyjny taki sam jak adres zamieszkania inny niż adres zamieszkania Miejscwść: Kd pcztwy: - Ulica: Nr budynku: Nr lkalu: Telefn kntaktwy Adres III. WYKSZTAŁCENIE (prszę zaznaczyć znakiem x przy psiadanym pzimie wykształcenia) ISCED 0 - Niższe niż pdstawwe (brak frmalneg wykształcenia) ISCED 1 - Pdstawwe (wykształcenie ukńczne na pzimie szkły pdstawwej) ISCED 2 - Gimnazjalne (wykształcenie ukńczne na pzimie szkły gimnazjalnej) ISCED 3 - Pnadgimnazjalne (kształcenie ukńczne na pzimie szkły średniej lub zasadniczej zawdwej) szkły średniej zasadniczej zawdwej* ISCED 4 - Plicealne (kształcenie ukńczne na pzimie wyższym niż kształcenie ukńczne na pzimie szkły średniej, które jedncześnie nie jest kształceniem wyższym) ISCED Wyższe (pełne i ukńczne wykształcenie na pzimie wyższym) * Właściwe zaznaczyć Strna 2 z 7

3 IV. STATUS KANDYDATA/ KI ORAZ PRZYNALEŻNOŚĆ DO GRUPY DOCELOWEJ (prszę zaznaczyć znakiem x ) Należy d sób z kategrii NEET 1 Tak Nie Status na rynku pracy Osba bezrbtna 2 zarejestrwana w Pwiatwym Urzędzie Pracy Osba bezrbtna 2 niezarejestrwana w Pwiatwym Urzędzie Pracy Osba bierna zawdw 4 Jestem sbą niepełnsprawną 5 Tak Nie Zamieszkuję na bszarze wiejskim 6 Tak Nie Jestem sbą bez kwalifikacji Tak Nie Psiadam dświadczenie zawdwe pniżej 1 rku (lub brak) 1 2 lata pwyżej 2 lat W tym długtrwale bezrbtna 3 W tym długtrwale bezrbtna 3 Słwnik pjęć: 1 Osba z kategrii NEET sby niezatrudnine, nieuczestniczące w edukacji lub szkleniu (ang. nt in emplyment, educatin r training). Zgdnie z definicją sby z kategrii NEET przyjętą w Prgramie Operacyjnym Wiedza Edukacja Rzwój za sbę z kategrii NEET uznaje się sbę młdą w wieku lat, która spełnia łącznie trzy warunki, czyli nie pracuje (tj. jest bezrbtna lub bierna zawdw), nie kształci się (tj. nie uczestniczy w kształceniu frmalnym w trybie stacjnarnym) ani nie szkli (tj. nie uczestniczy w pzaszklnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub dsknalenie umiejętnści i kwalifikacji zawdwych lub gólnych, ptrzebnych d wyknywania pracy; w prcesie ceny czy dana sba się nie szkli, a c za tym idzie kwalifikuje się d kategrii NEET, należy zweryfikwać czy brała na udział w teg typu frmie aktywizacji, finanswanej ze śrdków publicznych, w kresie statnich 4 tygdni). Kształcenie frmalne w trybie stacjnarnym rzumiane jest jak kształcenie w systemie szklnym na pzimie szkły pdstawwej, gimnazjum, szkół pnadgimnazjalnych, jak również kształcenie na pzimie wyższym w frmie studiów wyższych lub dktranckich realizwanych w trybie dziennym. 2 Osba bezrbtna - sba pzstająca bez pracy, gtwa d pdjęcia pracy i aktywnie pszukująca zatrudnienia, zarejestrwana lub niezarejestrwana w rejestrze urzędu pracy jak bezrbtna, zgdnie z zapisami ustawy prmcji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Osby kwalifikujące się d urlpu macierzyńskieg lub rdzicielskieg, które są bezrbtne w rzumieniu niniejszej definicji (nie pbierają świadczeń z tytułu urlpu), należy wykazywać jak sby bezrbtne. 3 Osba długtrwale bezrbtna - sby pniżej 25 rku życia bezrbtne nieprzerwanie przez kres c najmniej 6 miesięcy (>6 miesięcy), sby w wieku 25 lat lub więcej - sby bezrbtne nieprzerwanie przez kres pnad 12 miesięcy (>12 miesięcy). 4 Osba bierna zawdw - sba, która w danej chwili nie twrzy zasbów siły rbczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrbtna). Za biernych zawdw uznaje się m.in. studentów studiów stacjnarnych. Osby będące na urlpie wychwawczym (rzumianym jak niebecnść w pracy, spwdwana pieką nad dzieckiem w kresie, który nie mieści się w ramach urlpu macierzyńskieg lub urlpu rdzicielskieg), uznawane są za bierne zawdw, chyba że są zarejestrwane już jak bezrbtne (wówczas status bezrbtneg ma pierwszeństw). 5 Osba z niepełnsprawnściami - sba niepełnsprawna w rzumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób niepełnsprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, pz. 721, z późn. zm.), a także sba z zaburzeniami psychicznymi, których mwa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. chrnie zdrwia psychiczneg (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, pz. 1375, z późn. zm.), tj. sba z dpwiednim rzeczeniem lub innym dkumentem pświadczającym stan zdrwia. Strna 3 z 7

4 6 Tereny wiejskie - zgdnie z definicją w Rzprządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółwych zasad prwadzenia, stswania i udstępniania krajweg rejestru urzędweg pdziału terytrialneg kraju raz związanych z tym bwiązków rganów administracji rządwej i jednstek samrządu terytrialneg. 7 Osba niskich kwalifikacjach sba psiadająca wykształcenie na pzimie d ISCED 3 zgdnie z Międzynardwą Standardwą Klasyfikacją Kształcenia. Definicja pzimów wykształcenia (ISCED) zstała zawarta w Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rzwju w zakresie mnitrwania pstępu rzeczweg realizacji prgramów peracyjnych na lata w części dtyczącej wskaźników wspólnych EFS mnitrwanych we wszystkich Prirytetach inwestycyjnych (PI). Osby przystępujące d Prjektu należy wykazać raz, uwzględniając najwyższy ukńczny pzim ISCED. Stpień uzyskaneg wykształcenia jest kreślany w dniu rzpczęcia uczestnictwa w Prjekcie, tj.: -prgramy w ramach pzimu ISCED 1 wykształcenie pdstawwe, -prgramy w ramach pzimu ISCED 2 wykształcenie gimnazjalne, -prgramy w ramach pzimu ISCED 3 wykształcenie pnadgimnazjalne. 8 Osba bez stażu zawdweg - sba, która nie nabyła dświadczenia w trakcie zatrudnienia, wyknywania innej pracy zarbkwej lub wprwadzenia działalnści gspdarczej przez kres c najmniej 6 miesięcy. V. ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE (prszę zaznaczyć znakiem x i /lub uzupełnić) Przekaz słwny Sptkanie prmcyjne Ogłszenia w prasie Plakat Ultka Strna www Pwiatwy Urząd Pracy PCPR, OPS lub inna instytucja np. urząd gminy/miasta Inne: miejscwść i data... pdpis Kandydata/ki... czytelny pdpis sby dpwiedzialnej ze strny Prjektdawcy za weryfikację danych d rejestru kandydatów d udziału w prjekcie Strna 4 z 7

5 OŚWIADCZENIA Ja, niżej pdpisana... (imię i nazwisk) zamieszkała (adres) PESEL Oświadczam, że: 1. Psiadam/nie psiadam* pełną zdlnść d czynnści prawnych 2. Zapznałem/am się z zasadami rekrutacji raz udziału w Otwarte drzwi d zatrudnienia zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w Prjekcie i bez zastrzeżeń akceptuję jeg treść. 3. Spełniam kryteria uczestnictwa w prjekcie kreślne w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w w/w prjekcie. 4. Nie jestem rlnikiem w rzumieniu art. 2 ustawy prmcji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy tzn. nie jestem rlnikiem psiadającym gspdarstw pwyżej 2 ha przeliczeniwych. (W przypadku człnków rdziny rlnika wsparcie mże trzymać jedynie sba pzstająca faktycznie bez zatrudnienia pd warunkiem, że efektem realizwanych działań będzie przejście sby trzymującej wsparcie z systemu ubezpieczeń spłecznych rlników (KRUS) d gólneg systemu ubezpieczeń (ZUS)). 5. Zstałem/am pinfrmwana, że Prjekt jest współfinanswany ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg. 6. Wyrażam wlę dbrwlneg uczestnictwa w Prjekcie i zgłaszam z własnej inicjatywy ptrzebę pdniesienia kmpetencji. 7. Wszystkie dane zawarte w niniejszym frmularzu są zgdne ze stanem faktycznym i prawnym, a ich prawdziwść ptwierdzam własnręcznym pdpisem. 8. Jestem świadmy/a, iż w razie złżenia przeze mnie świadczenia niezgdneg z prawdą, skutkująceg p strnie EUROSOLUTIONS Jan Dymek z siedzibą w Chdzieży (64-800), ul. Piekary 12, bwiązkiem zwrtu śrdków trzymanych na sfinanswanie mjeg udziału w ww. Prjekcie, EUROSOLUTIONS Jan Dymek będzie miał praw dchdzić de mnie rszczeń na drdze cywilnprawnej..... miejscwść i data... pdpis Kandydata/ki * niewłaściwe skreślić Strna 5 z 7

6 OŚWIADCZENIE O NIE PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY OKREŚLONEJ W SZOOP POWER DLA TRYBU KONKURSOWEGO W DZIAŁANIU 1.3 Prjekt Otwarte drzwi d zatrudnienia nr POWR /16 Ja, niżej pdpisany/a... (imię i nazwisk) zamieszkały/a (adres) PESEL Oświadczam, że nie należę d grupy kreślnej w SZOOP POWER dla trybu knkursweg w Działaniu 1.3/Pddziałaniu nr tj.: sby młde, w tym niepełnsprawne, w wieku lat bez pracy, które nie uczestniczą w kształceniu i szkleniu tzw. młdzież NEET z następujących grup dcelwych: młdzież z pieczy zastępczej puszczająca pieczę (d rku p puszczeniu instytucji pieczy) ze szczególnym uwzględnieniem: wychwanków pieczy zastępczej pwyżej 15 rku życia, którzy p zakńczeniu pbytu w instytucjach pieczy zastępczej pwrócili d rdzin naturalnych, wychwanków pieczy zastępczej pwyżej 18 rku życia, którzy załżyli własne gspdarstw dmwe, wychwanków pieczy zastępczej pwyżej 18 rku życia, którzy usamdzielniają się i mają trudnści ze znalezieniem zatrudnienia p zakńczeniu pbytu w instytucjach pieczy zastępczej; matki puszczające pieczę (d rku p puszczeniu instytucji pieczy); abslwenci młdzieżwych śrdków wychwawczych i młdzieżwych śrdków scjterapii (d rku p puszczeniu); abslwenci specjalnych śrdków szkln-wychwawczych i specjalnych śrdków wychwawczych (d rku p puszczeniu); matki przebywające w dmach samtnej matki; sby młde puszczające zakłady karne lub areszty śledcze (d rku p puszczeniu).. Jestem świadmy/a, iż w razie złżenia przeze mnie świadczenia niezgdneg z prawdą, skutkująceg p strnie EUROSOLUTIONS Jan Dymek z siedzibą w Chdzieży (64-800), ul. Piekary 12, bwiązkiem zwrtu śrdków trzymanych na sfinanswanie mjeg udziału w ww. Prjekcie, EUROSOLUTIONS Jan Dymek będzie miał praw dchdzić de mnie rszczeń na drdze cywilnprawnej. miejscwść i data czytelny pdpis Kandydata/ki Strna 6 z 7

7 OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO KATEGORII NEET Prjekt Otwarte drzwi d zatrudnienia nr POWR /16 Ja, niżej pdpisany/a... (imię i nazwisk) zamieszkały/a (adres) PESEL Oświadczam, że należę d sób z kategrią NEET tj. jestem sbą niezatrudniną, nieuczestniczącą w edukacji lub szkleniu (ang. nt in emplyment, educatin r training). Zgdnie z definicją sby z kategrii NEET przyjętą w Prgramie Operacyjnym Wiedza Edukacja Rzwój za sbę z kategrii NEET uznaje się sbę młdą w wieku lat, która spełnia łącznie trzy warunki, czyli nie pracuje (tj. jest bezrbtna lub bierna zawdw), nie kształci się (tj. nie uczestniczy w kształceniu frmalnym w trybie stacjnarnym) ani nie szkli (tj. nie uczestniczy w pzaszklnych zajęciach mających na celu uzyskanie, uzupełnienie lub dsknalenie umiejętnści i kwalifikacji zawdwych lub gólnych, ptrzebnych d wyknywania pracy; w prcesie ceny czy dana sba się nie szkli, a c za tym idzie kwalifikuje się d kategrii NEET, należy zweryfikwać czy brała na udział w teg typu frmie aktywizacji, finanswanej ze śrdków publicznych, w kresie statnich 4 tygdni). Kształcenie frmalne w trybie stacjnarnym rzumiane jest jak kształcenie w systemie szklnym na pzimie szkły pdstawwej, gimnazjum, szkół pnadgimnazjalnych, jak również kształcenie na pzimie wyższym w frmie studiów wyższych lub dktranckich realizwanych w trybie dziennym. Jestem świadmy/a, iż w razie złżenia przeze mnie świadczenia niezgdneg z prawdą, skutkująceg p strnie EUROSOLUTIONS Jan Dymek z siedzibą w Chdzieży (64-800), ul. Piekary 12, bwiązkiem zwrtu śrdków trzymanych na sfinanswanie mjeg udziału w ww. Prjekcie, EUROSOLUTIONS Jan Dymek będzie miał praw dchdzić de mnie rszczeń na drdze cywilnprawnej. miejscwść i data czytelny pdpis Kandydata/ki Strna 7 z 7